病历资料 患者，男，26岁，因钢材刺伤肛周后疼痛流血7小时入我院。病人无昏迷、便血史。入院查体：左下腹压痛，左侧坐骨与肛门之间可见一约11cm×4cm大小的流血创口，呈前后纵型，创面不规整，创腔由外向盆腔明显扩大，深约12cm，创口内可见少许米粒大小的沙石，未见粪便样污物。斜向后骶部可探见尾骨呈多块碎片明显分离，创腔经骶骨后方达皮下，左提肛肌、部分肛门内括约肌及部分外括约肌浅深皮下部断裂，部分创壁达直肠黏膜下。肛门指检指套无血染。乙状结肠末段距肛缘约10㎝左右左后壁可探及马蹄形创口两处，分别约为1cm、1.5cm大小，两创口间径约2cm，下端创口与肛外皮肤创口贯通，结肠创口周围段黏膜充血、挫伤，肛门松弛。生殖器、前尿道未见明显损伤。B超示：下腹、泌尿系未见异常。盆底CT示：结肠左侧破裂可疑，尾椎1、2节粉碎性骨折血常规、肝肾功能基本正常。入院诊断：肛周结肠贯通伤并盆底裂伤括约肌断裂结肠挫裂伤尾椎开放性粉碎性骨折。入院后予急诊行手术治疗。术中先予反复清创，以可吸收缝合线经肛内将乙状结肠两创口分别连续缝合，然后经钢材刺入口由乙状结肠两创口黏膜下逐步分层向外缝合，同时缝合肛门括约肌，手法复位骨折的尾椎并用可吸收缝合线固定在周围组织上，缝合皮肤，酒精纱布包扎，术毕安返病房。予抗感染、对症支持等治疗。术后第1天，患者出现大便失禁，予观察病情变化、中药坐浴、中药熏洗、肛周TDP照射等治疗，中药坐浴药熏洗处方如下：黄连30g，黄芩30g，黄柏30g，白芨30g，大黄30g，重楼30g，硭硝30g。术后第5天，患者出现肛周创口局部长约4cm稍充血水肿，予拆局部3针缝线，清创创口，让其Ⅱ期愈合。术后第7天，患者大便失禁逐步好转，充血水肿创面基本恢复正常，生肌良好。术后第8天予拆线。术后第16天患者大便正常，术区愈合良好，无红肿疼痛等情况，复查CT示：尾椎骨折部对位对线基本良好，有少量骨痂生长。予出院。1年后跟踪调查，未发现大便失禁、肠瘘、肛瘘等情况。
讨论
肛周结肠贯通伤在临床上比较少见，一般多见于跌扑等异物刺伤所致，本例患者系因钢材刺入肛周致肛周结肠贯通伤并盆底裂伤括约肌断裂结肠挫裂伤尾椎开放性粉碎性骨折，这样致肛周多组织的损伤更是少见。由于无便血史，刺入钢材细小，刺入较深，肛周创口大，血液不易流入肛内，若无仔细的肛门镜检查很容易被临床医生漏诊乙状结肠贯通伤，同时还需重视有无腹腔贯通伤。此病临床特征：有外伤疼痛流血史，肛内可流出鲜血或肛内指检指套有血染，创口可有粪便样污物，并且较易并发创口感染、局部脓肿、大便失禁、肠瘘及肛瘘。本病例在手术治疗上采取肛内、创口内均连续缝合作，尽量减少假腔死腔的形成，缝合肛门括约肌，手法复位骨折的尾椎并用可吸收缝合线固定在周围组织上，尽可能多的减少并发症的发生。术后予抗感染、中药坐浴、中药熏洗、肛周TDP照射等治疗，中药以黄连、黄芩、黄柏清热解毒除湿，大黄、硭硝消肿止痛，白芨、重楼去腐生肌，以降低感染、生肌、促进创面愈合。《神农本草经》：“蚤休主痈创”。《本草备要》：“大黄行水除痰、蚀脓消肿、能推陈致新，黄芩治痈疽疮疡，黄连治痈疽疮疥，白芨治跌打折骨、败疽死肌、去腐逐瘀生新”。《本草再新》：“芒硝推陈致新主积聚洁癖，疮肿”。《现代实用中药》：“黄柏治打扑损伤等”。现代药理研究证明黄连、黄芩、黄柏具有抗炎，抗病原生物等作用，对多种细菌、病毒有杀灭作用。大黄、白芨有抗菌、抗炎、止血作用。