刘斯妤，郭 凯，陈艳霞
（中国中医科学院望京医院，北京 100102）
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是临床中一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要临床表现[1]。研究显示，近年来，儿童CVA的发病率逐渐升高，30%以上儿童的咳嗽与CVA有着直接关系[2]。西医治疗多用糖皮质激素、支气管扩张剂等药物，长期使用存在一定的副作用，家长及患儿依从性差[2]。相关资料表明，罹患咳嗽变异性哮喘的儿童中，有32%～71%将会转为典型哮喘[3]。因此如何更及时地诊断和治疗本病，缓解患儿的痛苦，改善CVA患儿的预后，是临床亟待解决的问题。
肖和印教授是北京市著名的中医儿科专家，从事临床工作30余年，对咳嗽变异性哮喘的诊疗有独到的见解，在临床中积累了大量经验。肖教授认为，疾病发展过程中每一阶段都有不同的病机特点，临证多从风、痰、虚论治小儿CVA，疗效显著。笔者有幸跟随肖教授学习，受益匪浅，现总结如下，以供同道借鉴。
1.1 风邪犯肺 病程初起多因感受外邪，外感六淫邪气以风邪为主，故风邪犯肺是本病发生的首要外因，也是主要致病因素[4]。肺主气，主宣发肃降，若肺气充实，肌腠致密，则外邪难侵，正所谓“正气存内，邪不可干”，然四时风邪袭人必先犯肺，肺感邪则上下气机宣降不利[5]，发而为咳，而小儿本为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩[6]，且小儿“肺常虚”，平素就肺气不足、卫外不固，相较成人而言，更易感邪，若家长调护不当，小儿冷暖不能自知，又遇寒温失调，风邪侵袭，极易受邪，致邪客肺络，影响肺气正常宣发肃降，上逆为咳，故本病常在小儿遇冷空气后发作加重。因此，肖和印教授认为，风邪犯肺是导致疾病初起的基本病机。
1.2 脾虚痰伏 病程进展到中期，往往可见虚实夹杂，朱丹溪云：“哮病专主于痰。”故痰作为核心因素贯穿于本病发作过程中[7]。CVA发作过后，素有伏痰留饮，若复遇风邪袭表，或遇情志所伤，或饮食不节，触动伏痰，搏结于气道，使气道挛急，发而为喘[8]，就会导致病情迁延不愈。《症因脉治·哮病》载：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”[9]疾病初期病位主要在肺，久之则延及脾，气的生成与津液的输布主要与肺脾有关，脾虚则会导致水液运化失职，聚生痰饮，上阻于肺，致肺失宣肃，气喘痰鸣。除了重要的外邪因素，脾虚痰伏的内因也不可小觑。因此，肖和印教授认为，脾虚痰伏也是导致哮喘发作的重要病机。
1.3 肺脾肾亏 咳嗽变异性哮喘长期迁延，久治不愈，疾病后期必会导致肺气虚损，肺为脾之子，脾为肺之母，久之则子盗母气，易致脾气虚损，脏腑功能失调[10]，若脾气虚，久病不愈亦会累及肾脏，久致脾肾两虚之象，最终可致肺脾肾三脏亏虚。明代医家万全提出“四不足”之说，即脾常不足、肺常不足、肾常虚、阴常不足[11]，小儿肺脾肾三脏本就先天不足，若久病不愈，更为耗损，则会导致三脏俱虚。朱丹溪提出哮喘的治疗原则，即“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”[12]，可谓影响深远。因此，肖和印教授认为，肺脾肾亏虚是本病后期导致疾病反复难愈的重要病机，需要引起医者的重视。
