★林杏华 范斐婷 刘志宇 陈远彬 林琳（1.广东省中医院呼吸与危重症医学科 广州 51010；
.广州中医药大学第二临床医学院 广州 510405）
中医古籍保存了数千年来历朝历代医家积累的宝贵经验，囊括了对疾病的病因病机、辨证施治等各方面的认知，为后世防治疾病提供了弥足珍贵的信息。慢性咳嗽属于中医“久咳”“久嗽”范畴[1］。如《诸病源候论·咳嗽病诸候·久咳嗽候》所言：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。”历代中医名家在不断摸索慢性咳嗽诊治的过程中，逐步形成了系统的中医理论和各家经验，至今仍对临床实践有重要的指导意义。
中医古籍卷帙繁多，但目前尚未见有关于慢性咳嗽古籍文献的报道。为了进一步系统梳理和总结分析慢性咳嗽的中医源流和古代医家的诊治经验，本课题组查阅并参考迄今为止规模最为宏大的中医类丛书《中华医典》[2］，并结合中医传承辅助系统进行挖掘整理。
1.1 确定文献的检索词
1.2 文献的检索方法
在《中华医典》数据库检索字段中依次输入3个检索词（久咳、久嗽和痰饮咳嗽）分别进行检索。每个检索词都进行标题检索和全文检索，并将结果导出到电子表格进行下一步数据清查和编码[7］。每一项检索结果均为包含一个或多个检索词的文献段落，称之为“条文”。通过不同检索词找到的文献条文会有所重复，予以除重。
1.3 筛选有关慢性咳嗽的文献条文
根据预先设定的纳入/排除标准筛选与慢性咳嗽相关的文献条文。纳入标准为：文献条文关于慢性咳嗽的描述必须是疾病的唯一症状或主要症状。排除标准包括：（1）文献条文的描述合并其他疾病或病证，如唾血、痨瘵、肺痨、肺胀、肺痿、喘证和肺痈等；
（2）合并有提示其他疾病的症状描述，如咳吐脓痰或咳血、端坐呼吸、气短和喘促、喘息样咳嗽、水肿和骨蒸潮热等；
（3）诊治对象为儿童；
（4）1949年以后出版的文献。
1.4 规范中医药名词术语与建立数据库
将纳入的文献条文录入到Excel文件中，其中中医药名词参照《中医药学名词2004》[8］中的标准化名词进行规范，使表述不同但意思相同的中医药术语统一为标准化的名词。将标准化处理后的文献条文信息通过双人审核，再进一步录入到中医传承辅助平台系统（V2.5） ，建立慢性咳嗽中医文献数据库。
1.5 数据挖掘与总结分析
对纳入的慢性咳嗽相关文献条文进行分析，梳理中医理论的源流，提炼其病因病机。基于中医传承辅助平台系统（V2.5） 进行数据挖掘，采用频数分析、描述性分析等方法评估中草药治疗慢性咳嗽的用药规律，并通过设置支持度和置信度、基于Apriori关联算法分析药物之间的关联性挖掘核心药对，以及设置相关系数和惩罚系数，基于复杂系统熵聚类法分析得出新处方。
2.1 检索结果
共检出1 300条相关的文献条文。其中“久嗽”检出率最高（626条，占比48.2%），其次是“痰饮咳嗽”和“久咳”。见表1。
表1 文献条文检索结果
2.2 纳入分析的文献条文
对检索出来的文献条文进行除重后，参照纳入/排除标准进行筛选，最后纳入436条与慢性咳嗽相关的文献条文，其中有355条（81.4%）描述了使用中草药治疗。见图1。对纳入条文进行阅读和分析，总结提炼慢性咳嗽的病因病机，并对筛选出中草药治疗慢性咳嗽的条文加以编码和统计分析。
图1 文献条文检索流程图
2.3 病因病机分析结果
战国时期有多本中医古籍都提到了慢性咳嗽，认为慢性咳嗽可作为单独出现的症状，也可与其他症状同时出现，其发病与多个脏腑相关。最早记载咳嗽病因的条文出自《黄帝内经·素问》，提到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。提示尽管咳嗽的病位主要在肺，但咳嗽与其它脏腑功能的正常与否关系密切，不能一味见咳治肺。
