郭晓梅，姚晨曦，赵 晴，孟 梦
结肠镜检查是检测结直肠肿瘤病变和息肉切除的金标准程序[1]。肠道准备质量与结肠镜检查的质量指标直接相关[2]，充分有效的肠道准备对于在结肠镜检查中减少漏诊病变至关重要[3]。研究[4]显示，年龄>60岁是肠道准备不良的危险因素。一项结肠镜检查的调研[5]发现，老年病人肠道准备不良率高达32.8%。这与老年人自身的机体特点有关，与老年人较易发生便秘[6]、随着年龄的增加易合并糖尿病[7]等都有一定的关系。针对老年群体特点，切实有效的肠道准备策略尤为重要[8]。关键点控制原理是指为了在某项事件中，找出对事件成效有关键意义的某些因素，突出并干预关键点，从而提高工作效率[9]。本研究基于关键点控制原理设计老年病人肠道准备流程图，并应用于老年群体的宣教指导干预，取得较好效果。现作报道。
1.1 临床资料 选取2021年1月至2022年1月入住我院并行结肠镜检查的老年病人120例，随机分为观察组和对照组，各60例。干预过程中，观察组退出4例病人，对照组退出5例病人。最终纳入观察组病人56例，其中男33例，女23人，年龄60～95岁；
对照组纳入病人55例，其中男30例，女25例，年龄60～89岁。纳入标准：年龄≥60岁；
首次在本院行结肠镜检查；
有正常理解沟通能力，愿意参加本次研究。排除标准：认知障碍；
精神严重异常；
近一年内有胃肠道手术史；
因各种原因检查未能按时完成者；
不配合干预者；
门诊病人。2组病人及主要照顾者均知情同意，本研究通过医院伦理委员会论证。2组病人性别、年龄、文化程度和合并糖尿病、脑梗死、高血压、慢性便秘情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
表1 2组病人一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 设计基于关键点控制原理的老年病人肠道准备流程图 成立干预小组，主要由消化内镜护理人员和消化内科医生组成，参照文献[10]中老年结肠镜检查病人肠道准备关键点指导方案，进一步结合证据，根据本医院结肠镜老年人群服药种类和具体情况，进行关键点流程图设计。包括五层关键信息，第一层为饮食、服用聚乙二醇(PEG)及步行运动、大便判断三个关键点；
第二层为需要关键指导的四个时间点：检查前1天早上8点、检查前1天晚上6点和检查日8点、检查前11点、检查前1 h；
第三层为需要关键指导的七项措施：(1)进行无渣流质饮食和禁食的指导，(2)PEG配比方法及不同年龄段老年病人服用方法，(3)服用过程中不良反应及处理方式，(4)指导有行走能力的老人每服用750 mL PEG溶液，在病房中来回走动5～8 min，(5)对于宣教时记忆力较差的老人和家属，进行服药依从性电话重点干预，(6)电话询问病人服药结束后总排便次数，指导病人自测大便性状是否符合要求，(7)确认病人最后一次大便性状，是否清水便；
第四层为四个关键时间点指导后所达效果的四个关键判断标准；
第五层为未达到四个关键判断标准后所采取的四个关键补救措施。基于关键点控制原理的老年病人肠道准备流程图见图1。
1.2.2 干预过程 对照组采用常规肠镜预约准备进行宣教，包括禁忌药物、肠道准备步骤及注意事项。检查前1～3 d半流质无渣饮食；
检查当天禁食，服用PEG电解质散3～4盒，服药时间：检查前6 h，用法用量：每盒溶解于750 mL水，共3 000 mL，在2 h(体弱者3 h)内匀速喝完，再适量饮用温水，并告知每喝完一盒进行5～8 min步行运动。服用后肠道准备质量评估，粪便要求：清水样大便；
肠镜预约时间：当天下午2:30在内镜中心预约排队等候检查；
无痛结肠镜要求：提供心电图、血常规等报告单，家属陪同；
肠道准备过程中不良反应：可能会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，适当减慢服用速度可缓解，若发生严重腹胀腹痛，肛门无排气排便等症状，及时终止口服泻药，告知护士；
检查结束后饮食要求：正常情况30 min可进食水，无痛者需2 h内不能进食水。
观察组在对照组宣教基础上，采用基于关键点控制原理的肠道准备流程图进行宣教，首先给老年病人及主要照顾者发放流程图，并在预约时进行四个关键时间实施措施的宣教，宣教结束后请老人或者主要照顾者对着流程图进行关键时间实施措施的复述，复述错误者再次进行宣教，并将此病人进行重点标记，病人回病房后，对此类病人进行重点干预，在关键时间点进行电话提醒，判断病人是否严格按照流程图进行肠道准备。若未达到判断标准，则及时给予补救指导。
1.3 观察指标
1.3.1 波士顿肠道准备评估量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)[11]采用BBPS进行结肠准备质量的评估，评估右边(盲肠+升结肠)、横结肠、左边(降结肠+直肠)三段的评分。每段评分0～3分，总分0～9分，分数越低说明肠道准备质量越差。0分：液体粪便较多，整段肠黏膜无法观测；