综上所述，本病初起多以风邪犯肺为基本病机，病程进一步发展，以脾虚痰伏为关键病机，疾病后期则以肺脾肾三脏亏虚多见，故肖和印教授认为可将本病病机归结于风、痰、虚，从而对证辨治。
2.1 祛风宁肺 病程初起往往起病较急，患儿稍感风邪即可引发，通常表现为阵发性咳嗽，少痰，咳嗽频急且剧烈，且多在夜间发作，舌淡苔白，脉浮。风邪为引发咳嗽的主因，故首重祛除风邪，兼以宣肺止咳。选用肖和印教授临床自拟的经验方祛风宁肺散进行治疗，方药组成：荆芥、防风、乌梅、五味子、紫菀、百部、银柴胡、胡黄连、钩藤、麸炒白术、白芷、蝉蜕。
方中以荆芥、防风为君，可祛风解表，散邪解痉。臣以乌梅、五味子、紫菀、百部四味。乌梅味酸、涩，长于敛肺收涩，且乌梅与防风相配，可祛风解痉、敛肺生津，用于治疗哮喘、荨麻疹等过敏性疾病[13]。研究表明，防风-乌梅药对可改善哮喘气道重塑，改善气道炎症[14]。五味子味酸，可敛肺生津，滋补肺阴，紫菀和百部润肺降逆，止咳化痰。银柴胡、胡黄连、钩藤、麸炒白术四味为佐。银柴胡、胡黄连清热凉血以散肺热，钩藤可息风止痉，麸炒白术健脾益气，可顾护脾胃之气，祛邪而不伤正。以白芷、蝉蜕为使，引药上行，可入肺经、达肺窍，以祛散风邪。诸药配合，可谓寒热共用，散中有收，既能祛其邪气，又可顾护脾胃，标本兼治，共奏良效。现代药理学研究表明，防风具有解热、镇痛、抗炎、抗过敏、调节机体免疫功能等诸多药理作用[15]；
乌梅能抗炎、抗哮喘、抗过敏[16]；
五味子可使气道扩张，缓解因气道痉挛引起的顽固性咳嗽[17]。
小儿脏腑娇嫩，过用辛散之品恐多汗伤阴，肖和印教授临证疏风宣肺多选防风，以其微辛之力，以达疏风而不伤正气之功，《名医别录》称其“风药之润剂”。此外，肖和印教授临证重视辨证，他强调，外感邪气虽以风邪为主，然其他邪气亦可随风邪而来，趁虚袭人，故临证要灵活机动。若兼风热之邪，可佐以金银花、连翘疏风清热；
若兼寒而来，可加羌活疏风散寒；
若兼湿而来，可加厚朴、木香燥湿化痰。
2.2 化痰健脾 本阶段通常表现为患儿反复咳嗽，多有咯痰，脉弦滑，且咳嗽持久不消，迁延难愈。脾虚痰伏是本阶段的关键病机，临床辨证时首辨寒热，分证论治，可分为痰湿蕴肺和痰热郁肺证。
痰湿蕴肺证多为外邪未解，留饮为患，患儿又复感风寒之邪，触动伏痰，导致痰饮上逆犯肺，常见咳嗽咯痰，痰色白质清稀，容易咳出。治以温肺散寒，化痰平喘。可选用过敏煎合止嗽散治疗，方药组成：防风、银柴胡、乌梅、五味子、紫菀、百部、桔梗、荆芥、白前、陈皮、甘草。方中防风微温味辛甘，《本草汇言》言其“辛温轻散，润泽不燥，能发邪从毛窍出”，可祛风止痉。银柴胡微寒味甘，可除虚热。研究[18]表明，其具有较好的体外抗炎活性。乌梅、五味子合用，入肺经，敛肺气，止咳嗽。紫菀化痰止咳，润肺下气，《本草正义》言其“专能开泄肺郁，定咳降逆”；
百部微温不燥，药性平和，可润肺下气[19]。两者合用可止咳化痰，于新久咳嗽皆宜。桔梗为肺经气分之要药，有宣肺止咳之效；
荆芥微温，可解表散风；
白前长于祛痰，降肺气以平咳喘；
陈皮苦温，长于燥湿化痰；
甘草调和诸药。诸药合用，共奏温肺化痰止咳之功。现代药理学研究表明，紫菀可抑制气管痉挛，具有平喘的作用[20]。桔梗含桔梗皂苷，可镇咳祛痰[21]。临证可视病情变化加减化裁，若患儿鼻窍不通，酌加辛夷、苍耳子、路路通以温通开窍。
