腋臭的治疗包括手术治疗和非手术治疗，现已证实腋臭的手术治疗较非手术治疗疗效更为可靠[1]。随着人们生活水平的提高和对美的追求，患者对疗效的要求较高，为探讨效率更高、并发症更少、复发率更低、外形更美观的手术方式，我科自2010年1月～12月，采用原位缝合固定的小切口腋臭切除术94例，取得满意效果，现总结报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组腋臭患者共94例188侧，其中女性67例，男性27例，年龄18～30岁，均为双侧腋臭，其中轻度腋臭4例，中度22例，重度68例。判定标准[2]：轻度为用手擦拭或距腋窝10cm内能闻及轻度臭味；中度为裸露腋部30cm以外闻到轻度臭味；重度为患者着衬衣距腋部30cm以外闻及较重臭味。10例曾经外用药物。均无腋臭手术史，无凝血功能异常、皮肤病及其他手术禁忌症。
1.2 手术方法：患者取仰卧位，双上肢外展，充分暴露腋窝手术区，备皮，用美蓝沿腋毛区外缘1cm处标记手术切除范围。常规消毒铺巾，应用0.2%利多卡因（含1/20万肾上腺素溶液）于标记区内皮下作局部肿胀麻醉，每侧注药约30～50ml。根据腋毛区大小，于腋毛区作1～2个顺皮纹之横型切口，长度为3～4cm，切开皮肤、皮下达脂肪层，用组织剪沿皮下脂肪层之水肿带潜行锐性分离，周边范围达美蓝标记线，使之形成皮瓣；翻转皮瓣，在肉眼直视下用眼科剪剪除皮瓣下脂肪、毛囊、汗腺及真皮下层，使之形成厚中厚皮片。创面电凝彻底止血后，用庆大霉素生理盐水（庆大霉素16万U+生理盐水100ml）冲洗腔隙。挤出腔隙内积液，缝合切口，再次挤出腔隙内积液积气，使皮片紧贴腔隙底部，用4号丝线将皮片与皮下组织做连续缝合或间断缝合数针固定，疏松纱布填塞于腋窝，适当加压包扎，外加“8”字绷带包扎固定，术后10天拆线。
1.3 疗效判断：术后1年观察疗效，治愈为活动出汗后，距腋窝30cm内未闻及异味；显效为活动出汗后，距腋窝30cm内可闻及异味，30cm外则闻不到；好转为活动出汗后，距腋窝30cm外可闻及异味，但较术前有明显减轻；无效为异味与术前相似[3]。有效率为治愈率+显效率。复发：术后1年患者活动出汗后距腋部30cm外可闻及异味，腋毛无明显减少。
2 结果
94例188侧，86例治愈，8例显效，有效率为100%；术后有3例右侧出现小血肿，血肿发生率为1.60%（3/188），经清除血肿，再次加压包扎7天后痊愈；有5例单侧切口出现延迟愈合，发生率为2.66%（5/188），经消毒换药，延迟拆线后愈合；无切口感染病例（见表1）。所有病例愈后均无明显瘢痕，上肢活动正常，多数病例术后腋毛生长减少，随访1年无复发。
3 讨论
3.1 小切口腋臭切除术：腋臭患者的大汗腺位于皮下1.7～3.7mm，而正常人位于表皮下的1.0～1.7mm[6]。笔者观察到，本组10例曾经外用药物的患者，其腋部皮肤均较韧厚。因此，笔者认为，单纯去除皮下浅层脂肪组织的腋臭切除术，尽管也能取得较好的疗效，但保留了真皮下层的大汗腺，为腋臭的复发留下了隐患；通过顺皮纹小切口翻转皮瓣，去除皮下脂肪层大汗腺的同时将腋部皮肤修剪成厚中厚皮片，将更彻底的去除大汗腺，从而取得更好的疗效，减少复发机率，同时保留了腋部皮肤，切口瘢痕也不明显，达到了较好美容效果，同时更彻底清除了大汗腺。
