耿 莹，马 露，冯泽华，王晓茜，徐 艳，李 璐
龈下刮治和根面平整术(subgingival scaling and root planing，SRP)是牙周非手术治疗的核心，是牙周炎治疗的有效方法。传统SRP受窄而深的牙周袋、根分叉、根面凹等复杂解剖形态以及器械精细度的影响，常不可避免地遗漏牙石和菌斑，导致术后炎症控制欠佳，且易造成软硬组织损伤，影响术后组织愈合和再生修复，继发牙龈退缩(gingival recession，GR)及根面敏感[1]。近年来，国内外学者开始进行牙周微创非手术治疗(minimally invasive non-surgicaltherapy，MINST)的临床实践，即在放大设备的辅助下，采用更精细的器械和更细致的临床操作进行SRP，研究结果显示MINST能提高清创效果，维持牙龈位置并提高患者的舒适度及满意度[2-6]。
临床上牙周炎患者的上前牙区患牙，常在SRP治疗后出现GR，尤其是薄龈生物型患者[7]，导致根面敏感和美观性变差，患者舒适度和满意度较低。既往研究并没有针对上述临床应用场景给出较好的诊疗建议[2-6,8-10]。本研究拟比较MINST和传统SRP对于薄龈生物型牙周炎患者上前牙区患牙的临床疗效和以患者为中心的治疗评价，探讨MINST对这类患牙的临床必要性，为临床医生的诊疗策略提供理论依据。
1.1 研究对象选择
选取2020年5月至2021年9月在南京医科大学附属口腔医院牙周病科就诊的18例牙周炎患者为研究对象。研究通过南京医科大学附属口腔医院伦理委员会的审查和批准(批准号：PJ2020-117-001)，所有受试者均自愿参加且签署知情同意书。
纳入标准：①患者经过临床检查及X线片检查，依据2018年牙周病和种植体周病国际新分类，可确诊为Ⅲ期/Ⅳ期牙周炎，且上前牙区至少有一个牙齿存在CAL≥5 mm的位点；
②口内余留天然牙不少于20颗，上前牙区(双侧上颌尖牙、侧切牙和中切牙)无天然牙缺失，无种植牙且咬合关系良好；
③上前牙区为薄龈生物型，即采用牙周探针法[11]进行检查，可透过牙龈看见探针轮廓；
④纳入的上前牙区受试牙无龋齿、充填体和修复体，无松动，至少有3个位点探诊深度(probing depth，PD)≥4 mm，至少1个位点探诊出血(bleeding on probing，BOP)为阳性[10]；
⑤经过口腔卫生宣教后，患者能有效进行自我菌斑控制(菌斑指数<20%)，且依从性良好，可以定期复诊。
排除标准：①半年内接受过牙周治疗；
②3个月内服用过抗生素，半年内服用过免疫抑制剂、糖皮质激素、双膦酸盐类等影响牙周状态的药物；
③需要术前使用抗生素控制炎症；
④全身系统性疾病；
⑤妊娠期或哺乳期；
⑥吸烟。
1.2 研究方法
本研究采用单盲随机对照设计。所有患者先接受龈上洁治术和口腔卫生指导，1周后作为基线时间点检查牙周临床指标，满足纳入条件者按照随机数表法随机分成MINST组和SRP组。MINST组患者上前牙区患牙进行MINST，SRP组进行传统SRP。
由于缺乏既定的MINST的具体治疗方案，参考国内外文献[4-6,12]并结合国情，本研究MINST组按以下原则进行：①采用局部麻醉(非牙周袋内麻醉[6])，保证器械可以探入牙周袋底部；
②尽量减少对软组织尤其是龈乳头的创伤，治疗尽量在龈乳头下方进行(尽量不要让器械接触到龈乳头的最冠方)[6]；
③使用精细的龈下超声工作尖(压电式超声器械及PS工作尖)(EMS，瑞士)[12]进行龈下清创，联合使用精细的手工刮治器(Gracey microminifive龈下刮治器)(Hu-friedy，美国)[4-5,12]进行根面平整，超声器械设置为最小有效功率，为了尽量留存根面牙骨质，应谨慎、轻柔操作，避免完全光滑的根面平整效果[4,6]；
④MINST患者均辅助使用带光源的牙科放大镜[4-6](HEINE，德国)。
SRP组患者在局部麻醉(非牙周袋内麻醉)下使用压电式超声器械及PS工作尖(EMS，瑞士)和Gracey龈下刮治器(Hu-friedy，美国)进行传统SRP。每次治疗前均对超声工作尖和刮治器进行检查，必要时进行更新和磨锐。
