doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.383�� 卫生部办公厅关于印发妇科4个病种临床路径的通知的文件明确规定，为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，在妇科要组织开展子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤、宫颈癌和输卵管妊娠等妇科4个病种的临床路径的试点工作。我院根据卫生部制定的临床路径结合自己工作实际，制订了子宫肌瘤、子宫腺肌病住院手术的临床路径，并进行总费用控制，与市医疗保险事业处合作，实行医疗保险城镇职工参保患者子宫肌瘤、子宫腺肌病手术临床路径管理，按病种付费，定额结算的办法，通过实施这一办法，大大降低了患者住院费用，减轻了参保人的负担，提高了医疗护理质量，取得了良好的经济效益和社会效益。�
准 备�
首先成立临床路径管理的领导小组、专家组，由院长、分管业务院长、医务科主任、医保科主任、妇科主任组成，明确各部门的职责和任务，确定责任人，对相关医务人员进行重点培训，培训内容包括临床路径基础理论、管理方法和相关制度；主要内容、实施方法和评价制度。加强宣传，使大家转变观念，充分认识实施临床路径管理、按病种付费定额结算的意义，为各部门共同配合实施临床路径管理、按病种付费做好准备。临床科室成立临床路径实施小组，由科室主任、护士长、医疗护理骨干组成，负责具体实施。�
收集医院往年的病历情况，进行反复讨论和论证，确定子宫肌瘤、子宫腺肌症2个病种，制定临床路径表格，制定进入临床路径管理的患者标准，根据我院实际情况医疗条件、技术水平和患者的具体需要，并参照卫生部的临床路径要求，制定符合实际的临床路径管理要求及规范。�
沿着临床路径的流程及步骤，把每个环节产生的费用一一填充入路径中，测算费用。收集2009年子宫肌瘤、子宫腺肌症手术住院患者费用情况，分析核算，并进行费用分解，如化验费、病理费、手术费、麻醉费、床位费、药费、材料费等，反复测算，对可控制费用、可降低费用与收费科室反复讨论，如抗菌药物种类、抗菌药物使用的时间，一次性材料的使用等，确定各项收费项目的具体收费标准，尤其是对抗菌药物的费用、麻醉药费、一次性材料费用等可控项目进行了限价及最低收费，测算出协议价格。�
与市医疗保险事业处(简称市医保处)讨论协商，签订协议书。将子宫肌瘤、子宫腺肌病临床路径管理、费用测算情况报市医保处再次进行费用测算，双方反复洽谈，确定协议要求及协议费用。双方单位负责人正式签订子宫肌瘤手术临床路径管理，按病种付费，定额结算协议书，协议书中明确规定了适用对象、诊断标准依据《临床诊疗指南――妇产科学分册》、诊断为子宫平滑肌瘤和子宫腺肌病、手术方式(经腹、经阴、腹腔镜、海扶超声聚焦刀)、麻醉方式(硬膜外麻醉、全身麻醉)、患者的结算方式(以上两种病住院手术者，只付住院费1000元，其他费用由市医保处、医院共同承担)、实施时间、双方的责任及质量要求等。�
实 施�
医院领导高度重视此协议，这是首次与市医保处合作，新式的付费方式和管理形式，为了更好地执行该项协议，落实这项工作，为参保职工提供优质的医疗护理服务，多次召开相关科室的专项会议，医院分别与妇科、手术室、麻醉科、医技科室签署质量、费用协议书，控制费用，提高质量，确保患者安全。�
制定子宫肌瘤单病种定额结算流程，流程要求从患者收住院开始，医师与患者签订单病种定额结算知情同意书，在住院证上注明“子宫肌瘤医保单病种”标识，办理住院手续时住院处人员负责盖“子宫肌瘤医保单病种”章，病房内按“子宫肌瘤医保单病种”规范诊治和收费，手术通知单上注明单病种，妇科主任签字，手术室按单病种收费。�
科室内实行科主任负责制，护士长、医护骨干进行相关资料的收集、登记、整理，每月统计病种评价相关指标的数据，阶段性进行实施情况评价与分析，评价内容包括预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。根据评价情况，提出质量改进建议，不断完善。医保科进行专项督查，随时到病房审核诊断依据、收治病种、适用范围、收费情况等，确保规范治疗，限价收费。�
