【中图分类号】R644【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0244-01 【摘要】：总结了一例重度烧伤患儿的治疗中，深静脉穿刺置管的应用及护理体会。有效的静脉通路的建立与维持，对于烧伤渗出期的休克复苏和预防后期的并发症发挥了重要的作用。而良好的护理不但能延长深静脉置管的使用寿命，更能有效地预防置管术的不良并发症。经过精心的治疗及护理，患儿最终康复出院。
【关键词】：深静脉穿刺置管 大面积烧伤 并发症 护理措施
深静脉穿刺置管以其便于操作、输液种类广泛、导管弹性好、留置时间长等优点，现已广泛应用于临床[1]。置管途径有多种，如经股静脉穿刺的下腔静脉置管、经颈外或颈内静脉穿刺的上腔静脉置管及经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管等。2007年我科收治了一例重度烧伤患儿，由于患儿的头面部、颈部、双上肢及双下肢都有不同程度大面积烧伤，故而我们采用了锁骨下静脉穿刺置管术，穿刺一次成功，置管29天后拔管。其间，经其输入大量晶体胶体液体以抗休克，大量抗生素以抗感染以及TPN，未发生不良反应。
1病例介绍
患儿，男，11岁，因火灾全身多处烧伤4小时，于2007年8月5日入院。入院诊断：
烧伤（火）。患儿神志淡漠，烦躁不安，口唇发绀，肢端冰冷。头面部、颈部、背臀部、双侧上肢及下肢分别有浅Ⅱ°烧伤面积约20%，深Ⅱ°烧伤面积约32%，轻度吸入性损伤，烧伤休克。T：36.3℃P：146次/min律齐BP：84/47mmHgR：36次/min 入院后立即给予建立静脉通路，同时进行锁骨下静脉穿刺置管，留置尿管，输氧，创面给予烧伤换药并置于烧伤病房。烧伤后48小时为渗出期，患儿创面有大量液体渗出，循环严重不足，经计算制定出补液方案，并按照计划及时输入晶体和胶体溶液后，患儿安全度过休克期。其后，及时有计划性的应用抗生素，有效的控制了感染，并通过静脉置管输入TPN给予营养支持疗法。患儿住院37天，痊愈出院。
2置管方法简介
患者去枕平卧，头转向左侧，充分暴露胸锁乳突肌，使静脉充盈，双上肢自然放于身体两侧，肩背部垫一个长条形小枕，两肩后展。颈、胸、肩部常规皮肤消毒：用碘伏棉球以穿刺点为圆心作环形消毒，消毒面积上至肩胛，下至乳头平行线，内至前正中线，外至腋前线，避开创面。无菌操作下1%利多卡因5ml局部麻醉，取出单腔或双腔中心静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液，注入留置管使其充盈。 选锁骨中点内2cm为穿刺点， 与胸壁呈15°，朝胸锁关节上缘方向进针，可在2～5cm处即可找到血管。针刺入皮肤后，保持负压，紧贴锁骨下进针，约2～5cm见回血后置入导丝，退出穿刺针， 用扩张器扩张皮肤及皮下组织后，置入中心静脉导管11～14cm，退出导丝，可再试抽回血，确认其在中心静脉内后，并确认通畅后注入肝素钠溶液封管，肝素帽封闭，连接输液装置，皮肤缝合，穿刺点上覆盖无菌小纱布后用3L透明敷贴固定。[2]
3护理体会
3.1 建立静脉通道 大面积烧伤患者，皮肤屏障被破坏，大量液体由创面渗出，会导致有效循环血量锐减，极易出现低血容量性休克。此时，一条有效的静脉通道的建立是非常重要的。可以通过它迅速的补充液体，改善微循环，纠正休克，保证了体内重要脏器的血液供应，从而减少了很多严重的并发症的发生。
