摘要 目的：研究髂内动脉结扎术在剖宫产术中大出血的治疗效果。方法：回顾性分析剖宫产术中大出血患者21例，术中均行双侧髂内动脉结扎术。结果：21例均取得快速、彻底的止血效果，完全可代替子宫切除处理剖宫产时大出血，并且保留了患者的生育功能。结论：髂内动脉结扎术应用于剖宫产术中止血有效、迅速，是一种积极有效控制剖宫产术后出血的措施。
关键词 髂内动脉结扎剖宫产术产后出血
产后出血是产科常见的严重并发症，是导致产妇死亡的主要原因。虽然大部分的产妇经过保守治疗能够治愈，但是有一小部分产妇采用保守疗法治疗产后出血无效，这时传统的治疗方法是进行子宫的切除。但是子宫切除术创伤性比较大，虽可达到止血目的，但会使患者丧失生育能力。近几年，针对产后出血问题，采用了髂内动脉结扎术，取得了较好的疗效。现报告如下。
资料与方法
2008年5月～2012年4月对21例剖宫产术中大出血产妇施行髂内动脉结扎术，其中子宫收缩乏力3例，前置胎盘8例，胎盘早剥2例，重度妊高征1例，胎盘其他7例，均为已婚妇女，年龄19～42岁，孕周34～42周，经产妇19例，初产妇2例，出血量600～2000ml，其中600～1000ml 15例，>1000ml 6例。
手术方法：全麻下患者取仰卧位，行双侧髂内动脉结扎术。通常在腹膜后进行，可从前面圆韧带与盆漏斗韧带间进入，也可由后面骨盆漏斗韧带与骼外动脉间的阔韧带后叶进入。以骶骨岬为标志，沿髂耻线向外二横指，此处相当于输尿管下方及髂内、髂外动脉分支处。用长直无齿镊提起后腹膜，纵形剪开后腹膜3～5cm长，用示指钝性分离髂总及髂内动脉周围的疏松组织，并将输尿管向内侧推开，充分暴露髂总动脉分叉处，然后在距髂内外分叉下2.5cm处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根7号丝线，间隔1.5～2.0cm分别结扎，不剪断血管。结扎前后为防误扎髂外动脉，术者可提起缝线，用示、拇指收紧，使其暂时阻断血流，常规嘱台下两人触摸患者该侧足背动脉或股动脉，确定有搏动无误，即可结扎两次，必须小心勿损伤髂内静脉，否则会加剧出血程度[1]。在术中还要防止误扎髂外动脉。只要找到髂总动脉分叉处，髂内、外动脉极易辨认。
结果
手术效果：本组术中出血的产妇，施行该方法后，所有病例5～10分钟内均有效止血。21例均输血，平均输1200ml。使用本方法产妇中，无1例子宫切除。
术后并发症：21例施术者，无1例出现误缝或损伤输尿管、肠管、膀胱，无子宫缺血坏死、阔韧带血肿等并发症。住院时间、切口愈合、产后出血量与未施术者无对比性差异。
随访：随访时间为产后1周、42天、3个月、6个月随访。随访以子宫复旧、阴道出血量、恶露的性质、月经复潮为指标。21例患者术后1周随访，子宫复旧良好，阴道出血少，阴道恶露呈淡红色。42天、3个月复查彩超，子宫切口愈合良好，术后2～6个月月经来潮。
讨论
产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的主要因素，而宫缩乏力是引起产后出血最常见的原因。正常情况下胎盘娩出后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，交织于子宫肌纤维间的血管被压迫而止血，同时开放的血窦关闭。当某些因素（如精神因素、产力衰竭、子痫前期、胎妊娠等）使子宫不能收缩或收缩乏力时，交织于子宫平滑肌间的血管不能受到有效挤压，血窦开放，导致子宫出血不止。
剖宫产时大出血常规处理有按摩子宫、压迫子宫两侧、给予催产素、前列腺素或垂体、输血等。大部分患者经上述处理出血能得到及时控制，当出血仍不能控制时，一般将进行手术处理。常用手术处理方法有子宫腔纱布填塞、子宫切除术、经皮动脉栓塞术，但各有利弊。子宫切除术尽管有效，但患者丧失生育能力和影响内分泌功能等后果不容忽视。血管栓塞是一种成功率高[2]，不良反应小的方法，但其操作复杂，主要危险在于引起局部缺血，产生臀部皮肤坏死，罕见的并发症有败血症和膀胱坏死[3]。而且需要较高的技术和设备要求，难以在所有的医院开展。由于髂内动脉结扎后动脉供血并未完全中止，它有较丰富的侧支循环，主要有：①从腹主动脉分出的腰动脉与髂内动脉后支的髂腰动脉吻合；②从腹主动脉分叉处分出的骶中动脉与髂内动脉后支的骶外侧动脉吻合；③来自肠系膜下动脉的痔上动脉与髂内动脉前支的分支痔中动脉分支吻合；④卵巢动脉与子宫动脉上行支吻合；⑤股动脉的旋髂动脉和股深动脉的分支与臀下动脉的分支吻合；⑥髂外动脉的腹壁下动脉和髂内动脉分支的闭孔动脉吻合。由于以上吻合的存在，当髂内动脉结扎后约1小时即可建立侧支循环。因此，盆腔脏器仍有足够的血供而不至于发生坏死，不会影响盆腔脏器功能。
髂内动脉结扎术操作简单、安全，是妇产科急性大出血重要的辅助治疗措施之一。它并不是一个新手术，它是经过了长期临床实践的证明，它是一种颇为有效的产科大出血的急救止血方法，在无法控制的严重出血时能迅速有效地止血。由于晚期产后出血多为年轻患者，如经一般治疗无效的患者，采用此法可免除子宫切除，避免了由于切除子宫而对其生理、心理造成影响。该手术不需特殊器械，易于掌握，所需时间短，熟练者约20分钟即可完成双侧结扎，熟练掌握后仍不失为抢救剖宫产时大出血的有效方法，保留子宫对保障产妇的远期生活质量具有深远意义。
参考文献
1刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2006：962—966.
2Lingam K，Hood V，Carty M J.Angiographic embolisation in the management of pelvic haemorrhage[J].BJOG，2000，107（9）：1176—1178.
3Salomon L J，Detayrac R，Castaigne meary V.Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe post partum haemorrhage[J].Hum Reprod，2003，18（4）：849—859.