[摘要] 目的 探讨应用Apollo球囊扩张支架治疗症状性颅内椎-基底动脉重度动脉粥样硬化性狭窄的疗效。 方法 选择我院脑血管病中心2011年11月～2012年5月收治的42例症状性颅内椎-基底动脉重度（狭窄≥ 70%）动脉粥样硬化性狭窄患者，应用Apollo球囊扩张支架行血管内支架成形术治疗。其中狭窄位于基底动脉17例，颅内椎动脉25例。 结果 本组41例成功置入支架，1例因支架无法到位而未能完成手术，支架置入成功率为97.6%（41/42）。术后30 d内的并发症发生率为4.9%（2/41），其中，卒中率为2.4%（1/41），短暂性脑缺血发作（TIA）为2.4%（1/41），无死亡病例。对41例手术成功患者临床随访2～8个月，效果良好，无新发卒中及TIA发作病例。 结论 应用Apollo球囊扩张支架治疗症状性颅内椎-基底动脉重度动脉粥样硬化性狭窄是安全有效的。
[关键词] 颅内椎动脉狭窄；基底动脉狭窄；Apollo支架；血管成形术
[中图分类号] R743 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）10（a）-0152-03
颅内动脉粥样硬化是缺血性脑血管意外的主要原因。华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狹窄研究结果显示，抗血栓药物治疗重型症状性颅内动脉狭窄两年内同侧脑血管意外发生率约为25%，药物治疗效果不尽满意；同时，颅外-颅内动脉旁路术（EIAB）多中心研究结果表明，外科手术在治疗症状性颅内动脉狹窄方面亦未显示出优于药物治疗的效果。而栓塞或支架等血管内治疗方法，由于其微创和血管重建确切等优点，已经成为治疗颅内外动脉狭窄的另一重要选择。近年来，由于新型颅内支架系统的研制与开发以及术前对病变的充分评估、围术期管理经验的积累，使得该项手术的技术成功率不断提高，并发症显著降低。笔者于2011年11月～2012年5月应用Apollo球囊扩张支架成形术治疗了42例动脉粥样硬化性重度颅内椎-基底动脉狭窄（狭窄≥ 70%）患者，取得了良好疗效，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院脑血管病中心2011年11月～2012年5月收治的42例症状性颅内椎-基底动脉重度（狭窄≥ 70%）动脉粥样硬化性狭窄患者，其中男34例，女8例，年龄48～73岁，平均58岁。42例患者均有典型的缺血表现，包括头晕、耳鸣、复视、跌倒发作、困乏、肢体麻木、四肢无力等。42例中32例患有高血压，12例患有糖尿病，18例有高脂血症，29例有吸烟或饮酒史，9例有高同型半胱胺酸血症。常规进行脑CT、MRI、MRA、经颅多谱勒（TCD）和脑血管造影。大部分患者进行了CT灌注成像检查，同时完善血常规、凝血、胸部X线片、心电图、颈部血管超声检查。
1.2 纳入标准
①术前14～90 d内有与颅内椎-基底动脉动脉狭窄有关、内科药物治疗后仍反复发作的短暂脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中；②病变血管狭窄程度≥70%；③狭窄长度< 15 mm；④狭窄两端正常血管直径在2～4 mm；⑤神经功能缺损评分（NIHSS）< 9分；⑥患者至少有一项动脉粥样硬化危险因素（高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、高同型半光胺酸血症、吸烟史）；⑦患者本人及家属知情同意。
1.3 排除标准
①非动脉粥样硬化性狭窄；②病变血管供血区6周内有出血史；③伴有颅内动脉瘤、动静脉畸形及颅内肿瘤；④心、肝、肾功能衰竭；⑤缺血性卒中发病< 14 d或30 d内有外科手术史或创伤史；⑥对阿司匹林、硫酸氢氯毗格雷或造影剂过敏；⑦6个月内有消化道出血史；⑧无合适的血管入路。
1.4 术前治疗
术前3～7 d口服阿司匹林（100～300 mg/d）和硫酸氢氯吡格雷（75 mg/d）；纠正危险因素；术前2 h持续静脉泵注尼莫地平。
1.5 手术操作
全麻下，肝素抗凝后采用股动脉入路，置入6 F动脉鞘，利用导丝导管技术将6 F引导导管（MPD ENVOY Cordis/波科）置于患侧椎动脉V 2段或颈内动脉颅外段远端。在路径图指导下，将0.014-inch微导丝通过狭窄段置于病变远端，置于能够提供球囊和支架传送系统足够支撑力的合适部位，若需要预扩张，则通过微导丝，将扩张球囊送达狭窄段进行扩张。然后选择规格合适（直径≤靶病变远端正常血管直径，长度较靶病变长1～2 mm）的Apollo支架（上海微创公司），沿导丝将支架跨狭窄段准确覆盖病变后缓慢充盈释放，释放压≤6个标准大气压（1个标准大气压 = 1.013×105 Pa）（图1）。实时行造影复查血管开通情况，必要时，可再次行支架段球囊扩张。术后48 h内，血压控制在（90～120）/（60～80）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.6 狭窄程度计算
参照颅内动脉狭窄程度的经典测量[1]方法如下：狭窄率=（1-D狭窄/D正常）×100%，其中D狭窄指的是狭窄最严重处的动脉直径，D正常是指狭窄近端正常动脉的直径。
1.7 术后处理
