刘萌垚，李孟娟，温宝莉，薛亚男，刘 莹
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多种原因导致的心室收缩和/或舒张功能障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，也是各类心脏疾病的严重表现和晚期阶段[1]。《中国心血管健康与疾病报告2020概要》最新数据显示[2]，我国慢性心力衰竭现患病人数为890万，死亡率已达5.3%，5年病死率高达50%[3]。除此之外，慢性心力衰竭也是全球病死率最高、再次住院率最高的疾病，并随老龄化呈进行性发展的态势，严重影响了病人的生存质量，也增加了病人的医疗支出和社会负担[4]。因此，最新的《2021 欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》提出了疾病管理的重点[5]，护理人员应对慢性心力衰竭病人的生活方式加强引导和管理，加强对病人、家属的健康教育。我国《“十三五”卫生与健康规划》与《“健康中国2030”规划纲要》也要求加强慢性病的治疗与管理，深入开展全民健康促进活动，普及健康生活。此外，《中国心血管健康与疾病报告2020概要》也新增了倡导进行心血管疾病的全周期健康管理、心血管健康行为引导等内容。良好的心血管健康行为管理可预防 心血管事件的发生，从而降低病人全因死亡的风险。
研究表明，慢性心力衰竭病人的健康促进行为(health promotion behavior,HPB)水平一般，应积极采取干预措施以提高其健康促进行为水平，健康心理控制源(health locus of control,HLC)是个人的健康信念，即病人对自身健康的态度，通过干预病人的健康心理控制源类型，对于增加病人对疾病的认识、自我情绪的调控以及提高病人自我管理能力等方面均有重要意义[6]。现对慢性心力衰竭病人健康促进行为和健康心理控制源的研究现状及其相关性进行综述，为慢性心力衰竭病人个性化干预提供参考。
1.1 健康促进行为 健康促进行为是个体为了预防疾病或早期发现疾病而采取的行为，以健康为核心，以预防疾病及改善预后为目的，主要包括良好的生活方式、良好的情绪管理、避免危害健康的行为、体格检查与医学筛查[7-8]。美国护理学家Pender认为健康促进行为是一种自我发起的行动或感知的多维模式，有助于维持或提高个人的健康、自我实现水平[9]。也有学者认为，病人的行为模式，生活习惯对于延缓疾病进展、防止疾病的加重和复发有很大意义，所以即使病人疾病已加重，采取相关的健康相关行为仍然非常重要[10]。以往研究显示，多数慢性心力衰竭病人因其治疗康复的依从性差、不健康的生活方式及自我管理能力差等因素，导致再住院率高，预后差，因此良好的健康行为管理，对慢性心力衰竭病人非常重要[11-14]。
1.2 健康心理控制源 健康心理控制源是Wallston等[15]于1987年基于归因理论提出，健康心理控制源是个人相信自己的健康是由他们自己或外部来源决定的程度，分为健康内部控制型、权威人士控制型和机遇控制型。健康心理控制源是慢性病病人预后及生活质量的重要预测因子[16-17]，也是影响慢性心力衰竭病人健康行为的一个重要预测指标，可通过评估病人健康心理控制源的特点，采取针对性干预措施，从而提高病人的健康促进行为水平[18-19]。
2.1 慢性心力衰竭病人健康促进行为评估工具
2.1.1 健康行为量表(Health Promotion Lifestyle Profile,HPLP) 该量表由美国Walker等[9]研制，共6个维度48个条目，包括健康责任、营养、锻炼、人际支持、压力管理及自我实现，采用Likert 4级评分法，分别表示从不、有时、经常、总是，总分越高表示健康行为水平越高。Wang[20]于1999年修订了适用于我国台湾的HPLP，修订后的量表共6个维度42个条目，也采用Likert 4级评分法，总分越高表示健康行为越好，此量表的Cronbach′s α系数为0.908。该量表多用于评估普通人的健康促进行为，现已较少应用于患病人群。