患者术后3个月和6个月随访，进行牙周支持治疗，包括记录牙周临床指标、口腔卫生指导和维护性的牙周龈上和龈下清创术。术后即刻、术后1周和术后6个月记录以患者为中心的相应评价指标。试验结束后，以基线时受试位点的PD值对数据进行分层分析。
所有患者的治疗均由同一名牙周专科医生完成，该医生经过了治疗培训及考核。患者的所有牙周检查均由同一名不知道治疗分组情况的牙周专科医生使用Williams牙周探针进行，每颗受试牙记录颊侧远中、颊侧中央、颊侧近中、腭侧近中、腭侧中央和腭侧远中6个位点，该医生在试验开始前就PD和CAL的探诊结果进行了自身一致性检验，其kappa值分别为0.87和0.89。
1.3 牙周临床指标和以患者为中心的评价指标
本研究测量的牙周临床指标包括PD、CAL、GR和BOP阳性率。
术后即刻和术后1周评估患者对于相应牙周治疗的感受和满意度，本研究采用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)评估患者的疼痛/不适感，评分0～10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，评分越高则疼痛/不适程度越严重；
术后1周对患者牙根敏感、水肿、血肿、发热、干扰日常生活也进行VAS评分。术后6个月采用VAS量表评估患者对治疗结果(包括牙龈出血、红肿、自我口腔卫生维护能力)的看法，0分表示没有改善，10分表示最大改善，评分越高则改善程度越高；
对患者进行所治疗患牙美学效果的满意度调查，可选择非常满意、基本满意、不满意或非常不满意。
1.4 统计学分析
使用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示。若数据方差齐、满足正态分布，采用配对t检验和独立样本t检验进行数据分析；
若数据方差不齐或偏态分布，采用非参数检验(Wilcoxon test和Mann-Whitney test检验)进行比较。计数资料采用卡方检验。P<0.05时，差异有统计学意义。
2.1 基本情况
本研究共纳入18例牙周炎患者，MINST组9例，男性5例，女性4例，平均年龄(42.56±8.58)岁；
SRP组9例，男性4例，女性5例，平均年龄(45.88±5.83)岁。共计纳入74颗患牙，350个位点(表1)。两组位点数差异无统计学意义(χ2=0.05，P=0.83)，资料具有可比性。
表1 纳入患者的一般情况和受试位点数量Tab.1 General information of included patients and numbers of research sites
2.2 牙周临床指标的比较
根据基线时间点PD值，分层统计MINST组和SRP组治疗前后牙周组织临床指标(表2～5)。
在基线时间点，两组的各项临床指标均无统计学差异；
治疗后，无论基线PD如何，18例患者PD、CAL和BOP阳性率均较基线时明显改善(P<0.01)，GR更严重(P<0.001)。
对于基线4 mm≤PD≤6 mm的位点，治疗后，两组PD及CAL改变值均无统计学差异(P>0.05)，但术后6个月时SRP组GR的改变值大于MINST组(P=0.035)，此时，SRP组CAL和GR都较MINST组更加严重(P<0.05)；
术后6个月与术后3个月相比，两组PD、CAL和BOP阳性率均无进一步改善，但SRP组GR值进一步增大(P<0.001)。
对于基线PD>6 mm的位点，治疗后MINST组PD、CAL的改变值均大于SRP组(P<0.01)，术后6个月SRP组GR的改变值大于MINST组(P=0.014)；
术后3个月时，SRP组CAL、GR均高于MINST组(P<0.05)，术后6个月时，SRP组CAL、BOP阳性率和GR均高于MINST组(P<0.05)；
术后6个月与术后3个月相比，两组PD值均有进一步改善(P<0.05)，SRP组GR也持续加重(P=0.025)。