肺为娇脏，主气而司呼吸，外邪侵袭容易引起肺的气机不畅，导致肺失宣降，肺气上逆，反复发作，进而表现为慢性咳嗽。在文献条文中，火（热）、燥邪是引起慢性咳嗽最常见的致病因素。第一部官方（宋代太医院）编纂的医学百科全书《圣济总录》提出“肺气壅热，久嗽涕唾多”。明代孙一奎的《赤水宣注》一书中提及“日久痰嗽，胸膈不利，上焦多热”。清代吴仪洛在《成方切用》中亦指出 “肺受火伤，则气逆而为咳”。而清代陈修园在《时方妙用》中则指出“燥”邪是导致肺咳的病理因素之一，认为“若久嗽之人，肺必干燥，且以多咳而牵引诸火而刑金”。
罗马神话的创设与希腊神话密切相关，许多神祇属于相互对应的关系。尽管天上诸星是由希腊人命名，但目前学术界将星宿的名称统一为罗马名。这两种神话体系之所以有着如此密切的关联，主要原因在于希腊民族及其神话成熟之时被罗马帝国入侵，成为罗马帝国的俘虏，而后逐渐融为一体。希腊人民与罗马人民最为显著的区别在于前者想象力丰富，而后者宗教思想浓厚，因此两个民族在融为一体的过程中这种丰富的想象力与宗教思想也实现了融合，后来在不断发展的过程中逐渐形成了体系化的希腊罗马神话，两大民族供奉相同的神明，实现了文化的交融。
《黄帝内经·素问·咳论》确立了咳嗽以脏腑分类的方法，分为肺咳、脾咳、肝咳、肾咳等。中国历代医家也常常从脏腑辨证论治慢性咳嗽。通过分析与慢性咳嗽相关的文献条文发现，脏腑分类以肺咳、脾咳和肾咳为主。
2.4 中草药治疗的用药规律
共有64本中医文献检出355条记载中草药治疗慢性咳嗽的条文。其中明代《普济方》是被引次数最多的一本书（n=91），其他多次被引用的书籍包括《济阳纲目》（n=30）、《验方新编》（n=23）和《圣济总录》（n=21）。
2.4.1 不同时期文献的分布特点 中草药治疗慢性咳嗽的相关条文主要记载于东晋时期至民国时期的历代医籍中，其中大多数条文出自明朝和清朝，见表2，可能与明清时期封建社会建设到达顶峰，中医学理论融汇贯通、深化发展相关，这一时期不仅有如温病学说、命门理论、王清任瘀血理论等新理论的诞生，而且有大量医学全书、丛书及类书编撰完成，并且得益于当时造纸工艺的改进和造纸业的发展，更多、更完整的文献得以保存下来，为后世留下珍贵的中医文献宝库。最早有关中草药治疗的条文出自东晋时期葛洪的《肘后备急方》，提到以金粟丸治疗慢性咳嗽的方法，还详细介绍了该药的制备和服药方法。最后一条相关的文献条文则出自民国时期张宗祥的《本草简要方》，书中论述了慢性咳嗽的病因病机，并对治疗慢性咳嗽的沙参麦冬汤、紫菀膏、马勃丸等方剂进行了详细介绍。
表2 不同时期出现中草药治疗慢性咳嗽的条文
2.4.2 口服中草药治疗 中草药治疗慢性咳嗽以口服用药为主，大部分条文详细记载了中药方剂的药物组成（n=203，57.2%），另有115条文献条文（32.4%）只提及中药方剂名，但没有提供详细的药物组成。此外，还有少数条文记载了采用单味中药治疗慢性咳嗽（n=39，11.0%）。
2.4.2.1 常用方剂分析结果 在中药方剂治疗慢性咳嗽的203条文献条文中，其中有13首方剂的条文出现频次≥3次。见表3。
表3 治疗慢性咳嗽的常用中药方剂
2.4.2.2 常用中药频数分析结果 检出的文献条文共找到263味不同的中草药，出现频次最多的中草药分别是生姜、蜂蜜、甘草、款冬花和杏仁。这些中草药大多具有止咳化痰的基本功效，与治疗慢性咳嗽的常用方剂功效相似。见表4。
表4 治疗慢性咳嗽的常用中草药
2.4.2.3 基于关联规则的中药药对分析 基于数据预读、经验判断和小组讨论，设置支持度个数为72，置信度为0.99，筛选得到7个关联性较强的药对组合。见表5。
表5 基于关联规则高频次药对组合
2.4.2.4 基于熵聚类的中药新方 设置相关系数为10-12，惩罚系数为4-5，采用熵聚类的层次聚类分析，筛选出强强关联的网络关联聚类新处方。见表6、图2。
图2 强关联药物网络聚类新方代表
表6 基于熵层次聚类的治疗慢性咳嗽新处方
