梁玉莹，王蕴聆，黄婷钰，李志成，林洁茹
（广州医科大学附属肿瘤医院教学管理科 广州 510095）
在我国医学教育的语境中，医学临床指导老师（下简称：临床教师）是指在医疗服务中担任指导医学生和“准医师”（如：临床医学专业型研究生、住院医师规范化培训医师）进行生产实践及理论学习的临床医师。临床医学绝大部分教学活动是在一线医疗服务环境下发生，临床指导教师的教学能力对培养卓越医生具有重要意义。我国高度重视临床教师遴选和培养。但临床教师在临床实施教学活动时，仍面临教学能力参差的困境［1，2］。
专业教师身份认同被认为是提升教师专业能力的核心促进因素［3，4］。教师身份认同，是指教师通过社会交往获取关于自我和社会身份识别的有关认知知识，并由此产生对该专业身份所包括的角色地位、职责、功能等新感知、认可、接受及实践的新标准的过程［3，5］。
因我国未有临床教师专业身份认同相关研究，临床医生如何在日常医疗情景的教学活动中感知并建构专业身份仍不清楚。为此，本研究以住院医师规范化培训（下称：住培）带教师资为研究对象，探讨临床教师专业身份的感知和建构路径。
2.1 研究设计
扎根理论是一种社会科学的研究方法，主张研究者通过逐级归纳的逆推从研究数据主动提炼理论概念和机制过程，并且利用清晰的理念和手段使用研究数据反证所产生理论［6］。本研究基于扎根理论范式，对我国住培临床带教师资的临床教师专业身份感知路径进行横断面调查研究。
2.2 研究工具
叙事访谈是一种常用于扎根理论的质性研究方法，以受访者就个人某一特定阶段的完整经历为讲述起点，采访者从中对相关主题加以进行开放式或半结构式访谈［7］。
通过前期文献回顾，研究者围绕迷你临床演练的教学全过程详细展开叙事描述，研究者针对教学阶段展开半结构访谈。访谈初稿编制后，邀请志愿者进行与访谈并优化用词，得到终版提纲。访谈内容包括：（1）请您描述一般情况下如何准备min-CEX 吗；
（2）您能描述mini-CEX 是如何具体实施的吗；
（3）您如何评价这段教学经历呢？（4）是否有其他您认为非常重要，但刚刚没有提及的事件或人员呢？
2.3 研究对象
在2019 年4 月至5 月期间，广州市三甲医院130 名住培临床教师。研究对象须符合国家住培带教师资资格，在临床带教不少于1 名住院医师规范化培训学员，同时执行过至少一次迷你临床演练。
2.4 研究抽样
扎根理论根据研究案例使用理论抽样确定研究对象［8］。为提高理论信效度，本研究结合照立意抽样（purposeful sampling）原则和滚雪球抽样法进行抽取受访者。
尽管对理论饱和所需要的具体访谈数存在争论，但学界普遍认同约12 个深度访谈可基本达到编码和理论饱和［9］。本研究数据采集和数据分析同时进行，第10 个访谈数据分析无出现新编码，故在第11 个访谈后停止招募受访者。
2.5 数据采集及分析
本研究方案通过承托单位伦理委员会审批。所有访谈均在取得受访者书面知情同意后进行。访谈时长约60 分钟，全程录音。访谈结束由研究者逐句转译成文本，并删除文本中个人信息。经过受访者核对后，本文数据转录入 NVivo 软件（QSR International，PC version 12）。
访谈内容文本按照Kenny 和Fourie（2015）整理的原则进行三级编码［10］。一级编码对所有文本进行开放性编码，按照漏斗原则进行归纳至概念饱和，得到概念类属；
二级编码对概念类属进行关联比较，提炼出关联的范畴；
三级编码梳理范畴之间的逻辑关系，得到若干个对其他范畴具有理论的内涵和外延的统领关系的“主范畴”，并提出理论模型。
3.1 人群特征
本研究共纳入11 名临床教师，分别为5 名男性和6 名女性。副主任医师和高年资主治医师各6 人；
来自外科和肿瘤放疗科各3 人，内科和麻醉各2 人，超声影像科1 人；
教学经验：≤2 生／年2 人，3～5生／年4 人，≥10 生／年5 人。
3.2 访谈数据结果
3.2.1 一级编码 一级编码的目的在于获得材料中最大丰富度的独立初始范畴。为最大化降低研究者偏见（researcher bias），本研究由两名独立研究者按双盲原则对原始文本按意思相近或相同原则按最大可能原则进行开放式编码。再对比两位份初始编码表，检验编码一致性为83.2%，信度和效度均可被接受［11］。最后对一致的233 条语句进行整理提炼，得到60 个初始范畴（表1 为一级编码示例）。