2.3 患者对于治疗的评价和美学效果满意度
2.3.1 患者对治疗的评价 术后即刻和术后1周患者对治疗感受的VAS评价数据详见表6，提示两组患者在治疗过程中的疼痛/不适无明显差异；
治疗后1周，因治疗导致发热、干扰日常活动的概率都很低，组间也无统计学差异，然而SRP组患者的疼痛/不适感和牙根敏感症状明显较MINST组患者严重(P<0.05)。术后6个月，患者对于患牙治疗效果的VAS评价数据(表7)显示两组患者自觉治疗牙齿在牙龈出血、红肿和自我口腔卫生维护的能力方面组间无统计学差异(P>0.05)。
表2 两组牙周炎患者在治疗前后PD的变化Tab.2 Changes of PD before and after different treatments between two groups mm
表3 两组牙周炎患者在治疗前后CAL的变化Tab.3 Changes of CAL before and after different treatments between two groups mm
表4 两组牙周炎患者在治疗前后GR的变化Tab.4 Changes of GR before and after different treatments between two groups mm
表5 两组牙周炎患者在治疗前后BOP阳性率的变化Tab.5 Changes of BOP positive rates before and after different treatments between two groups %
表6 术后即刻和术后1周患者对于治疗的感受Tab.5 Patients′ perception about therapy immediately and at one week after procedure
2.3.2 患者对美学效果的满意度 MINST组中44.44%的患者选择了非常满意，55.56%的患者选择了基本满意，SRP组中22.22%的患者选择了非常满意，55.56%的患者选择了基本满意，22.22%选择了不满意，两组患者的美学满意度差异没有统计学意义(χ2=2.667，P=0.264)。
表7 术后6个月患者对于患牙治疗效果的评价Tab.6 Patients′ perception regarding outcomes of the treated teeth at 6 months after therapy
MINST从牙周微创手术治疗(minimally invasive surgical therapy，MIST)发展而来，都是在放大设备的辅助下，使用更精细微创的器械进行更细致轻柔的临床操作，保证临床疗效的同时，减少了软硬组织创伤，提高了患者舒适度及满意度。在此基础上，MINST完全避免了手术切口和缝合，并可减少椅旁时间，减轻患者恐惧，减少医疗开支。研究结果显示MINST可取得良好的长期临床疗效[4-5]。
牙科显微镜、牙周内窥镜和头戴式放大镜均可作为SRP的辅助放大设备，能有效提高临床操作视野清晰度及视觉敏锐性，避免临床失误，提高治疗的精确性。其中，显微镜更常用于显微牙周手术治疗[12]；
牙周内窥镜实现了SRP的可视化操作[13]，使龈下刮治更精准高效，但该治疗成本高，耗时久，近来国内学者发现使用内窥镜辅助SRP治疗后GR更加明显[8]；
头戴式放大镜使可视角度随术者的视区同步移动，配带光源更便于术者的操作[14]，且长期临床疗效较好[4-6]，同时头戴式放大镜使用方便，便于国内临床应用推广，因而本研究采用戴光源的头戴式放大镜作为辅助放大设备。
MINST要真正实现微创还有赖于精细的器械，包括精细的超声工作尖和迷你刮治器，保证清创效果的同时更好地保护牙骨质和软组织，并缓解患者术后的疼痛及可能的牙本质敏感[12,14-15]。考虑到中国人群牙周健康状况较差，国内学者建议“临床上仍有必要在超声龈下清创后使用手工器械进行根面平整，以获得更好的治疗效果”[16]；