从古到今，慢性咳嗽都是一种常见的肺系疾病，这在许多中医书籍中均有所记载。咳嗽在古代常常被视为一种临床症状或一类疾病，在已检索到的文献条文中，并未明确记载慢性咳嗽的诊断标准，只有关于慢性咳嗽的临床症状描述。与现代中医学认识相一致的是，均认为不同脏腑功能的失调都可能导致慢性咳嗽。通过梳理慢性咳嗽的病因病机，发现火（热）邪、燥邪是慢性咳嗽最常见的致病因素，容易引起肺的气机不畅，导致肺失宣降，肺气上逆，病发慢性咳嗽。除此以外，隋代《诸病源候论》亦提及：“凡五脏俱有咳嗽，不已，则各传其腑。诸久嗽不已，三焦受之，其状，咳而腹满，不欲食饮。寒气聚于胃而关于肺。”描述了隋代医家尤其重视寒邪，认为“肺感于寒”为咳嗽的常见病因，并进一步论述了咳嗽演变为久咳的病机传变规律和症状表现，为后世医家认识慢性咳嗽提供了理论基础。
古代医家认为不同脏腑功能失调均能导致出现慢性咳嗽，其中以肺咳、脾咳和肾咳较为常见。例如宋代太医院编纂的《圣济总录》一书中则提到：“久咳传三焦，腹满不思饮食，及胃虚有痰”，书中还指出：“治肺胃不调，久咳不瘥，阿胶散方。”明代《普济方》一书中则提到：“真武汤治少阴肾证，水饮与里寒合而作嗽，腹痛下。凡年高气弱，久嗽通用。”清代邹存淦《外治寿世方》一书中也提及：“久嗽不止，罂粟壳末或五倍子末，掺膏贴脐上，纳气归肾自止。”
检出的大部分文献条文出自明朝和清朝的医籍。最早提及中医药治疗慢性咳嗽的条文来自东晋时期葛洪的《肘后备急方》。阿胶散是治疗慢性咳嗽最常用的中药方剂，最早见于《圣济总录》，主治肺胃不调、久咳不愈，具有益气养阴、止咳化痰的功效。对文献中出现频率较高的中草药进行归类分析，大致可分为以下7类：（1）滋阴润肺止咳，如蜂蜜、阿胶。（2）润肺下气，止咳化痰，如款冬花、紫菀。（3）敛肺止咳，如乌梅、五味子、罂粟。（4）温肺散寒止咳，如生姜、细辛。（5）清热化痰，如贝母、桑白皮。（6）降气止咳，如款冬花、紫菀、杏仁。（7）燥湿化痰，如陈皮、半夏。文献中慢性咳嗽的治法和常见的中草药至今在临床仍得以继续沿用。
通过基于关联规则分析慢性咳嗽常用的核心药对，本课题组发现最常用的是紫菀和款冬花的止咳药对。紫菀味甘苦辛，温而不燥，善于润肺下气、化痰开郁，而款冬花味辛微甘，长于润肺祛痰、镇咳下气，这两味药是紫菀散的核心组成，主要用于咳嗽日久、痰涎不利之证。紫菀和款冬花的药对，目前在临床上治疗久咳时出现的频率依然很高。其它药对，如紫菀配伍蜂蜜甘润滋补、养阴止咳，生姜配伍杏仁以祛寒止咳，紫菀配伍桑白皮以降气化痰、泻肺止咳，人参配伍杏仁以健脾补肺、降气止咳，半夏配伍陈皮以燥湿化痰、理气止咳。
基于熵聚类的层次聚类分析，还得出潜在治疗慢性咳嗽的8个新处方，药物的核心组成大多位于常用中草药频次表的前20位。进一步对新方代表进行分析可知，针对久咳的脏腑分类主要涵盖了肺咳和脾咳。根据中医五行相生相克的原理，脾属土，肺属金，土生金，脾为肺之母，两者为母子关系。当脾胃受损时，容易导致脾虚生痰，母病及子，进而损及肺脏，引发咳嗽迁延不愈。久咳伤及肺脾，肺脾同病，因此新方代表采用人参搭配阿胶以补气健脾、养阴润肺，佐以陈夏六君汤理气健脾，并加强燥湿除痰。扶正的同时，也要注意祛邪外出，故以紫菀和石菖蒲为核心，配伍细辛、紫苏以祛风化痰止咳。桔梗与桑白皮配伍，一宣一降，使肺气得以通调。五味子具有敛肺止咳功效，有助于收敛肺气。生姜、蜂蜜和雪梨佐以养阴润肺、缓急止咳。慢性咳嗽的病因多样，易感邪、饮食不慎或情志刺激而触发，导致肺失宣降，肺气上逆，反复发作，伤及肺脾肾，久病难愈。新方以扶正祛邪为法，复法合方为则，也证实了慢性咳嗽病机的复杂性。
古代医籍积累了中华民族数千年来与疾病反复斗争的实践经验，为后世防治各种疾病提供了弥足珍贵的知识财富。既往由于缺乏科学方法或手段对古代文献进行系统整理和挖掘，导致对疾病的中医源流和诊疗规律的研究较为少见。本研究通过对慢性咳嗽相关的文献条文进行系统梳理和数据挖掘，为深入认识慢性咳嗽的病因病机以及用药规律提供了文献证据，也为现代中医临床工作实践进一步运用古代医家的诊疗经验提供了参考。
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