摘要：乡村医生中专班学历教育是湘南学院新近接受的一个国家级的教学与培训任务，通过调查研究，分析讨论了乡村医生这个群体的特殊性和与其身份、环境相符合的人才标准与教学质量观，总结出了目前的乡村医生班教学中存在的诸多弊端，阐明了学员分班、课程设置、教学方法选取等方面存在的亟须解决的问题，提出了适宜于乡村医生学历教育的教学方法和手段，为进一步全面提高乡村医生学历教育的教学质量、完成教学任务与培养目标提出了可行性的教学改革与管理建议。
关键词：乡村医生；学历教育；现状分析；教学改革
中图分类号：G725
文献标志码：A
文章编号：1009-4156（2012）11-029-04
湖南省2009年启动了乡村医生学历教育项目，湘南学院（以下简称我校）承担了郴州地区乡村医生学历教育工作，按照湖南省乡村医生学历教育项目的教学计划和教学大纲进行教学，采用脱产集中学习与医院实习各一年的教学形式。本文对我校承办的乡村医生中专班的教育、教学与管理现状进行调查与分析，旨在探讨出适合于中专层次的乡村医生学历教育的培养方案，对乡村医生中专学历教育的教学与管理提出有创造性、可行性的建议与方法，为全面提高教育与教学质量奠定坚实的基础。
一、基本情况
（一）学员基本情况
根据卫生部的文件精神，经过市卫生部门的筛选与资格认定，郴州地区目前仍有1512名乡村医务人员需要进行学历教育，才能达到国家规定的学历要求。他们中男女性别比为1.634：1（男性938人，女性574人），平均年龄42.38岁，男性学员平均年龄为43.40岁，女性学员平均年龄为40.71岁。学员入学前的学历绝大多数是中专、高中或初中，也有少数的本科生、专科生（大学的专业为非医卫类专业），还有一部分的学徒或初中以下文化程度的学员。学历层次构成分类统计见表1。
（二）师资基本情况
乡村医生中专学历教育由我校继续教育学院负责组织实施，所有的教学设施、教学资源都由学院提供，与全日制本科生共享，任课教师均为硕士或副高以上职称人员，配备有班主任，教学师资与全日制本科在校生无差异。
（三）教学基本情况
按照湖南省乡村医生学历教育项目的教学计划和教学大纲进行教学，学习形式采取全日制脱产学习一年和医院实习一年的形式，开设的课程有19门必修课程、2门选修课。学员课程成绩采用考勤：平时成绩：期末考试成绩按1：2：7的比例核定，每学期选择1—2门考试课由全省组织统考，统一组织命题、考务和阅卷。其他教学课程由各教学培养单位负责组织考试考核。
二、我校乡村医生学历教育中目前存在的主要问题
（一）学风问题
乡村医生学历教育学员的总体入学水准和综合素质参差不齐，差距较大，学风和纪律与普通中专生有一定的差异。具体表现为：一是个体身份的特殊性。所有的学员均有两年以上的工作经历，农村居民占多数，相当一部分学员认为进行中专学历教育是一种无奈之举，自认为有从业经验，能对付得了农村中的一些常见疾病的防与治，是迫于社会压力和医疗、经济形势，并非自己的愿望，但又时刻保持着一种有一技之长的优越感。二是群体身份的悬殊性。学员之间的年龄差距明显，学历层次差异大，有本科毕业生，也有相当一部分学员是初中以下文化程度；学员彼此间的交流与沟通也存在明显的代沟，“文人相轻”的现象普遍存在。三是工学矛盾相当突出。所有学员都可以算得上是在医技岗位工作的，且大多数是农村诊所的医务工作者。在远离父母、妻儿的学校生活中，往往不适应，经常不按时到校、到课，缺课现象比较普遍。四是自律能力较低。除了不能适应学校生活环境，由于年龄、身体等因素的影响，学员的自我控制能力不强，纪律性较差，上网玩游戏到深夜的现象比较普遍，喝酒抽烟时间和地点比较随意，上酒吧进歌舞厅消磨时光者也不在少数。学习始终没有积极性，处于一种被动状态。
（二）师资队伍建设问题
我校是一所全日制公办本科院校，教师完全胜任自己本专业的日常教学与科研，但对于一个班级具有本科、专科、高中、初中及初中文化程度以下的学员杂合体，在教学上一时难以找到适合点：与全日制本科生相比较，教学课时少，难度要求低，学生受思维定式影响较深，新技术与新观点难以接受等。因为学历层次、班级学风等原因，教师在教学内容的取舍、教学方法的选择、课堂纪律的要求、作业布置与批改等方面，多数情况下照搬对本科层次学生的教学方法，而对乡村医生这样的一个杂合体没有探讨出适合于该群体的教学手段与方法。