有研究认为牙周袋内的细菌可以入侵病变根面的不规则区域和牙周炎症形成的“吸收区域”，需要进行根面平整来清除这些部位的沉积物[17]，因而本研究在MINST操作时联合应用超声及手工器械。治疗原则也强调手法应谨慎、轻柔，减小对软组织特别是龈乳头的损伤，尽量保存血供，以患者最小的不适激活牙周组织最大的愈合潜能，达到与传统方法相同甚至更好的疗效[4,14]。
本研究术后随访记录患者的临床指标发现，患者术后PD、CAL和BOP阳性率均较基线时明显改善，印证了SRP是治疗牙周炎的有效方法；
但值得注意的是GR也均较基线严重。
中等深度牙周袋(4 mm≤PD≤6 mm)治疗后，两组PD、CAL的改变值、BOP阳性率均无统计学差异。这提示对于该类牙周袋，MINST与传统SRP控制炎症的疗效相似，可能因为上前牙区为单根牙，SRP遗漏牙石和菌斑的概率比后牙区低，清创效果优于后牙。系统综述也指出中等深度牙周袋经过传统SRP就可以取得较好的临床疗效[18]。
在深牙周袋(PD>6 mm)，两组术后3个月和6个月PD均持续降低，MINST组PD较SRP组改善更明显，且术后6个月时BOP阳性率低于SRP组。值得注意的是在3个月复查时MINST组PD、BOP阳性率降低至SRP组术后6个月的水平。这提示MINST可以更快改善该类深牙周袋的龈下生态环境，控制牙周袋底部的炎症，在较短时间内就可降低PD，且术后6个月时仍然有效，PD进一步降低。比较CAL发现MINST组的CAL改善明显大于SRP组，提示该类深牙周袋在MINST术后3个月就可以获得明显的附着增加且中远期疗效稳定。本研究中，MINST在深牙周袋中获得了优于传统SRP的PD和CAL改善效果，与既往两项研究结果类似[2,4]。前牙深牙周袋的清创难度仍较大，传统SRP的清创效率随PD增大显著降低。传统SRP后牙根表面仍可能残留的细小牙结石，可作为持续释放内毒素和各种微生物抗原的储存器，后续将成为磷酸钙晶体生长的核心和细菌的潜在附着点，导致结石重新形成和牙周袋内的再感染[17]。研究证实辅助使用牙科放大镜，可显著减少传统SRP后根面碎屑、牙结石的残留，减少硬组织表面划痕和损伤[19]，利于牙周组织恢复。
本研究发现，无论牙周袋深浅，MINST术后牙龈退缩量显著小于传统SRP，且术后3个月退缩量不再继续增加。既往研究显示针对深牙周袋行MINST，术后6个月牙龈退缩了0.45 mm，与3个月时相比无统计学差异[2]，与本研究结果类似。Nibali[4]发现MINST术后1年牙龈退缩增加了0.28 mm，与基线水平相比差异无统计学意义，且远少于传统SRP造成的0.80 mm的牙龈退缩。以上研究结果提示MINST在维持牙龈位置方面有明显优势，可能是因为MINST术后软组织完整性更高，血凝块更稳定，血供更充足，牙骨质及牙周膜留存更多，特别是在前牙美学区，这对组织愈合和再生都非常重要[20-21]。
有学者曾提出牙周病的评价指标应该更多地以患者为中心，而非仅局限于PD、CAL这些临床指标[22]。本研究采集了以患者为中心的相关评价数据。传统SRP和MINST后，两组患者术后即刻的治疗感受无明显差异，这可能是由于患者都在充分局麻下接受治疗。但术后1周内SRP组患者自觉疼痛/不适感和牙根敏感症状都较MINST组患者严重，这表明MINST有助于缓解术后恢复早期的疼痛不适和牙根敏感症状。但术后6个月时两组患者对治疗效果的主观评价和美学满意度无明显差异，可能与本研究样本量较小、研究时间较短有关。提示临床医生，MINST有助于提高患者术后舒适度，但尚不能认为对该类患牙采取MINST治疗可以获得患者更高的美学评价。
综上所述，对于薄龈生物型牙周炎患者前牙区患牙，尤其是PD>6 mm的位点，MINST在减小牙周袋、增加附着水平、维持牙龈位置、提高患者术后舒适度上都不同程度优于传统SRP，临床上有必要对该类患牙采取MINST以获得更好的牙周健康，但尚不能认为MINST可以获得患者更高的美学评价。
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