1分：有部分浑浊液体或残留粪便，部分肠黏膜无法观测；
2分：基本可以观测到整段肠黏膜，但有少量残留液体或粪便；
3分：能很好地观测到整段肠黏膜，无残留液体或粪便。任意一段结肠得分<2分，表示肠道准备不合格。
1.3.2 病人肠道准备依从性 采用自编问卷记录老年病人的准备依从性，问卷包括饮食准备、服药准备、运动准备。未严格按照无渣流质饮食及禁食要求的，均记为不依从；
服药剂量少于1盒的，记为不依从；
4次步行运动未按时完成的，均记为不依从。
1.3.3 不良反应 统计病人在服用PEG溶液的过程中，发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛、不排便发生情况。
1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。
2.1 2组病人肠道准备失败率比较 观察组56例中10例(17.86%)肠道准备不合格，对照组55例中23例(41.82%)不合格，2组病人肠道准备失败率比较差异有统计学意义(χ2=7.63，P<0.01)。
2.2 2组病人BBPS量表评分比较 观察组“盲肠+升结肠”、横结肠、“降结肠+直肠”评分和BBPS量表总分均明显高于对照组(P<0.01)(见表2)。
表2 2组病人BBPS量表评分比较分)
2.3 2组病人肠道准备依从性比较 观察组饮食准备、服药准备和运动准备依从性均明显优于对照组(P<0.01)(见表3)。
表3 2组病人肠道准备依从性比较[n；
百分率(%)]
2.4 2组病人肠道准备不良反应比较 观察组恶心、腹胀和头晕发生率均低于对照组(P<0.05)，2组呕吐、腹痛和不排便发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。
表4 2组病人肠道准备不良反应发生率比较[n；
百分率(%)]
结肠镜肠道准备宣教的形式及方式一直以来都是重要研究方向，尤其针对老年群体，有图文沟通宣教模式[12]、微视频宣教模式[13]、微信加强教育模式[14]、思维导图宣教模式[15]等，本研究设计的基于关键点控制原理的流程图宣教+电话辅助强化教育模式较为少见，流程图包含五层关键信息，分别为关键点、关键指导时间、关键指导措施、关键判断标准、关键补救措施。在干预过程中，从第一层至第五层，层次分明，层层递进，且每层从左到右，也是层层递进的关系。因老年病人记忆力较差，在被宣教过程中，可能刚刚听过的关键信息，还未宣教结束又开始追问，反复追问的情况下容易导致护士忘记哪里宣教，哪里遗漏。流程图的开发应用相较于以往传统的宣教单，关键点覆盖全面，且层次分明，护士在执行宣教时不易混乱顺序，或遗漏重要宣教点，起到点面结合的作用，更有利于对老年病人及其家属的宣教，且在宣教过程中，标记复述困难的重点病人，并结合电话提醒的方式进行加强宣教指导。研究[16]显示，电话或短信强化教育组BBPS总分明显高于对照组。
本研究结果显示，观察组实施基于关键点控制原理的流程图进行宣教，病人的肠道准备失败率为17.86%，明显低于对照组的41.82%，且观察组BBPS量表各结肠段和总分均高于对照组。提示基于关键点控制原理的流程图宣教方案效果显著，三个关键点包括饮食、服药和运动、大便判断，囊括了结肠镜肠道准备的三大方面，其中饮食准备采用的是干预前1 d进行无渣或低渣饮食准备，关于饮食准备的关键时间，目前多数研究[10,17]推荐检查前24 h进行，但也有针对老年人专门设定的检查前3 d进行[18]。研究[16]显示，肠道准备完成后等待时间与肠道清洁质量显著相关，而非饮食准备时间，因此，本研究采取检查前1 d进行饮食准备，老年病人较易接受。其次是服药和运动准备，本研究采用的是分年龄段服药法，<70岁者采用检查日当天8点一次性服用3 000 mL聚乙二醇溶液，≥70岁采用分次服用，按检查前一日晚6点服用750 mL、检查当天8点服用2 250 mL的方式进行。≥70岁老人身体耐受程度更低，分次服用更易执行。研究[19]显示，在接受结肠镜检查的炎症性肠病病人中，与使用PEG 4 L制剂相比，使用PEG 2 L制剂同样安全，具有更好的疗效和耐受性。而关于运动准备，本研究中仅记录是否在喝完一盒PEG后有步行运动行为，未强调时间和强度，后续研究中可进行拓展。最后是在当天服药后3 h和检查前1 h，分别进行大便判断，旨在判断服药是否完成，进行第一次补救，以及最后一次检查前1 h的补救。通过三方面干预，观察组的饮食准备、服药和运动依从性均明显高于对照组，且恶心、腹胀和头晕发生率均低于对照组。提示主要是饮食准备和服药准备更加合理。
综上，基于关键点控制原理设计的流程图在老年病人肠道准备方案中的应用效果较好，有助于改善本院老年群体长期肠道准备不彻底导致的一系列问题，提高肠道准备质量和肠道准备依从性，也在一定程度上减少部分不良反应发生率，值得推广应用。
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