（三）课程设置实用性问题
按照湖南省教育厅下发的教学计划，乡村医生班只开设必修课1080学时、限选课72学时，其中：理论课922学时，实验课230学时。对比普通中等卫校的教学计划，乡村医生中专层次的教学计划无论是理论课还是实验课，其教学课时都相对不足。一方面是学制较短，在校集中学习时间严重不足，直接导致见习课和病案讨论课的大幅削减，教学内容的取舍也难以达到良好的针对性与时效性，学生很难全面了解与掌握医学知识这门学科的结构体系，使学生的学习难度陡然增加，教与学的双重效果都不能达到相关的要求。
（四）教学与考核的改革问题
对乡村医生中专班的教学方法与考试考核方法，应当采用与普通全日制的大中专学生不同的方式与方法。教学方法应当灵活多样，通常的讲授法激发不了此类学员的学习欲望，考试考核方式也不能局限于只用答卷纸进行闭卷、开卷考试。近几年来，我们组织了相关任课教师进行了积极、有效的教学探索和实践，开展了讨论式、研究式与启发式等教学方法的尝试，对考试考核的内容、形式等进行改革，增加技能考试内容，加大操作考试比重，分析讨论式试题增多，死记硬背的概念题缩水。然而多数情况下，教与考的改革仍只停留在宣传与发动层面，未能深入到全局，改革的内容与方法、手段也没有取得突破性进展。对学生的创新意识、分析问题和解决问题的能力培养，结合学员自身的工作经验与工作经历、因材施教等教改方案与教改手段的实施也还未落到实处。 （五）够用为度的人才培养问题
基于乡村医生班生源的特殊性，其教学内容、学员的医学基础知识与工作中使用医学知识的要求矛盾比较突出，学员的医学基础知识参差不齐。在教学过程中，教学的内容和考试难易程度如果过多地顾及基础较差、工作经验不足的学生，则对那些基础扎实的学生来说，过于简单，不利于提高，难以达到再提高的效果。而教与考的要求与内容过多地侧重于那些医学基础扎实、学历与知识结构相对较好的学生，则对于其他的学员来说，课程教授的要求与内容过高，难以理解与接受，也没有起到广泛适应与提高的作用。如果教学的要求无法在这些学生身上完成与达到，则考试的结果也必将影响学员的学习积极性。这就给教育主管部门明确提出了乡村医生中专学历教育的人才培养目标不能套用普通大中专学生的标准，只能单独为其定位教学与考核要求、人才标准，要立足实际，确保所有的学生都达到教学基本要求，以够用为度作为培养目标，使其“学能则用”，培养效果将会更好。
三、提高乡医学历教育教学质量的对策
（一）提高学习兴趣，消除非智力因素影响
非智力因素是一切不参与认知过程的心理因素，包括动机、兴趣、情感、意志和性格等，它对人的认知过程起着直接制约的作用。教育学的研究表明，在教学过程中，充分调动学生有利于学习的非智力因素，消除非智力因素对学习的负面影响，对提高教学质量也起着相当重要的作用。其实，学员智商的高低并不能完全决定其学习成效或质量，在相当程度上，非智力因素的影响可能更大，对有特殊年龄、学历、知识结构的乡村医生中专班学员来说，非智力因素影响尤其突出。一方面，学习兴趣缺乏：学员基本上迫于政策的压力，不得不放弃一年的挣钱机会，进行名义上的脱产学习，多数学员有“身在曹营心在汉”的感觉，时常挂念自己的小诊所或兼职。对此，教学内容必须予以取舍，增加实用性教学，同时注重积极引导，使其能主动地接受教育，积极地参与学习。大力激发学员的学习兴趣。另一方面，学习情绪低迷困惑，学习积极性不高而焦虑感却较强，同时受情绪影响较大。对此，教师要树立一个明确的态度，从学员的角度着想，多与学员沟通交流，帮助其提高认识，端正学习态度与动机，消除情绪困惑。充分利用期望效应培养学生的成就动机。在教学过程中，教师不能忽视那些最需要提升受教育的期望值，而自身医学基础又较薄弱的一部分学生，要有意识地改善学员的心理影响因素与不利于学习的行为方式，培养学习兴趣，调动学习积极性，提高他们的成就动机水平，适当地降低学员们的学习成就期望值与教学、考试难度，增强学生的自信心，达到提高教学质量的目的。
（二）适当调整标准，把好人才和质量的标尺
