[摘要] 目的 探讨高血压脑出血术后再出血发生的原因、防治方法。 方法 回顾463例经手术治疗的高血压脑出血的临床资料，分析高血压脑出血术后再出血的原因。 结果 463例高血压脑出血患者术后发生再出血48例，占10.37%。凝血功能异常、血肿形状不规则、出血量大、血压骤然波动大、超早期手术是高血压脑出血术后再出血的重要因素（P ＜ 0.05）。 结论 术前有凝血功能异常者严格掌握手术指征；如病情允许，高血压脑出血首次手术时间应选择在7～24 h；术中清除血肿70%～80%即可，避免对血肿壁的损伤操作；术后加强血压监控。
[关键词] 高血压脑出血；术后再出血；防治
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）04（a）-0053-02
Analysis and prevention of rebleeding after hypertensive intracerebral hemorrhage surgery
LU Ke ZHU Sheng XIE Hua ZHANG Yingpeng GUO Chunyu CHEN Jian YAO Jiemin
The Third Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530031, China
[Abstract] Objective To investigate the causes and prevention and treatment methods of rebleeding after hypertensive intracerebral hemorrhage surgery. Methods The clinical data of 463 patients receiving the surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage was reviewed and the causes of rebleeding after hypertensive intracerebral hemorrhage were analyzed. Results Of the 463 patients receiving the surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage, postoperative bleeding was found in 48 patients, accounting for 10.37%. Abnormal blood coagulation function, irregular hematoma shape, large bleeding amount, large sudden fluctuation of blood pressure, super early surgery were important causes of rebleeding after hypertensive intracerebral hemorrhage (P 3.1 凝血功能异常
全身影响凝血功能的因素主要有血液系统疾病、肝肾功能异常、服用影响凝血功能的药物；而且脑组织中的促凝血因子在脑出血后释放入血中，引起局部的凝血障碍[3]。本组病例术前有凝血功能异常14例，其中术后再出血6例，未出血8例，两组间对比差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。但笔者认为如过于担忧凝血功能异常会导致的术后再出血，则会在某些严重危及生命的脑出血中失去抢救机会；当然，对于相对病情较稳定的患者，尽可能让其凝血指标恢复正常后手术。
3.2 血肿形状规则与否
血肿形状规则集中常提示出血血管数量少或破裂口少，因此在术中操作区域小、对创面损伤少，视野集中清晰，不容易遗漏小的出血点；相反，血肿形状不规则，或血肿中混杂脑组织，术中视野分散、操作创面多，容易损伤或形成新的脑组织创面，遗漏小的出血点，导致术后再出血几率增加。为减少术后再出血，笔者认为术中应保持术野的清晰，避免对血肿壁的损伤操作，止血应彻底、牢固。
3.3 血肿量大小
血肿量大，患者的病情相对比较重，术中往往为了尽快缓解病情，清除血肿速度过快过多，导致颅内压骤降，颅内压变化梯度大，脑组织移位大引起血管受牵拉断裂出血。血肿越大，此效应越明显。手术的目的在于清除血肿，解除其占位效应，因此笔者认为术中不要求完全清除血肿，术中清除血肿70%～80%起到减压作用即可[4]，而且术中清除血肿时应有间歇，避免颅内压力在短时间内下降过快，减少术后再出血的可能。本组病例中，出血量大于60 mL的患者术后再出血明显高于小于60 mL者，两组间对比差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。
3.4 血压变化
手术清除血肿只是解除了占位效应，高血压脑出血的病理基础并未解除。如术后血压控制不理想，血压高及血压波动范围大，容易诱发再出血，是导致再出血的重要因素[5]。本组术后再出血病例，其再出血时血压高达200～220 mm Hg以上，且血压骤然波动幅度大于50 mm Hg，多发生于术后患者呛咳、躁动时。以上提示在术后要及时降压，监控并保持血压平稳，在拔除气管套管或行气管切开及吸痰、翻身拍背等操作时要动作轻柔，保持呼吸道通畅，预防尿潴留，保持大便通畅，适当使用止痛剂及镇静剂，预防性使用抗癫痫药物。
3.5 手术时机
高血压脑出血通常在发病后30 min形成血肿，2 h内出血大部分已停止，6 h血肿周围的脑组织开始出现继发性坏死。由于高血压脑出血的发病较急，病情较重，陈东亮等[6]、陆正等[7]认为手术应在发病6 h内进行，以减少神经功能后遗症。但本组病例研究显示，高血压脑出血术后再出血多发生于患者发病6 h内，与6～24 h手术再出血的发生率比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。周量[8]报道高血压脑出血术后再出血的死亡率明显高于首次出血。因此，手术时机的选择对于减少高血压脑出血造成的危害十分重要。笔者认为，如果患者病情允许，高血压脑出血后6～24 h手术是比较适宜的时机选择，过早增加再出血的发生率，太晚则造成脑组织继发坏死增多；但对于病情发展迅速，趋于发展成脑疝或已经形成脑疝者，应及早手术治疗挽救患者生命。
[参考文献]
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[6] 陈东亮，谢庆海，彭涛，等.超早期微创手术治疗高血压脑出血[J].海南医学，2005，16（5）：96，23.
[7] 陆正，管义祥，吴德模，等.颅内压监测局麻下超早期微创手术治疗高血压脑出血[J].交通医学，2009，23（4）：395-396.
[8] 周量.高血压脑出血术后再出血的预防和治疗[J].泸州医学院学报，2009，32（5）：546-547.
（收稿日期：2011-12-26 本文编辑：郝明明）