3.2 原位缝合固定：由于腋窝结构的特殊性，术后皮片的固定较为困难，导致皮下血肿、皮片坏死等并发症发生率较高[8]，需较长时间换药方可愈合，即使手术切除坏死组织缝合后会缩短愈合时间，但常常会遗留较大瘢痕，与小切口腋臭切除术的初衷不符，给患者带来较大痛苦。许澎等人[9]发现小切口腋臭手术并发症中以皮下血肿发生率最高，达10%，而且术后感染、皮片坏死、切口延迟愈合等并发症与皮下血肿有着重要关联。因此，减少术后皮下血肿对减少术后并发症有着至关重要的作用。对于有经验的手术医生来说，通过严格把握术前适应症与禁忌症、术中精细操作及彻底止血以减少术后皮下血肿不难做到，但在增强患者依从性方面显得力不从心。虽有学者通过打包包扎[10]固定减少此类并发症，但此法会在腋毛区周缘正常皮肤上遗留较明显的打包缝线瘢痕，显得美中不足。原位缝合固定的方法就是将皮片与皮下组织紧密附着，减少皮片随肩关节的活动而滑动，利于皮片存活；同时，适当的压力也可减少皮下渗血。由于该法与加压包扎和“8”字绷带固定联合应用，缝线张力无需太大，再在缝线与皮面间衬垫少许纱布，则不会遗留明显缝线压痕，即使有少许压痕形成，在腋窝皱褶间也比较隐蔽。本组94例188侧手术仅有3侧发生血肿，发生率仅为1.60%，总的并发症率仅为4.26%，较国内相关文献报道低。
3.3 临床应用体会：①严格无菌操作，这是手术成功的前提；②腋部切口的长短以能充分翻转皮瓣直视下修剪腺体为准，根据腋毛区大小，以1～2个3～4cm顺皮纹切口为宜，由于切口是顺腋窝皮纹的，Ⅰ期愈合后瘢痕不明显，患者均能接受，过分的追求小切口不仅增加手术难度，同时可能会导致大汗腺修剪不彻底，最终导致疗效欠佳或复发；③修剪需耐心、仔细，尽量将大汗腺全部去除，同时皮片不能太薄，以避免后期皮片挛缩，更不能剪破皮片，形成瘢痕；④创面止血要彻底，术中由于肿胀麻醉及肾上腺素的作用，掩盖了部分出血，因此除对明显的出血点要用电凝或结扎止血外，对可疑出血点也要仔细止血；⑤缝合切口要严密，这样可使皮片与深部组织间形成密闭腔隙，清除冲洗液及积气后，皮片能更好的贴合于深部组织，同时切口对合要好，本组有5侧出现切口延迟愈合，考虑为包扎后缝合口内翻所致；⑥原位缝合固定时进针深度适当，太浅不易固定皮片，太深则易损伤深部神经血管；⑦包扎固定要可靠，并嘱咐患者严格肩关节制动，本组3例右侧出现血肿，是为患者肩关节活动过大所致。
[参考文献]
[1]唐荣祥，唐庚云，李华仁.腋臭的病因探讨[J].临床皮肤科杂志，1996，25（1）：24-25.
[2]柳曦，何龙，廖自立. 改良腋臭切除术和小切口顶泌汗腺清除术治疗腋臭51例[J].中国美容医学，2010，19（7）：972-973.
[3]赵亮，罗公超，吴余乐，等.皮下修剪术治疗腋臭[J].中华皮肤科杂志，1996，29（6）：456-457.
[4]赵辨.临床皮肤病学[M]，3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：941.
[5]杜晓扬，水庆付，褚燕军，等.保留真皮下血管网行腋臭微创腺体剥脱术[J].安徽医科大学学报，2007，42（3）：331-332.
[6]亓发芝.腋臭[J].实用美容整形外科杂志，2002，13（1）：55.
[7]胡启翔，王慧英，张健，等.腋臭大汗腺分布范围的病理组织学分析[J].中国美容医学， 2009，18（4）：555-556.
[8]杨亚东，黄应霞，鲁元刚，等.单纯大汗腺清除术治疗腋臭368例回顾性研究[J].重庆医学，2008，37（5）：518-519.
[9]许澎，谭谦，吴杰，等. 小切口顶泌汗腺清除手术治疗腋臭症的并发症分析.中国美容医学，2009，18（5）：614-616.
[10]陈宇，樊东力，王韶亮，等.双蒂瓣腋臭根治术的临床体会[J].实用医学杂志，2010，26（10）：1854.
[收稿日期]2012-04-09 [修回日期]2012-06-22
编辑/张惠娟