李 珂,杨振楠*,韩舒羽,张建霞,张梦杰
1.北京大学第一医院,北京100034;2.北京大学护理学院
危重症病人转运是指危重症病人为了明确诊断,得到更专业的治疗,在院内进行转运的复杂过程[1]。
目前,危重病人院内转运不良事件发生率为22.5%～79.8%[2-3]。因此,安全的院内转运过程对危重症病人而言极为重要[4]。国内外相关指南和专家共识的发表对危重症病人院内转运具有指导意义[2]。然而,研究显示,目前医护人员在危重症病人院内转运当中存在的薄弱点,医护人员对于转运认知仍存在不充分的地方[5]。因此,有必要选择全面系统且有效的危重病人转运的开展形式。清单(checklist)是遵循人的认知规律,对具体程序或标准进行概括的管理工具,可以高效便捷地协助使用者完成工作[6]。研究显示,转运清单管理对预防转运相关不良事件具有效果[7],但相关干预性研究较少且多关注于清单构建[8]。因此,本研究对其干预性进行系统评价以为临床护理实践提供参考。
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究类型为随机对照研究(RCT)、临床对照研究(CCT);②研究对象为进行院内转运的危重症病人,年龄>18岁;③试验组干预措施为转运清单管理,对照组为常规转运管理;④结局指标为病人病情变化、管路不良事件、转运时间等;⑤中英文文献。
1.1.2 排除标准
①重复发表;②无法获取数据;③无法获取全文。
1.2 文献检索策略
检索时采用主题词与自由词相结合的方式。中文检索词：转运/转送/交接,检查单/核查单/清单等，检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、维普数据库、万方数据库和百度学术。英文检索词：transport/transfer/handoff/hand over,verification sheet/checklist，检索the Cochrane Library、The Joanna Briggs Institute Library(JBI)、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、谷歌学术。中英文文献的检索时限为建库至2021年4月30日。
1.3 文献筛选和资料提取
由2名研究者按照纳入与排除标准,独立进行文献筛选和资料提取,若意见出现分歧,则通过讨论或咨询第3名研究人员予以解决,缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。资料提取内容包括作者、发表年份、科室、病人样本量、干预措施和结局指标。
1.4 文献质量评价
对于CCT文献,采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)文献质量评价量表进行评价,评分>5分认为文献质量较好。对于RCT研究使用Cochrane系统评价手册进行评价。评价过程由2名研究者单独完成后共同核对评价结果,如评价有分歧,则引入第3名研究者重新评价,最终结果经共同讨论后确定。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.4软件对纳入文献进行Meta分析,连续性变量若采用相同的测量工具,采用均方差(mean difference,MD)进行分析,若采用不同测量工具,则采用标准化均方差(standardized mean difference,SMD),并计算95%CI;二分类变量采用优势比(odds ratio,OR)及95%CI表示。通过χ2检验判断各研究间是否存在异质性,如P>0.1且I2<50%,则研究间具有同质性,采用固定效应模型;若P<0.1且I2≥50%,则研究间具有异质性,采用随机效应模型。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 文献检索结果
纳入13篇文献,均为CCT研究,涉及6 214例病人,其中，试验组3 187例,对照组3 027例。文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价
纳入文献的基本特征见表1,文献质量评价结果见表2。
表1 纳入研究的基本特征
表2 纳入文献质量评价结果 单位：分
2.3 Meta分析结果
2.3.1 总体不良事件发生率
共纳入11项研究[9-16,18-20],涉及6 008例病人,各项研究间由于存在异质性(I2=78%,P<0.000 01),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组与对照组比较,差异有统计学意义[OR=0.22,95%CI(0.15，0.33),P<0.000 01],见图2。
图2 应用转运清单管理对总体不良事件发生率影响的森林图
2.3.2 转运过程质量评分
共纳入2项研究[7,17]，涉及206例病人,2项研究使用了不同的转运质量评分工具,异质性检验：P=0.16,I2=50%,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,转运清单干预与常规护理相比,转运过程质量评分差异有统计学意义[SMD=1.92,95%CI(1.59，2.25),P<0.001]。
2.3.3 病情变化发生率