2.1.2 健康促进生活方式量表Ⅱ(Health-Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ) 该量表由Pullen[21]等研制，共6个维度52个条目，包括健康责任、运动、营养、人际支持、压力应对、压力管理及自我实现，采用Likert 4级评分法，分别表示从不、有时、经常、总是，总分为52～208分，得分越高表示健康促进行为水平越高。根据总得分划分为4个等级：优秀为172～208分，良好为132～171分，一般为92～131分，差为52～91分。该量表Cronbach′s α系数0.7，各维度的Cronbach′s α系数为0.71～0.91[22]。该量表是目前应用最为广泛的用于评估患病人群的健康促进行为水平的评价工具，在各界学者的努力下，也延伸出应用于不同疾病的特异性评价工具，但慢性心力衰竭病人的特异性健康促进行为评估工具尚未见报道。
2.1.3 健康促进生活方式-Ⅱ修订版量表(HPLP-Ⅱ R) 该量表由曹文君等[23]于2016年在HPLP-Ⅱ量表的基础上进行跨文化调试，修改为适合我国人群使用的HPLP-Ⅱ修订版本(HPLP-Ⅱ R)，包括健康责任、压力管理、体育运动、营养、人际关系、精神成长6个维度，共40个条目，采用Likert 4级评分法，分别表示从未、偶尔、经常、总是，总分为40～160分，得分越高表示健康促进行为水平越高。根据总分划分为4个等级：优秀为130～160分，良好为100～129分，一般为70～99分，差为40～69分。该量表重测信度为0.69，各维度Cronbach′s α系数0.63～0.81[24]。
这些量表均为普适性量表，在慢性心力衰竭病人中的信效度较好，但国内缺少慢性心力衰竭病人疾病特异性量表。
2.2 慢性心力衰竭病人健康心理控制源评估工具
2.2.1 多维健康心理控制源量表(Multi-dimensional Health Locus of Control，MHLC) 该量表由Wallston等[17]于1978年研制，共3个维度、18个条目，分为健康内部控制型、健康权威人士(医护人员及其他人)控制型以及健康机遇控制型，釆用Likert 6级评分法，分别表示非常不同意、不同意、几乎不同意、几乎同意、同意、非常同意，每个维度得分在6～36分，各维度单独算分，不计算总分。如果某个维度的分数高，则表示健康心理控制源在该维度中的重要性较高，表明病人为该种健康心理控制源类型。此量表各个维度的Cronbach′s α系数为0.65～0.85[25]。目前，此量表在患病人群中广泛应用，缺少慢性心力衰竭病人特异性评价工具。
3.1 健康促进行为的研究现状
3.1.1 国外研究现状 国外对健康促进行为的研究涉及领域较广，研究类型多样。早期主要是对健康促进行为概念以及研究对象的扩展，此后学者们逐渐意识到心理认知过程在患病人群的健康行为中的作用，对于慢性病病人的健康促进行为研究越来越广泛深入。国外慢性心力衰竭病人总体健康促进行为水平一般，Salyer等[26]使用HPLP-Ⅱ量表对47例接受心脏移植术后病人的横断面研究指出，病人在压力管理、人际支持、营养和健康责任方面总体较好，但在身体活动方面总体较差，这可能与慢性心力衰竭病人心脏射血分数下降所致运动耐力降低有关，因此如何提高病人的身体活动也是很多学者关注的问题，由此许多学者进行了更进一步的研究。Habibzadeh等[27]基于Pender健康促进模型的健康教育对80例心力衰竭病人进行随机对照试验，结果表明，该模型改善了心力衰竭病人的生活质量，并在除身体活动维度之外的所有维度上增强了病人的健康促进行为。