表1 一级编码示例表
3.2.2 二级编码 二级编码目的在于发现初始范畴之间的联系，由此形成相同类属的次范畴及其上次的主范畴［10］。研究组根据典范模型的矩阵原则对60 个初始范畴进行梳理。得到45 个次范畴以及7 个主范畴：环境、个人惯习、身份角色、实践验证、知识、价值澄清和新价值（见表2）。
表2 二级编码示例表
3.2.3 三级编码 三级编码的目的建立核心范畴与其他主范畴之间的逻辑关系，进而形成概括的理论［10］。项目组根据典范模型对7 个主范畴进行提炼，得出4 个核心范畴：感知、焦虑、博弈和认可。根据逻辑关联，建立了临床教师在教学实践中身份建构的路径模型（见图1）。
图1 临床导师身份感知模型
医学专业教师身份认同近年被引入国外医学教育视域。较为系统的研究主要集中探讨与经验相关的心理认知轨迹［11］。并未提示有明显地域性或经济状态差异相关的报道。本研究模型发现：临床医师遵循“初始感知—焦虑博弈—接受认可”的逻辑关系构建其“临床教师”专业身份。
4.1 初始感知
社会文化、行业特色的角色价值以及个人经验的延伸是临床教师身份感知的起点。
第一，传统文化脉络对“教师”、“教学”的角色的社会价值赋意对临床教师身份感知具有深远影响。在传统东方文化中，老师既是“榜样”、“领导者”，也是“学习权威”［12-13］。这三个隐喻在本研究的具象为：所有临床老师认同“组织和实施教学是教师的责任”；
点评大多以老师主讲，以指出不足和纠正错误为主。可见，临床教师根据社会文化的隐喻延续，对专业身份进行初次赋意。
第二，学科传统文化和价值观亦对临床教师身份感知路径产生重要影响。临床医学具有强调生物医学知识，重视独立学习能力的学科文化特色［1，13］。本研究中，多数教师偏向采取个体学习方法，并高度强调临床基本知识、基础临床技能知识重要性。印证了临床医学传统学科文化对我国临床教师身份感知存在延续影响。
第三，个人经验也对临床教师身份感知产生影响。S3 导师从学生时代经验启发了其教师形象的建构。这提示，传统医学教育的“师带徒”模式能影响临床教师“教学身份”感知［14］。
综上所述，身份感知是身份认同的起点。临床教师把社会文化价值延伸与个人经验的交织，形成个体对“教师”和“临床医生”身份的初始形象。
4.2 焦虑与博弈
首先，对新角色的不确定和焦虑被认为是专业教师身份认同的重要动因［15-16］。如S8 导师所言：“我们终究不是学教育的，也缺少系统的教育学理论指导，有时候很想教，但不知道怎么教”。这反映：临床指导老师身份具有“医”和“师”的双重专业特质和学科交叉性，感知的身份矛盾促使临床指导老师通过临床教学实践，开启身份价值博弈过程。
其次，对专业身份的焦虑驱使临床指导教师把“临床医生”和“老师”的身份赋意导入临床教学实践。“医”的角色赋值外显在教学内容、教案选取环节和教学安排，均体现了教师的专科特色。“教”的身份导入驱使临床医生通过研究学生的个人特质和学习特点、比较不同的教学方法，迈出成为教师路上的探索。然而，不同层级的老师采用的博弈策略不同。较为年轻的S11 老师更强调学生顺从教学安排，少有与师生互动。可能反映了年轻的临床医师为了令学员和社会等方面更容易接受其“临床教师”身份，潜意识选择已经得到“公认”的、居于优势地位的“临床医师”身份和临床医疗规则来表达自我在教学过程中的角色，缓解身份认同焦虑［5］。
最后，指导教师自身的教育观是导入和博弈的指挥棒。例如，S9 老师采用了老师“公布正确答案、示范标准操作”，点评主要采用“教师给予-学生接收“的模式，与其”传统教育观”相一致。而S10老师认为医学教育实践是“师生患共同构建”的学习过程，其教学活动则以“在病人交往的微小动作和反映”的原则设计，通过多方引导学员进行对话的构建形式。可见，临床教师对于临床教学本身包含的意义和价值的自我理解，决定了某些环节或事件进入了潜意识关注的视域。所以，临床教师自身的教育观可能是决定教学实践的更重要内隐因素。
4.3 价值澄清与接受
