左俊芳，刘沙沙，崔洪艳
（天津市中心妇产科医院产科，天津 300000）
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是临床常见的高危妊娠疾病，多发于妊娠中晚期，可引发感染、羊水过多、妊娠期高血压等合并症，且易增加巨大儿、新生儿黄疸及新生儿窘迫等不良结局风险，对母婴安全均具有较大影响，其临床防治尤为重要[1]。研究认为[2，3]，胰岛素抵抗与糖脂代谢紊乱是引发GDM 的重要原因，随着孕期发展，母体胰岛素敏感性逐渐下降，而胰岛素分泌则相对不足，由此可导致糖代谢失衡，形成GDM。基于此，探究GDM 的高危因素，并制定相应的预防措施，对改善糖代谢、降低GDM 风险具有积极意义。目前，国外对GDM 高危因素及预防措施的研究报道较为丰富，而我国关于GDM 的研究多集中在确诊后人群的治疗方面，其预防性研究相对较少。在此，本文就GDM 的高危因素及预防措施做一综述，以期为GDM 的预防管理提供参考。
1.1 肥胖 孕妇肥胖主要体现在孕前BMI 与孕期体重增长两个方面，其中，孕前BMI 是GDM 的强有力预测指标，据Najafi F 等[4]研究发现，妊娠前BMI 每增加1 kg/m2，其GDM 风险可上升14%，证实了孕前BMI 与GDM 的相关性。而Longmore DK 等[5]的研究报道，孕早、中期体重的过多增长可导致GDM 患病风险的升高。由此可见，孕妇体质量与GDM 风险存在密切相关。分析认为，肥胖可促使脂肪组织中白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）等炎性因子的释放，导致促炎-抗炎表达失衡，造成胰岛素抵抗，同时阻碍胰岛素的分泌，致使GDM 形成[6]。此外，肥胖可引发慢性低度炎症，诱导黄嘌呤酸合成，引起胰岛β 细胞功能障碍，导致胰岛素分泌减少，造成血糖升高[7]。另有研究指出[8]，母体脂肪的增加可引起肝脏胆固醇积累，造成肝糖原储存功能下降，导致循环中血糖升高。Aydin H 等[9]研究显示，相较于健康孕妇，GDM 患者的BMI 明显更高，且肥胖孕妇的GDM 患病率显著大于正常孕妇。以上研究均表明，肥胖是引起GDM 的重要危险因素。
1.2 年龄 高龄妊娠是引起不良妊娠结局的重要原因之一，亦是导致GDM 的公认危险因素。Kahveci B等[10]研究显示，超高龄组（＞40 岁）孕妇的GDM 发生率高于高龄组（35～39 岁）与对照组（18～34 岁）孕妇，差异有统计学意义（P＜0.001）。分析认为，随着孕妇年龄的增加，其胰岛素敏感性逐渐降低，且胰岛素受体数量及信号转导随之减少，可引起胰岛素抵抗增加，导致GDM 产生[11]。此外，随着高龄产妇自身机能的下降，其葡萄糖转运蛋白功能逐渐降低，对葡萄糖摄取、代谢造成了较大影响，易造成血糖调节能力的下降，导致血糖升高。且高龄产妇基础代谢率的下降，更易导致肥胖形成，进一步增加了GDM 风险[12]。据赵丹青等[13]调查发现，孕妇年龄与GDM 风险呈正相关，且≥35 岁孕妇的GDM 风险显著增加。以上研究进一步证实了孕妇年龄是引起GDM 的危险因素之一。
1.3 维生素D 水平 维生素D 是维持人体正常生理功能的重要营养元素，该元素的缺乏易导致多种妊娠期并发症的出现。据Al-Ajlan A 等[14]报道显示，维生素D 缺乏孕妇的GDM 风险高于维生素D 正常孕妇。Hu L 等[15]研究指出，血浆中维生素D 缺乏与GDM 风险呈正相关，可见母体维生素D 在GDM 发生中具有重要参与作用。分析认为，维生素D 可通过胰岛β 细胞表面的维生素受体调节细胞内外的Ca2+平衡，当维生素D 水平偏低，可造成胰腺钙池失调，导致GDM 发生。同时，维生素D 可刺激胰岛素受体表达，提高胰岛素敏感性，当维生素D 水平不足，其胰岛素敏感性也相对偏弱，易增加GDM 的发生风险[16]。