也有学者认为，公众承诺可促进慢性心力衰竭病人行为改变的动机，也可增强病人参与自我管理的动力，结合医护人员对病人的健康指导，可提高病人的健康促进行为总体水平[28]。Celano等[29-31]通过对慢性心力衰竭病人研究发现，病人的乐观、决心、希望等积极心理对坚持健康行为起促进作用，并通过自行设计的基于积极心理学的干预方案发现，基于积极心理学的干预措施可更好地提高慢性心力衰竭病人的运动能力，且心力衰竭症状更频繁、健康生活质量较低的病人依从性更高，这表明心力衰竭症状更明显的病人可能更渴望参与健康行为干预研究，针对这类病人实施个性化的干预方案，可改善住院率和死亡风险高的心力衰竭病人的健康促进行为依从性，提高生活质量，从而改善其健康结局。
3.1.2 国内研究现状 目前国内对健康促进行为的研究逐渐增多，多集中在健康促进行为现状及影响因素的探究。曹晶晶等[32]对2 697例慢性心力衰竭病人的研究显示，形成并保持健康的生活方式可降低慢性心力衰竭病人再入院的风险。姜翠红等[6]研究显示，多数慢性心力衰竭病人健康促进行为总体处于一般水平，多数慢性心力衰竭病人在营养、人际关系和压力应对维度处于良好水平，健康责任与自我实现维度处于一般水平，运动维度处于较差水平，提示医护人员应为病人提供个性化运动建议，引导病人提高运动积极性，采取适当的运动强度，从而提高病人健康促进行为的总体水平。多种健康教育模型在提高慢性心力衰竭病人健康促进行为水平应用较多，Pender健康促进模式[33]、双心医学延续护理模式[34]、LEARNS模式[35]、Orem自护模式[36]、PRECEDE模式[37]通过增强病人自我效能，从而提升自我管理水平，进而促使其采取积极健康的行为。
国内外研究结果表明，多种健康促进模式能够有效改善慢性心力衰竭病人的健康状况，但缺乏长期随访动态评估其干预效果。
3.2 健康心理控制源研究现状
3.2.1 国外研究现状 国外对慢性心力衰竭病人的调查研究显示，大部分住院病人的健康心理控制源为内控性较高[38]或健康权威人士控制性较高[39]，而大部分晚期慢性心力衰竭病人倾向于机遇控制型[40]，认为疾病状态不受自己控制，医疗保健人员推荐的锻炼等建议不适合自己目前的疾病状态，从而对医务人员的信任感降低。为了转变病人不利于健康的心理控制源类型，Tiede等[41]通过远程电话指导基于动机性访谈、共享决策的健康教练技术，可以使病人更信任医护人员，更愿意把有关健康的决定交给医护人员，从而提高病人的健康权威人士控制水平。心理支持也是常用的干预方法，Heo等[42]将正念冥想、同情冥想与自我管理相结合，构建了整体冥想家庭干预方案，可以改善慢性心力衰竭病人的症状，减少心理痛苦等负面情绪，提高对疾病的感知控制能力。有研究组建了医生、护士和理疗师组成的跨学科的心理教育支持干预团队，对病人及其伴侣进行了干预性研究，结果表明，心理教育支持可以缓解病人及配偶的抑郁情绪，提高病人对健康的控制感[43]。
3.2.2 国内研究现状 国内对健康心理控制源的研究起步较晚，研究较少，国内对慢性心力衰竭病人研究显示，住院期间病人的外控性高于常模，内控性低于常模，大多倾向于健康权威人士控制型[6,19,44-46]，也许是因为住院期间与医护人员交流更密切，由于疾病治疗护理的需求以及住院期间得到的治疗照护使病人更加信任医护人员，这与国外研究不一致，可能是由于文化的差异，国外病人更倾向于相信自己掌控疾病的能力。罗莉[45]研究显示，健康心理控制源是自我管理行为水平的独立影响因素，健康机遇控制与自我管理行为水平呈负相关，健康权威人士控制水平最高，提示医务人员在制定心理干预方案时提高病人对医务人员的信任，通过多种健康教育方式为病人树立正确的健康信念。王伟等[47]通过对病人进行心理控制源干预，有效改善了病人的负面情绪并促进其健康行为的发展。由于健康心理控制源会随着环境病情的变化发生动态变化，但目前尚无非住院慢性心力衰竭病人的健康心理控制源研究，也较少干预性研究，目前尚无健康心理控制源的循证护理实践，应探索不同环境下病人的健康心理控制源的变化趋势及干预方案，尽可能降低病人机遇控制水平，提高其控制疾病的能力。目前，尚无慢性心力衰竭病人健康心理控制源干预方案的循证医学证据。
