【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0381-01 【摘要】目的规范病案首页的填写，提高医疗信息的统计质量。方法对病案首页中存在的问题进行分析并提出建议。结论在临床医生和病案管理人员的共同努力下，确保病案首页的质量。
【关键词】 病案首页统计质量 问题 建议
病案首页是住院病人在医院治疗期间所有医疗信息的浓缩，是病案中信息最集中、最重要的核心部分。一份完整的病案，体现了医院的医疗护理质量和学术水平的高低[1]。而医院住院部分的医疗统计数据就来源于病案首页，因此，病案首页的书写质量尤为重要，直接影响到统计数据的准确性、完整性。为了提高我院的病案质量，本人就病案首页中容易出现的书写问题进行阐述，从而不断提高病案的书写质量。
1存在的问题
1.1基本信息
1.1.1 出生日期、年龄、身份证号码同一病人多次住院有好几个出生日期，而年龄是由系统自动产生的，这样就会导致年龄出错；身份证号是我国唯一专有的信息，因此，准确填写意义重大，但在实际操作中时常出错，原因有漏填、错填、乱编。
1.1.2 联系方式工作单位没填；家庭地址不够详细，过于简单化，没记录到具体的门牌号码；联系人有的只写患者本人；电话号码不填或者漏号。这些都是和患者联系的桥梁，如果不祥细记录，会为以后的随访调查带来困难。
1.1.3 性别有的医生填性别时，单纯从名字表面出发，将名字过于女性化的男性患者填为女性，相反将名字男性化的女性患者填为男性，这样会造成“疾病分类报表”出错。
1.2 疾病诊断信息
1.2.1 疾病诊断名称书写不规范、主次不分 有的医生给出的疾病诊断名称未按照国际疾病分类ICD-10的规定来书写，如癌症术后化疗病人，仍诊断为“××癌”正确的诊断应为“××癌术后化疗”。还有的医生甚至用疾病的症状和体征来作为诊断名称，等等，都会让编码员很难进行疾病分类。当病人有两个诊断以上时，需要从中选择出一个诊断来作为主要诊断。其原则是：主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。可有的医生由于不了解这些原则，会随意填写一个，从而导致疾病诊断主次不分。这些都会直接影响“疾病分类报表”的正确性，很难真实地反映疾病发生的情况，也影响了各种单病种的调查。
1.2.2 出院情况填写不准确 出院情况是病人的疾病经过一段时间治疗后的评判，医生应根据病人出院时的实际情况填写“治愈”“好转”“未愈”“死亡”“其他”。医生在填写时主要是对“其他”这一栏不理解，会把转院、自动出院或者放弃治疗的病人归在这里，其实所谓“其他”是指非病人，包括体检、取除骨折内固定装置、肿瘤的化疗，还有正常分娩和计划生育等，这些才是归入“其他”这一栏。如果不正确填写会造成“疾病分类报表”和“医院工作报表”疾病转归的不准确。
1.2.3 医院感染漏报现象多 医院感染是医院管理的重要指标之一。由于有的医生对医院感染标准掌握不准，同时误以为会对科室和个人的工作产生影响，不愿意如实填写，造成医院感染率指标普遍偏低，影响到管理部门对医院感染的全面掌握。
1.2.4 损伤和中毒外部原因填写不具体 主要表现为只是笼统地填写“车祸”、“中毒”、“摔伤”“砍伤”等，而没有具体描述损伤和中毒发生的环境、条件，使编码员很难找出损伤的准确原因，会影响损伤和中毒外因的分类统计工作。
1.3 其他信息
1.3.1 手术切口分类不准确 有菌和无菌手术分不清，愈合等级界定模糊，最常见的是“I /甲”和“II/甲”， 经常有医生弄混，影响到无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率的准确性。
1.3.2 诊断符合情况病案首页中五项诊断符合情况的填写是统计各种诊断符合率的关键。有的医生常把“待查”，诊断未明确的病人也归为“符合”；还有的医生随意填写，把完全不同的疾病也填写为“符合”。
1.3.3 确诊日期 “确诊日期”是疾病明确诊断的具体时间，而有的医生往往不按实际填写，把出入院诊断一致的确诊日期填写为出院日期，而有的出院时仍为疑诊的却填写了确诊日期，从而影响到三日确诊率的准确性。
1.3.4 抢救情况 抢救次数经常漏填或少填，病程记录中有抢救记录，而病案首页无抢救次数，或者是次数不相符；个别医生还将已死亡病人的抢救次数和成功次数填成一样的；产科医生会将新生儿的抢救情况错填到母亲的抢救情况上，这些都会对抢救成功率产生影响。
1.3.5 其他部分：病理诊断、药物过敏、血型、输血品种等都有漏填的现象。
2 建议
2.1 建立健全的病案管理制度 医院应成立病案管理委员会，每半年召开一次会议，研讨病案管理质量。由医教科牵头，质控、信息、统计、病案、各科主任参加成立病案检查小组，每季度组织一次病案质量检查；临床科室成立病案质量管理小组，每月组织一次本科医师书写病案的自查自纠[2]。
2.2 加强医务人员的业务培训 加强临床医生国际疾病编码的学习，掌握疾病名称的标准化书写与规范化编码。对新分配来的临床医生以及进修生、实习生进行病历的规范化书写岗前培训，带教老师要认真做好指导工作，严格把关。培养医生的责任心和法律观念，严把病案质量关。
2.3 提高病案管理人员的业务水平 加强病案管理人员的专业培训，不断提高业务水平。病案管理人员应把病案首页质量管理作为自己义不容辞的责任。若发现问题应及时反馈到科室，督促医生进行改进，确保病案首页在录入微机时做到准确无误。病案管理人员还要不断扩展医学知识，熟练掌握疾病与手术编码操作，从而提高疾病和手术分类的准确率。
2.4 落实奖罚制度 医院病案管理委员会对每季度质量检查中存在的问题和缺陷，进行全院通报，并给予经济处罚，与科室绩效挂钩；对优秀的病案组织学习，并给予奖励，从而有效促进病案首页填写质量的提高。
3 结论
总之，统计工作与病案首页是相辅相成的。病案首页是住院统计数据的源头，其质量关系到统计报表的科学性和准确性[3]。因此，要求临床医生和病案管理人员共同努力、相互配合，力争做到首页与其内容的一致，提高病案首页的质量。
参考文献
[1]帅海平.浅谈病案首页与统计质量[J] .中国医院统计，2008，15（1）：92-93.
[2]史新中，杨文宏，胡立洋.加强病案首页信息填报提高卫生统计数据质量[J] .解放军医院管理杂志，2008，15（6）：568-569.
[3]陈祝萍.统计工作对病案首页质控作用的调查分析[J].中国病案，2008，9（6）：25-27.