现代创伤以高能量、多发伤发生率高为其特点，胸部创伤在多发伤中所占的比例接近50%[1]。但胸部创伤中创伤性乳糜胸少见，且常合并其他损伤，致乳糜胸易被掩盖而不易诊断，导致治疗延误。收集重庆市急救医疗中心2004年1月至2011年8月治疗的创伤性乳糜胸17例，现将诊治体会总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组17例，男13例，女4例；年龄16～71岁，平均33.2岁。多发伤ISS（injury severity score）评分：14～44分，平均22.3分。2例为锐器所致穿透性胸部损伤；15例为钝性胸部损伤，其中车祸伤8例，挤压伤4例，坠落伤3例。钝性伤中均有多发性肋骨骨折及血气胸，其中双侧血气胸4例，严重肺挫伤5例，胸腰椎骨折6例，骨盆骨折2例，胸骨骨折1例，肝脏损伤3例，脾破裂2例，颅脑伤4例，肢体骨折4例。右侧乳糜胸10例，左侧7例。17例胸部影像均表现为不同程度胸腔积液。胸腔闭式引流后，15例引流胸液为血性或淡血性，4～7 d后转为淡黄色清亮或浑浊液体，仅1例出现乳白色胸液。诊断时间距外伤时间最短4 d，最长14 d，平均4.83 d。胸液乳糜试验均阳性，胸液涂片均见大量淋巴细胞。胸液引流量（480～1800）ml/ d，平均790 ml/ d。1.2 治疗方法15例保守治疗，除采用传统的治疗包括有效胸腔闭式引流、禁食或低脂饮食、营养支持等措施外，同时静脉微电脑泵入生长抑素，3 mg+10%GS 47 ml静脉泵注2 ml/h，乳糜量明显减少，至连续3 d胸腔引流量500 ml者。本组2例行手术治疗，其中1例胸导管主干损伤，乳糜流量大，在胸腔镜下膈上切开纵隔胸膜，找到胸导管并部分游离，确认胸导管后，连同周围组织一起大块缝扎，行膈上低位胸导管结扎术；1例并发包裹性纤维胸行开胸纤维板剥脱+胸导管结扎术。2 结果本组17例中治愈16例，1例因合并严重颅脑伤及肺部感染，经气管插管呼吸机辅助呼吸等救治无效，死于多器官功能障碍；治愈率94.12%，乳糜胸治疗时间6～15d，平均治疗时间9.32d。3 讨论创伤性乳糜胸临床报道较少，真正发病率可能比报道的要高，因为许多微量乳糜液的病例难以查出，在住院过程中可能自行吸收而愈合。穿透性胸伤引起的乳糜胸由胸导管或其分支直接损伤引起，纵隔胸膜破裂，乳糜液由损伤的胸导管经由胸膜破口流入胸腔，乳糜液逐渐积聚形成乳糜胸。钝性胸部创伤引起的乳糜胸相对较多见，可能由于胸背部的直接暴力使脊柱过伸，引起胸导管或其分支撕裂伤，或纵隔内淋巴管破裂[2]。胸导管破裂后先在纵隔内形成一乳糜囊肿，逐渐增大到一定体积后破人胸腔，表现为迟发性乳糜胸[3]，也是临床上延迟诊断的主要原因之一。创伤性乳糜胸患者常是多发伤。多发伤常表现为外伤与隐蔽性创伤同时存在，因此容易发生漏诊[4]。创伤性乳糜胸亦是如此，诊断较为困难，早期常合并血气胸，胸腔液以出血为主。本组17例均有血胸或气胸，胸腔引流早期出现血性胸液，逐渐转为淡红色，4～7 d后为橙黄色混浊液，仅1例在伤后5 d出现典型的乳白色胸液。创伤性乳糜胸的治疗。我们认为，创伤性乳糜胸特别是钝性胸部创伤后乳糜胸一般是损伤了纵隔内的微小淋巴管。对这类周围微小淋巴管损伤，乳糜流量一般不大，采用保守治疗多可治愈。保持胸腔引流通畅，密切观察每日胸液量。需要强调的是，治疗中笔者应用了生长抑素微电脑静脉泵入，用药后一般在3～5 d内乳糜量急剧减少。国外已有较多的资料报道应用生长抑素治疗各种乳糜胸，取得良好效果[5-7]。大多数成人及青少年乳糜胸，生长抑素治疗证明有效[8]。我们将生长抑素用于治疗创伤性乳糜胸，同样取得了较好的效果。可能机制是，生长抑素可以减少胃肠道消化液的吸收及酶的分泌量，也可减少胰液和胆汁液的分泌，因此胃肠道的吸收和引流入胸导管的淋巴量减少。胸导管内淋巴液减少有利于损伤的胸导管小分支闭合。本组保守治疗15例，除1例因合并严重颅脑伤及肺部感染，多器官功能障碍死亡外，其余患者均很快治愈，平均治疗天数9.32 d。对于乳糜量大，保守治疗不见好转者才行胸导管结扎手术。本组仅2例行手术治疗，其中1例穿透性胸伤，损伤胸导管主干，在电视胸腔镜下行膈上低位胸导管结扎术，此法符合损伤控制原则。专家认为损伤控制的实施明显改善了严重创伤患者的救治效果，并已经在国内创伤救治的临床中得到较普遍的应用[9]。1例因保守治疗8 d胸液无明显减少并发包裹性纤维胸，行纤维板剥脱+胸导管结扎术。参考文献[1] 赵兴吉，都定元.严重胸部创伤早期救治的几个重要问题[J].中华急诊医学杂志，2007，16（6）：565-566.[2]Seitelman E， Arellano JJ， Takabe K， et al. Chylothorax after blunt trauma[J]. J Thorac Dis，2012，4（3）：327-330.[3] Mark S， Nina P，Patrick P， et al. Delayed chylothorax following blunt chest trauma[J].Eur J Traum &Emerg Surg， 2010，36（1）： 76-80.[4] 王正国. 创伤研究进展[J].中华急诊医学杂志，2012，21（6）：565-567.[5] Vincenzo C， Bernhard F， Vera Bt. The role of somatostatin in the treatment of persistent chylothorax in children[J]. Eur J Cardio-Thor Surg，2006，30（1）：49-53.[6] Do an R， Demircin M， Do an OF，et，al. Effectiveness of somatostatin in the conservative management of chylothorax[J].Turk J Pediatr，2004，46（3）：262-264.[7] Roehr CC， Jung A， Proquitté H，et al. Somatostatin or octreotide as treatment options for chylothorax in young children： a systematic review[J].Intensive Care Med， 2006，32（5）：650-657.[8]Jochum F， Nomayo A， Hentschel R，et al. Somatostatin-therapeutic option for chylothorax in preterm neonates. Report on two patients and review of the literature[J]. Georgian Med News，2011，193（4）：69-76.[9] 徐少文，赵小纲，张茂.严重创伤救治若干新进展[J].中华急诊医学杂志，2011，20（5）：456-458.（收稿日期：2012-05-17）（本文编辑：何小军）DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.023作者单位：400014 重庆，重庆市急救医疗中心创伤科中华急诊医学杂志2012年12月第21卷第12期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.12P1384-P1386