术后48 h内，血压控制在（90～120）/（60～80）mm Hg。术后继续口服阿司匹林（100～300 mg/d）和硫酸氢氯毗格雷（75 mg/d），连续治疗6个月后改为其中之一终身服用。
1.8 疗效评价
支架植入成功定义为手术后病变血管残余狭窄率< 50%。卒中：神经功能缺损时间< 24 h；TIA：神经功能缺损时间< 24 h。所有患者均通过电话或门诊随访。
2 结果
狭窄位于基底动脉17例，颅内椎动脉25例。41例成功置入支架，1例因支架无法到位而未能完成手术，支架置入成功率为97.6%（41/42）。术后即刻造影显示：病变血管的平均狭窄率从术前的84.6%下降到10.5%；其中，9处狭窄病变恢复正常管径，25处残余狭窄率小于10%，6处残余狭窄率小于30%，1处残余狭窄率小于50%。术后30 d内的并发症发生率为4.9%（2/41），其中，卒中率为2.4%（1/41），TIA为2.4%（1/41），无死亡病例。对41例手术成功患者临床随访2～8个月，效果良好，无新发卒中病例。 3 讨论
尽管采用积极有效的抗血小板或抗凝治疗，颅内椎动脉、基底动脉狭窄的年卒中率仍然较高，分别为7.8%和10.7%[2-3]，狭窄程度≥70%的症状性患者更是卒中复发的高危人群[4]。椎-基底动脉主要供应脑干、小脑、丘脑、部分枕叶和颞叶，一旦发生重度狭窄或闭塞将会产生严重的神经功能缺失，所以，对症状性重度颅内椎动脉、基底动脉进行血管内干预治疗有望重建血管路径，增加脑血流量，降低卒中复发率，预防大卒中发生和改善预后。
颅内脑动脉支架最早被用于辅助弹簧圈栓塞治疗宽基底脑动脉瘤，直到1999年才有关于颅内脑动脉狭窄支架成形术的报道[5]。随后，各种颅内脑动脉支架被广泛应用到临床。Apollo支架是由我国自主设计研发的国内唯一的颅内专用球囊扩张支架。其设计针对颅内解剖特点，采用正弦波开放式结构，输送器为快速交换式球囊扩张导管，具有柔顺好、命名压较低（< 6个标准大气压）、定位准确、较易通过迂曲的颅内动脉等特点，与Wingspan支架系统（美国Boston公司）相比，该系统中的快速交换装置使手术操作更加简便、快捷。
3.1 手术操作注意事项
①微导丝送到合适位置后要行数字减影血管造影（DSA）检查，以观察导丝是否在血管腔内、血管有无损伤。然后再路径图引导下，沿0.014-inch导丝将Apollo支架送至病变处，在输送支架过程中要随时观察微导丝和导引导管是否有回缩，随时调整导丝和导引导管，避免由于微导丝、导引导管的运动而使手术失败。支架接近病变时，移动幅度应减小。造影确定支架位置合适后，应再次调整微导丝和导引导管，消除输送过程中在微导丝和导引导管的力量，避免在释放支架过程中支架移位。②支架直径的选择要以病变两端最细一端正常血管的直径为参考，支架长度应比病变长2～3 mm，支架要完全覆盖病变全长，避免将支架末端置于斑块上。③不过度追求病变血管形态学的完美，因为狭窄血管的直径获得较小的改善，就可以明显改善靶血管供血区的血流灌注。④尽量一次置放支架成功，减少再扩张的次数，并尽量缩短球囊括张的时间，以减少TIA发作。释放支架时，释放压最好不要超过8个标准大气压，以减少对血管的损伤。
3.2 并发症及预防
文献显示Winspan支架的围术期脑卒中的发生率为4.5%～6.4%[6-7]、Apollo球囊扩张支架为6.5%[8]。SSYLVIA研究[9]显示，Neurolink球囊扩张支架术后30 d和1年内卒中发生率分别为6.6%和13.1%。最近一项大型随机对照试验SAMMPRIS研究[10]显示经皮腔内血管成形Winspan支架置入术30 d内卒中和死亡率为14.7%，本组颅内椎-基底动脉狭窄Apollo支架成形术的技术成功率为97.6%（41/42），无支架内急性闭塞、移位、动脉内膜损伤等并发症发生。术后30 d内卒中率为2.4%（1/41），TIA为2.4%（1/41），无死亡病例，取得了良好的效果，结果较好的可能原因是：①由于椎基底动脉的解剖关系，支架到位较颈动脉颅内段及大脑中动脉容易；②按照前述纳入和排除标准严格选择患者；③所有手术均由经验丰富的神经介入医生完成；④采用严格的抗血小板、抗凝治疗方案；⑤支架规格选择合适；⑥不过度追求病变血管形态学的完美，尤其治疗位于基底动脉的狭窄病变时，允许有一定的残余狭窄率；⑦术后严格控制血压，预防高灌注综合征。笔者对41例手术成功患者临床随访2～8个月，效果良好，无新发卒中病例。
3.3 再狭窄
血管内支架治疗颅内脑动脉粥样硬化性狭窄的主要缺点是较高的再狭窄率。文献报告显示，球囊扩张支架和自膨式支架治疗颅内脑动脉粥样硬化性狭窄的累积再狭窄率分别为13.8%和17.4%[11]。本组随访2～8个月，未发现再狭窄病例，可能与随访时间较短有关，有待于进一步病例积累和长期随访观察。
本研究显示应用Apollo球囊扩张支架成形术治疗症状性重度动脉粥样硬化性颅内椎-基底动脉狭窄患者的血管内治疗是安全有效的。严格选择需要经皮腔内血管成形术的患者，严格掌握适应证和禁忌证，即可取得较理想的治疗效果。远期疗效仍需进一步随访。与Wingspan支架系统相比，应用Apollo球囊扩张支架成形术定位准确，操作更加简便、快捷，且有明显的价格优势，值得推广。
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（收稿日期：2012-08-07 本文编辑：李继翔）