加强该项协议的宣传，医院、市医保处双方进行宣传，医院制作了宣传牌，印发了宣传材料，在妇科门诊、导医咨询台、B超室候诊处发放，并在有关会议上说明该项协议，让全院职工知晓。�
结 果�
自2010年7月1日～2010年12月31日实施子宫肌瘤手术临床路径管理，单病种付费定额结算以来，患者住院次均费用平均降低750元，达到了协议的次均费用，患者满意度提高2.03%，由于适合的患者只限于城镇职工参保者，宣传力度小，手术患者数67人次。�
2011年上半年由于全省收费项目价格的调整，尤其是手术费、麻醉费、化验费、诊疗费等的提高；手术方式微创手术比例增大，比协议前增加20个百分点，次均费用明显升高，原来的协议费用已经不符合现在实际，已经重新与市医保处修订协议。�
由于医师严格把握诊断标准，医疗护理执行路径严谨，各科室密切配合。�
讨 论�
目前，医疗市场的压力不断增加，医疗保险体系改革不断深入，如何在保证医疗质量的前提下，控制医疗费用的上涨是目前医疗保险部门和医疗机构关注的重点。单病种临床路径管理与医疗保险结合，是控制医疗成本及改善医疗品质的重要手段，是惠民、让利的新举措，是当前提高医疗质量、降低医疗费用的新探讨，完全符合我国医疗卫生体制改革的总体目标�。�
临床路径是为已确诊为某种疾病的一组患者制定的“以患者为中心”，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划，临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。通过临床路径规范了医疗、护理行为，使医生、护士明确什么时间该做什么，怎样去做，减少了医疗、护理行为的随意性、盲目性，有利于减少医疗纠纷和护理差错的发生。�
单病种付费模式通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额补偿付费标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗)，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院患者的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比，明确规定某一种疾病该花多少钱，避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。按病种付费是医保付费制度的改革，是对医院诊疗行为的规范化，是必须建立在医院诊疗制度科学化、精细化管理的基础上才能实施的。�
临床路径是一个系统工程，患者就医的过程牵涉到医院的每一个部门。一个部门出问题就使路径表不能按原计划实施。因此，临床路径的推广实施需要一定的支持系统，包括院领导的高度重视，行政管理、后勤保障、医技、临床各业务科室部门的大力支持，相互协作，完善的医疗保障制度。�
对医疗费用控制效果良好，从实施以来，二联以上抗生素使用比例和一次性耗材用量明显减少，减少了不必要的检查、治疗，在保证医疗质量的同时降低医疗费用。临床路径实施后，一次性耗材使用的数量减少，由实施前的141.47件，下降到实施后的111.67件，差异具有统计学意义，标准差也明显下降。减少了患者的货币成本、时间成本和精力成本等支出，使患者获得更大的让渡价值。为其他病种医疗费用控制提供了新思路，也为建立一种多元化的付费方式和临床路径的设计提供了新的思路。�
提高了团队协作能力，密切了科室间的相互协作关系，加强了与患者的沟通与交流，提高了患者及家属参与治疗过程的主动性，改善了医患关系，杜绝了因收费问题引起的纠纷和不满，据资料统计，收费问题的投诉占患者投诉的第2位。�
参考文献�
1 卫生部.临床路径管理指导原则(试行).2009:12.�
2 陶红兵,郭石林,陈璞,等.临床路径的实施对医疗费用控制的影响研究［J］.中国卫生经济,2008,27(2):63-64