共纳入8项研究[9-10,12-13,15,18-20],涉及5 157例病人,各研究间异质性较大(I2=52%,P=0.04),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组与对照组比较,病情变化发生率差异有统计学意义[OR=0.40,95%CI(0.24，0.69),P=0.001],见图3。
图3 转运清单管理对病情变化发生率影响的森林图
2.3.4 管路相关不良事件(气管插管断开、导尿管拔出等)发生率
共纳入8项研究[9-10,12,14-16,19-20]，涉及5 136例病人,各研究间存在同质性(I2=0%,P=0.50),故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组与对照组比较,管路相关不良事件发生率差异有统计学意义[OR=0.21,95%CI(0.14，0.32),P<0.000 01],见图4。
图4 转运清单管理对导管相关不良事件发生率影响的森林图
2.3.5 转运设备相关不良事件发生率
共纳入5项研究[9-10,14-15，19]报道设备电量不足发生率，涉及4 343例病人,各项研究间存在同质性(I2=0%,P=0.44),故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组与对照组比较,设备电量不足发生率差异有统计学意义[OR=0.17,95%CI(0.10，0.28),P<0.000 01],见图5。共纳入4项研究[9-10,14-15]报道了氧气不足发生率,3 891例病人,各项研究间存在同质性(I2=0%,P=0.40),故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组与对照组比较,氧气不足发生率差异有统计学意义[OR=0.17,95%CI(0.09,0.32),P<0.000 01],见图6。
图5 转运清单管理对设备电量不足发生率影响的森林图
图6 转运清单管理对氧气不足发生率影响的森林图
2.3.6 转运时间
共纳入2项研究[14,16]报道了转运时间，涉及626例病人，Meta分析结果显示,试验组与对照组比较,转运时间差异有统计学意义[MD=-7.30,95%CI(-10.20,-4.40),P<0.001]。同时,结果显示,降低转运准备时间[MD=-7.06,95%CI(-8.47,-5.65),P<0.001],降低转运交接时间[MD=-9.12,95%CI(-13.99,-4.25),P<0.001)]。
2.4 发表偏倚及敏感性分析
对以上Meta分析结果进行发表偏倚分析,漏斗图均左右对称,可初步排除发表偏倚。对以上Meta分析结果进行敏感性分析,均去除1篇样本量最大的文献进行分析,发现结果接近，表明Meta分析结果具有稳定可靠性。
3.1 转运清单的应用可以提高转运过程质量,降低总体不良事件发生率
危重症病人转运管理要点包括转运前风险评估、组织协调、病人准备、管理准备、药物准备等[21]。通过应用转运清单可以较为全面地覆盖以上管理要点。分析原因可能是转运清单的构建多基于转运管理指南或综合方案[22],涉及转运相关危险因素及管理技术要点。因此，可以整体提高转运质量及降低总体不良事件发生率。
3.2 转运清单的应用可以降低病情变化发生率
危重症病人病情严重,转运期间面临着人员不足、药物缺少、监护设备不足等风险,易发生病情变化且应对受条件限制[23-24]。应用转运清单,可以应对以上问题。分析原因可能是通过转运清单对风险因素进行识别、对病人病情进行综合性评估，并与医生进行标准化沟通,进而避免仅依靠护士个体经验进行判断,能够较为全面地进行人员准备、监护设备准备、药物准备等。提高了对病人病情及转运条件的了解及应对。
3.3 转运清单的应用可以降低转运设备相关不良事件发生率
在转运过程中如未携带足够的监护及抢救设备,使医务人员不能及时、有效地做出相应的处理,则使转运风险大大增加[4，25]。转运清单可以应对以上问题。分析原因可能是清单化管理,通过转运前评估监护、抢救设备、药品是否处于完好备用状态,评估病人转运期间的设备需要,进而避免了仪器设备相关不良事件。因此,清单化管理可以降低设备相关不良事件发生率。
3.4 转运清单的应用可以降低管路相关不良事件发生率
危重症病人留置多种管路,包括气管插管套管、气管切开套管、呼吸机管路、鼻导管、外周静脉管路、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、中心静脉导管(CVC)、导尿管等,这些管路出现拔出、折叠等会影响转运安全[26-27]。转运清单可以应对以上问题。分析原因可能是清单化管理,通过评估病人管路是否处于固定良好、通畅状态、位置合适等,识别并关注高危管路,进而避免了仪器设备相关不良事件。因此,清单化管理可以降低管路相关不良事件发生率。
3.5 本研究局限性
本研究共纳入13篇CCT研究文献,其中6篇文献质量为A级，7篇文章质量为B级,部分研究设计欠严谨,可能导致偏倚,降低结果的可信度,需要更多设计严谨的大样本、多中心的RCT研究,为转运清单管理危重症病人院内转运的效果提供依据。
综上所述,对于进行院内转运的危重症病人,采用转运清单可以提高病人安全性、转运过程质量,降低病情变化发生率、导管相关不良事件发生率、转运设备相关不良事件发生率，同时降低转运时间，效果均优于常规护理。
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