痰热郁肺证多为外邪未解，又深入里，小儿为纯阳之体，易从阳化热，伏痰与热互结于肺，肺气上逆，发为咳喘。治以清肺涤痰，止咳平喘。可选用过敏煎合桑白皮汤治疗，药用防风、银柴胡、乌梅、五味子、桑白皮、半夏、紫苏子、苦杏仁、浙贝母、栀子、黄芩、黄连。本方是在过敏煎的基础上再加以桑白皮汤。桑白皮甘寒，可清肺泄热，兼平喘咳，研究表明，桑白皮具有显著的抗炎、平喘、镇咳及祛痰作用[22]；
半夏燥湿化痰，降逆肺气；
紫苏子、苦杏仁降气化痰止咳；
浙贝母清热化痰止咳。痰热相合，重在化痰清热，以栀子、黄芩、黄连除上焦肺火，清泄痰热，肺热除则无以炼津生痰，咳喘自除。临床辨证中，肖和印教授强调，若患儿伴有咽喉肿痛，酌加用玄参、木蝴蝶以利咽止咳；
痰多者，可加金荞麦、全瓜蒌以增清肺化痰之力；
若兼有大便干结、或有口气，可加枳实、瓜蒌仁以润肠通便。
脾虚痰伏是导致咳嗽持续发作的重要原因，除了化痰止咳，临床加减化裁之时，还必须佐以健脾益气之品，因“脾为生痰之源”，单纯化痰只能治标，唯有化痰的基础上再行健脾益气之法，培土生金[23]，方能杜绝生痰之源，可谓扶正祛邪，标本兼治。
2.3 益肺补脾固肾 疾病后期以肺脾肾三脏亏虚为主要病机，通常表现为慢性咳嗽，偶尔发作，程度较轻，声音低微，多伴精神不振，面色少华，倦怠乏力，舌淡苔白，脉微。
针对肺脾肾三脏亏虚的病机，肖和印教授认为，治疗时应当益肺补脾固肾，扶正止咳，选用健儿扶正膏治疗。健儿扶正膏是望京医院儿科应用多年的膏方，方药组成：太子参150 g，黄芪150 g，山药100 g，熟地黄100 g，煅牡蛎200 g，麸炒白术100 g，北沙参100 g，黄精100 g，防风50 g，乌梅100 g，炙鸡内金100 g，麦冬100 g，补骨脂100 g，灵芝100 g，枳实60 g，陈皮50 g，五味子50 g，核桃肉200 g，冰糖300 g。疗程为1个月。
方中太子参、黄芪用量达150 g，在方中重用，是为君药。太子参乃清补之品，可补气健脾、生津润肺。黄芪内可补肺脾之气，外可固表止汗[24]。太子参配伍黄芪，可谓气阴双补。臣药乃麸炒白术、沙参、麦冬、黄精四味。麸炒白术性温，可健脾补气。黄精味甘性平，具有补气、养阴之效，可气阴双补，为肺脾气阴两虚证治疗的要药，且可助黄芪、太子参增强补气之功，又可防止因君药药性辛燥太过而损伤气阴。沙参、麦冬合用，既有养阴清肺、补脾生津之功，又可防君药辛燥太过伤津。熟地黄、山药、补骨脂、灵芝滋阴补肾，滋补之力较强，以助君臣而为佐药。熟地黄滋阴补血，填精益髓。山药甘平，入肺、脾、肾三经，其气轻性缓，能平补肺脾肾之气阴，且药力持久，乃调补佳品。灵芝可益气养血，补益正气。补骨脂入脾、肾经，可温脾止泻，补肾助阳。鸡内金消食和胃，使全方补中有消、补而不滞。枳实、陈皮均可理气健脾。凡此7味共为佐药。乌梅、五味子敛肺止咳，为治久咳虚喘之要药，防风、煅牡蛎酸甘化阴，固表止汗，此4味共为使药。以上药物配伍巧妙，以补为主，补中有散，共同起到益气养阴、扶正固卫的功效，且辅料加以核桃肉和冰糖，既能改善口感，又使患儿接受度高，制成膏剂，使用方便，疗效显著。
肖和印教授认为小儿“肺常不足”“脾常不足”，故临证多采用气阴双补之品，如太子参、黄精、山药，用以养阴润肺，健脾益气，达到培土生金之效。此外亦不可忽视临床辨证，若后期患儿仍有较多痰液，可酌情加石菖蒲、香橼以增强健脾化痰之力；
若咳嗽日久，肾气虚损较重，可酌情再加上补肾之品如枸杞子、菟丝子、覆盆子等，以增强固本培元之力。