通过教育实践产生的多种新知识，被临床教师通过内化转递策略，新知识的价值进行重新排序、意义再赋予，形成一套被自身理解和认可的新身份相关的知识、情感经验。
第一，临床教师在教学实践中得到多种新的知识。以学科基础知识为主的显性知识的提高，可一定程度上促进临床教师专业身份认同［17］。另外，临床教师通过临床教师通过自我反思和批判性观察，获取形式多样的隐性知识。又如S6 老师将个人的教学实践经验加以总结，通过于同事的非正式教学交流与其他老师交换、分享，完成了该部分知识的传递。S1 老师通过相似的教学经历，能更快速地重组教学知识和内容，并能在实际临床情景激活更快激活某些上位的教学知识点，从而快捷提取所需评价知识，提升了教学能力知识。这提示，教学实践和教学能力等隐性知识可能是临床教师身份感知新知识总量的主体。
另外，在价值澄清过程产生的情感经验，也影响导师专业身份感知和判断［15-16］。例如：S5 老师表示“看到学员在培训过程的进步，感到非常欣慰。现在回看自己的教学能力也比之前有提升，能感受到老师的成就感”。这提示，基于专业知识和对自我专业价值的了解而产生了自我成就感，能激发临床教师对教学工作的主观能动性，促进了其医学教师的身份认同。相反，S4 老师却因对教学政策的教条印象，加上教学资源不足和临床工作量而视“额外”的教学工作为负担感，因此产生“应付”策略，降低教师教学主动性。
在价值澄清阶段，临床教师通过观察和反思身份博弈的过程产生了与“临床教师”相关的不同特质的知识，重组了自身对于临床教学事件背后包含的意义，建立自身对价值的新理解。
4.4 新身份认可
国外研究表示，“教”和“医”的专业身份鸿沟阻碍了临床教师身份认同［15-16］。但本模型显示，我国临床指导教师在“医”和“教”文化赋意延续中，表征出新的身份。
一方面，临床教师普遍认为自己是医学生的“保护者”。在临床教学期间，他们会全力创造一个“安全”的教学环境，保护医学生的“医生“职业身份。S4 老师“对住院医师的点评是不在病人面前的，毕竟他们（住院医师）是医生，要对这个身份保护好，不能损坏学员的自尊心。另外，点评的语气和用词也要斟酌，要保护好学生的积极性。”。另一方面，临床教师又从病人“安全守门人”的角色出发，合理分配医学生的临床职责，但又守护患者安全红线。例如S8 老师，“在临床教学过程中，只要在不危及患者安全和根本权益的底线，我鼓励学员主动向患者提供临床医疗服务，更多予以学员责任感……但是，只要危及到病人的根本利益，医疗质量，那就是底线，不容侵犯”。这提示，在临床实践发生的教育意义重构，令临床教师根据医疗服务环境、社会中已被接受和采纳的各种因素持续进行批判性认识和重新整合，在教学行动中做出新的选择与决定［18］。
另外，本研究中临床教师并无出现国外研究提示的专业身份权重难题，即选择“成为”医学专业人士或医学教育者的职业困境［15-16］。相反，在新知识背后的意义和价值得到澄清后，我国临床教师审辩并接受了一个全新的自我身份：医学生和患者的“守护者”。“守护者”的隐喻可能帮助临床教师确认其“医学”的专业角色以及价值，同时唤起导师自身的教学热忱。因此，守护者不但帮助临床教师平衡自身在“医”和“教”专业角色的困扰，更帮助临床教师连接“医”、“教”之间共通价值，因而成为被临床教师广泛接受和认同的新身份。
本研究首次通过叙事访谈分析了临床指导教师专业身份感知和建构路径。我国临床医学导师专业身份认同是一个以临床教学实践为基础，通过与社会文化、专业传统互动和个体主动学习的持续构建进程。此发现填补了国内相关研究空白，具有一定先进性。
本研究仅在特定时间段内对单一教学单位的临床教师横断面进行研究，可能限制了对导师专业身份感知和建构的持续路径的理解。因此，将来研究可在更广维度上，对不同层级、更多专业的临床教师身份认同进行持续追踪研究，可为进一步研究临床教师身份建构和专业发展提供更为全面的实证依据。
为促进临床教师专业身份认同，有关部门可从学科设置、专科发展等方面，解释并指定临床教师的社会角色、学术及专业定位价值的相关政策。同时，培养临床教师群体的共同体意识形态，增强文化价值归属感和认同感。
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