3.2 严密观察病情变化 术中应严密观察病情变化，严格执行无菌操作，对于清醒患者，应耐心细致的做好解释、指导工作，取得患者配合；对于意识不清或躁动患者，应做好肢体的约束，必要时小剂量应用镇静剂，提高穿刺成功率。如患者出现呼吸困难，穿刺侧呼吸音弱，心悸，脉速，恶心，呕吐，穿刺部位出血量大，则有可能是出现气胸、血胸或误穿锁骨下动脉，此时应立即拔出穿刺针，迅速按压穿刺点并做相应处理。
3.3 预防置管并发症
3.3.1 防止感染 烧伤患者皮肤创面较大，感染几率高，因此严格执行无菌操作更显得极为重要。操作前，应戴好帽子、口罩，做好手部清洁消毒，护理时应注意穿刺部位有无红、肿、硬结及有无脓性分泌物。如用无菌敷料覆盖，应每24h更换一次；如用3 L无菌切口膜覆盖，则应72h更换一次，每次更换时，用碘伏或75%酒精消毒穿刺口及周围皮肤，保持穿刺点的清洁、干燥，避免污染。输液器应每日更换，连接输液器前，应用碘伏消毒肝素帽或输液接头，避免因接头处污染造成逆行感染。经管输入TPN时，营养液应现用现配，并于配置后24小时输入完毕，减少液体污染几率。在做好患儿的保护性遮蔽的前提下，每日对病室进行紫外线空气消毒，每次20min。
3.3.2 防止空气栓塞 空气栓塞是一种严重的并发症，甚至引起死亡，因此在输液前应排净输液器内空气；输液过程中要勤巡视，勤观察，液体输毕要及时更换，不可走空；输液装置要连接紧密，严防脱开。
3.3.3 防止堵塞和管内血栓形成 每次输液结束时经肝素帽注入肝素稀释液约5ml正压封管[3]，方法是：将1.25万单位的肝素钠注射液2ml注入0.9%氯化钠注射液100ml中，配置成浓度为125单位/ml，封管时边退针边注液最后夹管。输液前，用肝素稀释液做脉冲式冲管后再行输液，若发现导管不通，切勿强行冲洗，以免将血凝块冲入血液循环造成栓塞，应用注射器将血块抽出后，再行冲管和输液。导管应妥善固定，防止扭曲、折叠、脱出。本病例中，患儿初期因休克而躁动，休克期后又因创面疼痛而哭闹不安，因此，应加强巡视，随时做好导管的固定，同时，对家属做好置管宣教，告知其保持导管畅通，防止脱出的重要性，延长置管的使用寿命。
3.4 控制输液速度及种类 锁骨下静脉管径较粗，压力低，输液及推注药物速度不宜过快，以免引起急性肺水肿。双腔或多腔置管，输入两种以上的药物时，应注意药物之间是否存在配伍禁忌，以防产生药物的不良反应。
3.5 拔管 拔管前，应对家属及患者做好注意事项的宣教，取得配合。拔管时，先用碘伏消毒穿刺点，后延血管走形缓慢拔出导管，以免损伤静脉。导管拔出后迅速按压穿刺点5-10min，待再次用碘伏消毒后，用无菌敷料覆盖。拔管后，应密切观察穿刺点有无皮下渗血，保持清洁干燥，避免感染。
3.6 心理护理 置管前，患者及家属对深静脉置管术缺乏了解，难免会产生恐惧和疑虑，此时，我们应该耐心，热情，主动细致地为其解释置管的必要性与重要性，消除病人及家属的恐惧心理，配合操作的完成。治疗期间，向病人及家属做好宣教，为了治疗的顺利进行，保持导管的通畅与固定。拔管后，指导患者做好局部皮肤的清洁与护理，避免感染。
4小结
在此例重度烧伤患儿治疗中，深静脉穿刺置管术的实际应用，将其优势完全体现出来。
采用深静脉置管能够减少反复穿刺的痛苦，保护静脉，长时间维持有效的静脉通道，方便用药，更赢得了抢救的时间，挽救了患者的生命。同时我们也体会到，优质的护理、正确的操作，能够保证导管的长期有效的使用，为病人减轻病痛创造条件。
参考文献
[1]董薇.深静脉置管的临床应用及护理进展.第四军医大学吉林军医学院学报，2003，25（2）：113-115.
[2]黄晓宇.深静脉置管的临床应用及护理.《中外医学研究》，2009，7（7）：133-134.
[3]李玉华，李春燕，曹军荣，等.静脉留置针肝素封管液对患者出凝血功能影响的探讨.护理学杂志，2000，15（2）：77