卫生部早在2000年时就对乡村医生设立了“准入门槛”，规定了乡医从业人员的基本要求。为了全面提升乡村医生的整体素质，卫生部制定了明确的时间表，规定“到2005年，全国乡（镇）卫生院临床医疗服务人员要具备执业助理医师及以上执业资格，其他卫生技术人员要具备初级及以上专业职业资格；到2010年，全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格”。同时还提出，“对卫生技术岗位上的非卫生技术人员要有计划清退，对达不到执业标准的人员要逐步分流”。文件要求从业的乡医既要有专长与技能，又要有国家认可的中专以上的医学教育学历文凭。事实上，乡医们经过短期的教学与培训。不可能成为专业意义上的全科医生，而其从事的工作却与全科医生的工作性质、内容基本等同，是内、外、妇、儿各科整合的综合性服务体系，服务对象广泛，而专业知识要求相对较低，因此，乡医需要具备的基本素质和技能应该是“能医能药、能防能护、能中能西”等方面内容的有机结合。
1 能医能药：一名合格的乡村医生，应该既能看病诊疗、肌注与静脉滴注，又懂中西医常用药的适应症和配伍禁忌，并合理使用，对当地农村中的常见病、多发病、地方病有一定的了解并能正确诊断和对症下药，对触电、溺水等危急病人能正确进行心肺复苏急救，对农药中毒、甚至蛇伤等症状也能采取有效的应急措施进行正确处理。有药理学、病理学和中药学等药物理论与基础知识，对当地的常见中草药有一定的了解，而其他要求有相当医疗水平的工作与任务则不作为其工作内容，只能要求其医疗水平的起点和高度与当地的发展相适应。
2 能防能护：由于地理位置与区域经济等因素，本地区目前仍有上万的乡村医生服务于农村基层，而乡村诊所的功能较多、任务较重，在提供基本医疗服务的同时，还负责政府在本村行政区域内的卫生防疫和医疗保健任务。诊所往往是一人全包，乡医们既当医生又当护士，打针、给药、伤口消毒清创、常规检查等工作全部承担。虽然乡医还没能达到全科医生所要求的医疗水平，但他们在卫生防疫、疾病传播、医疗保健工作上的任务不轻、责任重大，因此教学上对于知识内容的选取与考试方式、人才观念的理解、教学质量的把握尺度等，均应以“能防能护”作为基本的方向，以适用于农村居民为基本出发点。
3 能中能西：乡村医生的医学知识结构应当是中西医基本知识的一个有机结合体，以西医知识为主体，以传统的中医为辅，构建适合于农村经济条件的医技水平与知识结构。目前，在我校招收的乡村医生中，学历为初中或以下者高达31.49%，他们既没正规地学过西医，也没系统地学过中医，其所有的工作能力与工作经验只是师傅的“传帮带”。而在经济相对欠发达的广大农村，患者乐于接受能走“中西医结合”道路的乡医，希望乡村医生既能开西医处方治疗常见病，又能用中医方剂治疗一些顽疾和慢性病，在降低医疗成本的同时，得到良好的医疗效果。这就要求乡村医生在具备“良好”西医知识与技能的同时，也懂得中医学中的辨证施治、中药配伍等基本知识。因此教学上应该要求内容更广泛、知识更实用，做到中西医相关知识全部讲授，而医学知识的深度则量体裁衣、适可而止，不求博大精深，但求够用为度。
（三）推进教学改革，优化课程设置
在明确乡村医生培养目标和乡村医生的实际需求的基础上，有针对性地设置课程，构建科学的课程体系，采取灵活多样的教学方法，结合实际，因人施教。同时大力推进教学改革，努力提高教学质量，使学员能够收到“学了就能用”的效果，直接提高学员的业务水平和工作能力。 1 合理编班，优化教学组织形式。教育心理学研究发现，根据学习者的个体差异进行教学是提高学习效率、高质量完成教学任务的一条有效途径。根据个体特征进行分班，在中小学教育阶段早已普遍存在，这在乡医学历教育中也是可行的。合理编班的基本原则与具体做法可以是：在学员入校前，先按其年龄、学历、学医途径等进行分类排序，然后根据相关信息合理编班，如具有专科以上学历的编在一个班、高中与中专学历的再按年龄又细分成几个班级、初中及初中学历以下者编在一个班，如果年龄偏大、从业时间较长、学历较低而人数又达到编班的最低要求，这样的群体最好编在一个班。这样既可避免出现个体差异性很大、业务水平参差不齐的学员处于同一个教学班的尴尬局面，也有利于教师采取因材施教的教学手段，使所教班组的每个人都得到提高，促进业务能力、知识水平处于不同层次上的乡医共同进步，同时还对教师教学水平的发挥和教学积极性的提高有良好的推动与促进作用。
