2001年，由于版权问题，曾被世界各国临床医生广泛使用的《简易认知状态评估量表》开始向使用者收取每份测试1.23美元的使用费；同年，由于涉及类似内容，改进版认知评估量表Sweet16被要求从互联网上移除……这一临床评估工具领域内史无前例的事件为学术界敲响了警钟；临床医生和研究人员不得不开始对临床工作中涉及的版权问题加以严肃对待。如何在不侵犯版权的情况下，减少临床实践的成本，并保持对临床评估工具的持续改进？在各种答案中，著佐权也许是最佳选择。
由Marshal Folstein等人共同编写的《简易认知状态评估量表》（Mini�Mental State Examination）出版于1975年，是用于评定患者认知功能障碍等级的临床辅助诊断工具。问世的三十多年以来，《简易认知状态评估量表》被各类教科书、袖珍指南和网站广泛引用，为无数住院医师和医学生所牢记。这份简易量表中包含了30条用于评估计算、记忆、语言理解、视觉空间技巧以及方向定位等功能的问题，被作为认知能力筛查的事实标准广泛使用。这份流传甚广的量表与其他发表的作品一样受到版权保护。2000年，《简易认知状态评估量表》的作者Marshal Folstein、Susan Folstein和Paul McHugh开始采取行动来行使自己的权利。他们首先将量表的版权转让给了由Folsteins创建的一家名为MiniMental的公司，随后于2001年将一个在世界范围内对该量表进行出版发行管理的专用许可证授予了心理学评估资源（Psychological Assessment Resources，PAR），以对其知识产权加以管理。通过PAR订购有授权的《简易认知状态评估量表》需要按照每份测试1.23美元的价格支付费用。与此同时，《简易认知状态评估量表》正逐渐从教科书、网站以及临床工具组件中消失。
量表的 “锁定”并未引起临床医生的强烈反应。但一些时事评论人则表示了对临床训练中继续使用这一版权量表及量表版权的限制对发展中国家所产生影响的关注，这些看法恰与关于药品专利权的辩论相呼应。而根据已有经验来看，很多医生并未意识到《简易认知状态评估量表》存在版权问题，或者简单地忽略这个问题――尽管他们的做法可能已构成著作权侵权。
但另一方面，一项用于认知筛查并可以开放获取的新工具“Sweet 16”于2011年3月因被PAR控告涉嫌侵犯版权而被要求从互联网移除。哈佛大学的Tamara Fong开发的Sweet 16是一项颇具前途的包含16项评估思考、学习和记忆能力条目的筛查工具。由于其简单易行，颇具临床前途。该筛查工具中所包含的方向定位、对三个对象的熟记以及数字广度问题均与《简易认知状态评估量表》中的条目相似。Sweet16被要求移除这一在临床评估工具领域内史无前例的事件为学术界敲响了警钟――显然，临床医生和研究人员不能够再继续保持对版权问题乐观而无知的状态了。
版权与版权侵权
版权，也称为著作权，是美国宪法中所明确提到的为数不多的权力之一。任何新生的智力产品都自动受到版权保护。版权保护早期限定于依赖有形表达介质的作品，而目前表达介质已涵盖博客、iPhone应用程序以及认知筛查工具等类别。版权法承认作者或版权拥有者（版权可以转让）对作品进行复制、散布、衍生以及公共表演和展示的专有权利。这些权利一般可以延续至作者死后70年，而某些为了“供租用”而创作的作品的版权自创作完成之时开始可延续120年。版权的持续时间可以追溯延长几次，因而即使是1923年发表的作品至今仍可处于著作权的保护之下。
对于作品版权持有者之外的个人或团体，如果想要复制或散布该作品，必须征得版权持有者的同意。这种同意常采用许可的形式，而未经同意就对作品进行复制或传播，是侵犯版权的行为，将会受到民事甚至刑事处罚。非营利性地使用作品中的有限部分，如用于教学或者研究工作时，可以受到“公平使用”法的有限保护，但是事实上这种保护的范围是相当狭窄的。非故意的版权侵犯行为可能会被判处3万美元的罚金；而有意的版权侵犯则需接受15万美元的处罚，在某些情况下甚至可能会被判罚刑期。
临床工作中的版权问题
对于临床医生来说，侵权的风险是切实存在的。复印或者下载《简易认知状态评估量表》可能构成侵权；而那些在网站或者袖珍卡片上发布该量表的行为甚至会被视为非法散布而遭到更为严厉的处罚。此外，令人心生寒意的Sweet 16的“删除”事件，显然是在PAR的维权干预之下发生的（尽管PAR从未就此进行公开说明）。是不是所有包含有方向定位问题或要求患者熟记三个物体的新的认知测试都会引发PAR的维权行动呢？尽管目前确实还存在一些有争议的法律细节，但也许很少会有医生愿意到法庭上为自己的案例进行辩论吧。