患儿，男，3岁，2021年4月5日就诊，主诉：间断咳嗽2年，加重3 d。患儿2年前因受凉后出现咳嗽症状，常于晨起及夜间加重，伴鼻塞、鼻痒，无咳痰，无发热，曾在外院诊为咳嗽变异性哮喘，服用过头孢克肟、孟鲁司特钠咀嚼片、盐酸西替利嗪片等药物，稍有缓解，2 d前因天气变化突然出现咳嗽加重，故今日于我院门诊就诊。刻下：咳嗽流涕，鼻塞鼻痒，咽痛，无发热，无喷嚏，夜间频发剧烈咳嗽，影响睡眠，纳差，大便干结，一二日一行，小便色黄。既往有咳嗽变异性哮喘史两年。查体：神清，精神可，呼吸平，舌红苔薄白，脉浮，咽红，扁桃体Ⅰ°肿大，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：哮咳（风邪犯肺证）。治法：祛风宁肺，止咳利咽。予祛风宁肺散合苍耳子散加减，处方：荆芥10 g，防风10 g，白芷6 g，蝉蜕6 g，钩藤6 g，乌梅6 g，五味子6 g，炙紫菀10 g，蜜百部6 g，银柴胡6 g，胡黄连3 g，麸炒白术10 g，辛夷6 g，苍耳子3 g，路路通10 g，枳实10 g。7剂，1剂/d，水煎服。
2诊：2021年4月12日。患儿服药后，咳嗽症状明显减轻，夜间偶发咳嗽，可以正常入睡，3 d前受凉后又出现反复咳嗽，刻下：咳嗽咯痰，痰黄质黏稠，纳差，大便干结，一二日一行，小便色黄，舌红苔薄黄，脉滑数。予过敏煎合桑白皮汤加减，处方：防风10 g，银柴胡6 g，乌梅6 g，五味子6 g，桑白皮10 g，姜半夏6 g，紫苏子6 g，苦杏仁6 g，浙贝母6 g，栀子6 g，黄芩6 g，瓜蒌10 g。7剂，1剂/d，水煎服。
3诊：2021年4月19日。患儿咳嗽症状基本消失，刻下：气短自汗、神疲懒言、纳谷不香，舌淡红，苔薄白，脉细。予健儿扶正膏以益肺补脾固肾，处方：太子参150 g，黄芪150 g，山药100 g，熟地黄100 g，煅牡蛎200 g，麸炒白术100 g，北沙参100 g，黄精100 g，防风50 g，乌梅100 g，炙鸡内金100 g，麦冬100 g，补骨脂100 g，灵芝100 g，枳实60 g，陈皮50 g，五味子50 g，核桃肉200 g，冰糖300 g。上药共成膏方，患儿早晚以温开水冲服各1勺，连续服用1个月。嘱其平素多注意饮食起居，遇天气变化及时增减衣物，并进一步加强体育锻炼。
随访3个月，现状良好，偶咳无痰，且近3个月未发生感冒，服用膏方后食欲较好，体质量亦有所增加。
按语：该患儿慢性咳嗽日久，本次受凉加重，符合咳嗽变异性哮喘诊断，中医属“哮咳”，治疗时予祛风宁肺之法，患儿时鼻塞不通，故以祛风宁肺散合苍耳子散加减。2诊时因受凉后又复感邪，邪气入里化热，治疗时予清肺涤痰、止咳平喘之法，予过敏煎合桑白皮汤加减，佐以瓜蒌，引肺热下行，兼以润肠通便。3诊在邪气已除、症状缓解之后，患儿的咳嗽虽然减轻，但是因其患病已有2年，考虑到日久伤及肺脾肾之气，因此予健儿扶正膏培补正气，既重视风邪的致病性，又抓住了其久咳喘虚的本质，使外邪得解，脾肺肾之气得养，肺之宣降之功得复，则诸症悉除。
CVA发病机理复杂，且尚未完全阐明[25]，随着现代医者对传统中医学的不断探索和挖掘，中医药对CVA的治疗越来越受到关注。肖和印教授通过对本病病因病机的准确把握，从风、痰、虚论治小儿咳嗽变异性哮喘，提高了本病的临床疗效，缓解了患儿的病痛，充分体现了中医药治疗CVA的显著优势。
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