此外，维生素D 有助于减轻机体炎症，其与胰岛素样生长因子（insulin like growth factor，IGF）可相互作用，对体内葡萄糖稳态具有积极维护作用，当维生素D 缺乏，可影响其体内血糖调节，导致GDM 形成[17]。另据刘丽等[18]研究显示，GDM 组孕妇的母血维生素D 缺乏率明显高于正常妊娠择孕妇，且母血维生素D 水平与空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数的表达呈负相关，由此提示，维生素D缺乏可减少胰岛素分泌、增加胰岛素抵抗，进而参与GDM 的发病。
1.4 多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征（polycysticovary syndrome，PCOS）是女性常见内分泌疾病，与多种机体代谢存在密切相关。据Rubin KH 等[19]调查显示，约50%的PCOS 患者存在胰岛素抵抗，其GDM风险明显高于正常孕妇。李向尊[20]研究也证实，PCOS 患者是GDM 的高危群体之一。分析认为，PCOS 多伴有体内激素紊乱，可加重内脏脂肪的蓄积，导致胰岛素抵抗加重，引发GDM。同时，PCOS 患者的肥胖比例普遍较高，可协同促进GDM 的产生[21]。此外，PCOS 可引起一定的排卵障碍，部分患者在接受辅助生殖治疗后通常选择减少运动、长期卧床等方式进行保胎，大大增加了GDM 的患病风险[22]。另一方面，冯艳等[23]的研究指出，铁代谢紊乱可能与PCOS 患者血糖升高机制有关，体内铁沉积可导致氧化应激损伤加重，致使炎症反应增加，进而加重胰岛素抵抗，引起血糖升高。总之，PCOS 与GDM 的形成有关，可能是GDM 的高危因素。
1.5 饮食习惯 孕期饮食是影响多种妊娠期并发症的重要因素，据Mijatovic-Vukas J 等[24]研究指出，频繁食用土豆、肉类、加工肉类、动物蛋白等食物，可增加GDM 发病风险。分析认为，肉类食品中含有丰富的饱和脂肪，可干扰胰岛素信号传导，诱导炎症产生，进而损害内皮功能，导致GDM 发生[25]。而加工肉类具有较高的硝酸盐含量，对人体胰岛β 细胞具有一定毒性作用，易影响胰岛素分泌，增加GDM 风险。相对应的，鱼类与海鲜中富含不饱和脂肪（Unsaturated fat），该物质具有较强的抗炎特性，可减少GDM 的发生[26]。而蔬菜、水果中的膳食纤维可减慢葡萄糖的吸收速度，减少该过程对胰岛β 细胞及胰岛素信号介质的需求，以此降低GDM 的发生风险[27]。综上，以肉类或加工肉类为主的饮食习惯是导致GDM 发生的危险因素，而鱼类、蔬菜、水果等饮食对GDM 的预防及控制具有积极保护作用。
2.1 饮食干预 科学饮食计划是预防及治疗GDM 的重要手段，其原则在于合理控制能量摄入、科学分配营养元素，以管理妊娠期血糖水平，保证母婴营养需求的同时，控制GDM 的发生。Ba Chaspati D[28]研究指出，根据不同地域的饮食习惯开展不同膳食计划具有良好成效，其中，预防高血压饮食法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）及替代性地中海饮 食（alternative mediterranean diet，AMED）对GDM 的预防具有积极作用。DASH 方案是为防治高血压设计的健康饮食模式，以蔬菜、水果、低脂奶、鱼类等食物为主，减少了甜食及油脂的摄入[29]；
而AMED 饮食则是以自然营养物质为基础进行的摄食方案，其烹饪时需采用植物油代替动物油[30]。以上模式可保证机体对K+、Mg2+、Ca2+离子的足量摄取，同时减少饱和脂肪对胰岛素信号传导的影响，且控制了总能量的摄入，对孕期体质量的增长具有良好控制作用，有助于降低GDM 风险[31]。现阶段，国外关于GDM 饮食干预的研究报道较为丰富，而国内尚处于起步阶段，其单纯饮食干预GDM 的报道相对较少。基于此，我国可参考国外的膳食指导方式，结合我国孕妇的饮食习惯及地域特点，寻求更为科学且本土化的孕期饮食干预方式。