也许《简易认知状态评估量表》案例仅仅是一个开端，它预示着更多类似事件的到来。许多我们所采用的临床工具，比如《日常生活活动独立性的卡茨指数》（Katz Index of Independence in Activities of Daily Living）等,其版权都与2000年之前的《简易认知状态评估量表》一样被“善意忽略”了。这些临床工具的作者或者作者的继承人随时有可能筑起版权保护法的壁垒，拒绝公众继续免费使用自己的作品。
“著佐权”解决版权问题
研究人员该怎样做才能保证我们开发出来的工具能够用于改善患者的医疗质量呢？一种选择是通过声明免费来对所有用户开放，进而从本质上将作品发布在公共领域（public domain）。《老年抑郁量表》（Geriatric Depression Scale）、《病人健康问卷（PHQ-9）抑郁量表》和《圣路易斯大学精神状态（SLUMS）认知评估》等工具都处于公共领域之中。不过，这种情况下，没有任何机制可以保证作者们能够获得认可或者补偿，也无法保证后续改进版本能够继续允许免费使用。另一种选择是通过发放许可证来同意广泛复制，比如《蒙特利尔认知评估》（Montreal Cognitive Assessment ）和《工具性日常生活活动能力量表》（Lawton Instrumental Activities of Daily Living scale）等均采用这种形式，但是，这种允许广泛复制的做法虽然值得称赞却仍可能因其衍生物的合法性问题而阻碍对临床工具的改进和创新，正如Sweet16与《简易认知状态评估量表》的案例所示。
“著佐权（Copyleft）”原则也许是一个更好的解决方案。著佐权的概念由开放源码软件运动发展而来，该运动在保护作者权利的同时鼓励创新与访问。著佐权允许他人任意修改散布作品，但是其修改及散布行为和作法必须限定为以著佐权允许的方式进行。著佐权作品拥有版权，但同时加入了法律上的分发条款，保障任何人都拥有对该作品及其衍生品的使用、修改和重新发布的权力，前提是其发布条款不能被改变，即要求使用者对更改的作品同样以著佐权方式回馈社会。因此，著佐权不同于前面提到的传统的公共领域，因为公共领域的作品，任何使用者虽然都可以使用但可以不回馈社群而变成已用；而著佐权作品的使用者若不按著佐权的许可证要求保持同样的授权条款并将更改的版本回馈社群的话，便属于违反著作权法的侵权行为。此外，作者同时保留了为作品提供不同许可方式的权力，比如向一家公司提供专门的不同于著佐权保护的许可来使作品商业化。常见的著佐权许可包括常用于媒体作品的CC（Creative Commons，创作共用）和常用于软件作品的GNU GPL（General Public Licence，通用公共许可证）等形式。
在复杂产品的核心部分使用经过良好测试、良好验证和持续改进的软件无疑具有非常明确的经济利润，因此，Google、Apple、Facebook以及Twitter等均在其产品的核心部分使用开源软件。同样，正如2000年以前MMSE的使用所证明的那样，在复杂的病人护理工作中，使用经过良好测试、验证并持续改进的临床工具可以产生明确的临床效益。从一定意义上来讲，著佐权是医学学术界长久以来一直假定的授权方式。对这些基础工具的限制性许可会浪费资源、阻碍标准化进程，并削弱为改善患者健康所做出的努力。
因此，广泛使用的临床工具的作者们最好能以著佐权这种较为理想的形式对其作品进行明确的授权许可。而任何使用公共基金开发的新工具都应该采用著佐权或者类似的许可方式来保证散布和改进的自由，类似于美国国立卫生研究院（NIH）提供基金支持的研究项目必须提供可以供开放获取的成果发表物一样。比较简单的解决方式就是将附有许可声明或链接的工具版本置于作者的网站。临床医生和研究人员可以免费使用、复制和改进该工具，而改进版本也应该同样提供一个相似的著佐权许可作为回馈。 当然，作者仍然拥有其工具的版权，并可以向商业使用者和计划在非著佐权形式出版物中包含该工具的出版者收取一定的酬金。
《简易认知状态评估量表》在使用上的限制使临床医生们不得不做出艰难的抉择：或者增加临床实践的成本与侵犯版权的风险，或者牺牲30年来的实践经验与有效性来采用新的认知评估工具。通过推广著佐权许可的原则，我们可以避免类似的倒退，为持续改善病人医疗服务建立一个更为开放的未来。