目前关于健康促进行为与健康心理控制源的相关性研究主要集中在脑卒中病人、冠心病病人等群体，取得了较多成果，但在慢性心力衰竭病人中研究较少。Mercer等[48]的一项长达6年的纵向研究发现了健康心理控制源与多种健康行为之间的相关性，较高的内部健康心理控制源与体育活动呈正相关，较低的内部健康心理控制源随着时间的推移，饮酒水平下降，而较高的内部健康心理控制源与饮酒水平没有随着时间变化而变化，这可能是公众对于饮酒的看法不一致导致的；
权威人士控制型与吸烟呈负相关；
机遇控制型与体育活动、吸烟呈负相关，这与Heo等[49]的研究结果一致，可以看出内控型高的病人其健康相关行为水平往往越高，我们应及时评估病人的健康心理控制源类型，设计干预方案以提高病人的内控型水平，或设计针对于具有较低内部健康心理控制源病人的干预方案，因为这类病人可能不会参与健康行为改变的项目，从而使他们更能从中获益。有研究也发现，共享决策参与度更高的病人对疾病的控制感及心理健康水平也越高，而没有参与共享决策的病人其与医护人员的沟通质量较低，且会对其生活幸福感产生负面的影响，因此鼓励病人与主管医护人员、家人共同讨论治疗、护理模式，可增强病人照顾自己的信心，增强对疾病的控制感，从而提高病人的心理健康水平及治疗依从性[50]。但Tiede等[41]长达4年的队列研究发现，通过电话随访可对健康心理控制源产生影响，使病人更愿意将有关自己健康的决定交给医护人员，即更倾向于权威人士控制型，并有助于改善病人缺乏体育活动，缓解压力。这与Mercer等[48]的研究结果不一致，可能需要设计更加严谨、样本量更大、多中心的研究更进一步的验证。
目前，国内对于健康促进行为与健康心理控制源间的关系研究较少。姜翠红等[6,44]研究显示，慢性心力衰竭病人健康心理控制源类型倾向于外控型，整体健康促进行为处于一般水平，两者具有相关性，内控型、权威人士控制型与病人的健康促进行为呈正相关，但各维度相关性分析时，内控型与压力应对和健康责任维度无相关性，这与预想的不一致，可能由于该研究的样本量较小；
而权威人士控制型与运动维度无相关性，机遇控制型与健康促进行为呈负相关。与健康心理控制源常模[46]相比，慢性心力衰竭病人在住院期间的内控型水平显著降低，权威人士控制型与机遇控制型水平显著升高，且其权威人士控制型水平最高，这可能与病人处于医院这一特殊环境，病人对医务人员的信赖升高或因病情反复自我效能降低有关[48]。表明健康心理控制源可随病情环境等因素动态变化。王伟等[47]通过评估病人健康心理控制源类型进行心理干预，重点提高病人信心使其充分认识到自身的能力对治疗护理的重要性，定期评估并进行个性化认知教育，结果可改善病人的负面情绪并促进其健康促进行为的发展。由于病人的体育活动与其内控性水平呈正相关，提示在设计如心脏康复运动干预方案时应提高病人内控性水平以期达到更好的干预效果；
机遇控制型病人可能就医不积极，其健康状况水平以及健康促进行为较差，因此对这类型的病人进行心理干预可能使病人的受益更大。
慢性心力衰竭作为大多数心脏疾病的终末阶段，如何控制疾病发展进程、预防并发症、降低死亡率、提高生活质量仍需要不断探索，健康促进任务依然艰巨，医护人员如何通过有效的心理干预措施激发病人健康行为改变的内在动力，需要继续探讨，为提高慢性心力衰竭病人的健康促进行为提供新思路。
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