2.2 运动干预 运动是控制孕妇体重的主要方式，合理的运动锻炼可减少孕前BMI 过高及孕期体重增长过量造成的GDM 风险。Wang C 等[32]对300 例超重及肥胖孕妇开展了自行车运动项目，结果显示，该运动项目有助于降低GDM 风险。分析认为，妊娠期合理运动有助于孕妇体质量的控制，可减轻其心血管系统负担，同时可增强机体胰岛素的敏感度，降低胰岛素抵抗，提高葡萄糖的转运能力，对孕妇糖代谢平衡具有积极的维持作用。黄喜珍等[33]报道指出，孕期锻炼可提高GDM 患者的维生素D 含量，同时降低其炎症反应，有利于妊娠结局的改善。目前，关于妊娠期运动方案的选择尚无统一共识，钟鑫等[34]研究显示，有氧运动（步行运动）、抗阻运动（坐位哑铃）、有氧运动+抗阻运动均可改善GDM 代谢指标，且有氧运动+抗阻运动的临床效果优于单一有氧运动或抗阻运动。但考虑到母婴的安全性及舒适性，当前孕期运动方案多以无负重有氧运动为主。鉴于运动在血糖管理中的重要性，临床需鼓励孕妇保持适量运动，以降低GDM 患病风险，该过程中需由专业人员进行方案的制定，以保障母婴安全及预期效果。
2.3 药物干预 现阶段，预防性用药是降低PCOS 等高危人群GDM 发生风险的重要方式。据麦婷婷等[35]的研究显示，接受二甲双胍预防性治疗的PCOS 患者，其怀孕率及GDM 患病率均高于未接受二甲双胍治疗的PCOS 患者，提示二甲双胍预防性治疗可提高PCOS 患者的妊娠率，同时降低其GDM 发病率。但Bidhendi YR 等[36]就二甲双胍预防性用药对PCOS 孕妇GDM 风险的影响进行了研究，且结果显示，妊娠前至妊娠结束前接受二甲双胍治疗的PCOS 孕妇，其GDM 患病率与未接受二甲双胍治疗患者无统计学差异。可见，关于降糖药物预防性干预PCOS 患者的临床方案尚存在较大争议。另一方面，口服降糖药物在妊娠期的应用安全性尚无足够证据支撑，因此，通常情况下并不推荐。在此背景下，针对GDM 预防性用药的选择与使用，尚需临床的进一步探索，以确定药物预防的可靠性与安全性。
GDM 为妊娠期常见并发症，其发生可涉及多种高危因素，包括肥胖、年龄、维生素D 水平、PCOS 及饮食习惯等，临床需针对以上因素积极探索相应的防治措施，以降低GDM 风险，改善产妇妊娠结局。现阶段，饮食干预及运动干预是GDM 的常用预防手段，前者可控制孕期摄食量、改善营养分配，减少肥胖及饮食习惯不佳引起的GDM 情况，后者则有助于孕妇体质量的控制，且可维持体内糖代谢平衡，对GDM 具有积极预防作用。除此之外，临床对药物干预在GDM 预防中的可行性进行了探索，其结果存在一定争议，但为该领域的进一步发展奠定了良好基础。
猜你喜欢 预防性孕妇胰岛素 新生儿黄疸治疗箱常见故障处置及预防性维护实践现代仪器与医疗(2022年3期)2022-08-12预防性树脂充填术治疗窝沟浅龋的疗效观察中国药学药品知识仓库(2022年10期)2022-05-29PRECIXION X-RAY 225生物学辐照仪常见故障维修方法与预防性维护锦州医科大学报(2022年2期)2022-05-07预防性公路养护技术在现代高速公路养护中的应用建材发展导向(2021年22期)2022-01-18妊娠剧吐如何进行饮食及心理护理特别健康·下半月(2020年2期)2020-03-13胰岛素种类那么多，别再傻傻分不清家庭医药(2019年9期)2019-09-23胰岛素拆封前后保存有别家庭科学·新健康(2018年8期)2018-10-30胰岛素笔有哪些优缺点？人生与伴侣·共同关注(2018年5期)2018-08-15这些孕妇任性有理Coco薇(2015年1期)2015-08-13收拾行李分忧(2014年9期)2014-09-22