2 改革课程设置，构建科学的课程体系。课程设置是课程的总体规划，就是教学计划的确定。乡村医生中专层次的课程必须依据其自身的培养目标选择课程内容，确定学科门类及教学时数，形成适合于乡村医生这个特殊群体的教学课程体系。湖南省目前虽有完整的课程体系，但也有值得商榷的地方：学制较短、教学时数偏少、实验课与理论课教学课时比例失衡、科目设置有局限性等。从乡村医生自身的需求来看，因为他们的特点不同于接受普通学历教育者，他们必备的、也是其迫切需要掌握的知识是常见病的防治与急救、妇幼保健与计划生育、计划免疫和传染病预防、合理用药、卫生法律与农村卫生管理知识等内容。根据培养目标和乡村医生的需求，在现有课程体系基础上，考虑增加实验教学课时数，增加开设中药学、计算机操作基础等实践教学课程。这样，一方面在促使乡村医生学历教育在拓宽专业知识领域、加强专业技能学习的同时。进一步加强医德、法规的学习和人文素质、交流沟通能力的培养；另一方面也为将来参加乡村医生执业（助理）考试提供最基本的服务，为全面推行使用计算机进行沟通与交流“扫盲”。
3 因材施教，灵活选择教学方法。教学方法的选取直接关系到教学效果的优劣，教学手段的变化又直接作用于教学方法。传统的“黑板+粉笔”式讲授法已经不适用于现阶段的教学要求，教师讲得多、板书得也累，学生得到的信息量却不够大。因此，教学方法与教学手段必须灵活多样，音频、视频等媒体资料应该进入课堂教学，教师精选讲授内容，简介一般内容、讲清重点难点、阐明知识点间的相互联系与规律，加大课堂教学信息量，指导学员结合问题、联系实际。教学效果将会大为改观。另外，对于乡村医生这个群体进行教学，根据我校多年的教学与培训经验，认为采取问题解决教学法和比较教学法进行教学与培训，教与学的效果也都非常明显。笔者曾撰文充分论述了应用问题解决教学法与比较教学法提高乡镇医士培训质量的可行性与必然性，强调了“能进一步深化课程体系改革和教学内容改革，能避免低水平理论课重复，又能强化学员的能力培养”。问题解决教学法与比较教学法既能做到理论与实际相结合，又能刺激学员不断发现新问题，继而解决问题，把最新的发现与新的知识落实到工作中去，达到坚持学习与终身学习的目的。
（四）有的放矢，强化专项师资建设
我校承担乡村医生教学任务的教师基本是担任全日制本科教学的高职称人员，其中还以教授、主任医师或硕士生以上者居多，教学经验与临床经验均较丰富，对基础知识的讲授常常有自己独到的见解，但对乡村医生来说却不一定是件好事，因为乡医们本来基础就较薄弱，对书本上的内容一时半会都难以理解，更不用说是教授、主任医师的自家学说成果了。因此，针对乡村医生这样的一个复杂群体，要提高教学质量，首先必须得有的放矢，优选出适合于这个特殊群体的教学手段与方法，最好选派有乡村医生工作、指导或培养经历的教师担纲专业课的教学。同时，教学单位也要组织有关教师下基层，深入乡村与诊所调查研究，让教师放低身份，把握工作现状，掌握第一手资料：乡医们的工作特点、患者特点、诊治环境与条件等，强化乡村医生师资的专项工作，做到有目标培养、有专人管理、有长远规划、有专项研究，提高高职称教师在乡村医生班教学的适应度，做到使学员学得轻松有收益、教师教得顺畅且快乐，为教学改革中进一步实施“教师为主导、学员为主体”打下良好的基础。
四、结束语
乡村医生队伍是我国一支庞大的、具有鲜明时代特色的农村医疗专业技术人员队伍，担负着农村60%的医疗和80%的预防保健任务，它的建设直接关系到“人人享有卫生保健”战略目标的实现和农村卫生保健服务水平及质量的提高。作为承担教学与管理任务的机构，在教学的组织与教学的管理过程中，必须全面考虑到学员的年龄、学历等结构，课程的优化与设置、教师教学能力与实践能力的匹配等一系列问题，着眼于乡村医生、服务于乡村医生。进一步强化学生管理、改善教学方法，为全面提高教学质量打下坚实的基础。另外，学员为了提高学历层次而停业参加全日制学习，经济收入、家庭劳动、生活环境与条件等“工学”矛盾比较突出，客观上很难获取医学新知识、新技术。因此，要进一步提高乡村医生中专生学历教育的教学质量，还必须考虑如何选择适宜的教学组织形式、管理方法等相关问题，使其既可满足乡村医生学习的需求，又能处理好“工学”矛盾，保证乡村医生学历教育的教学质量。提高乡村医生执业（助理）医生的转换率。这仍是个需要继续探讨和深入研究的问题。