王乐，张玉琳，彭际霖，叶放蕾
(郑州大学第一附属医院 耳科，河南 郑州 450052)
突发性耳聋(简称突聋)是指72 h内突然发生的、至少2个相邻频率听力下降≥20 dB的感音神经性听力损失，常伴有头晕、耳鸣等症状[1]。突聋是一种常见的耳鼻喉科急症，每年发病人数高达160/10万，且我国发病率近年有上升趋势，并呈现年轻化特点[1-2]，严重影响患者日常生活交流。患者就诊后往往急切想得到有效的治疗，但影响突聋疗效的因素繁多[3]，很难评估个体的预后。为此本研究纳入可能影响突聋疗效的相关因素，进行单因素和多因素分析后建立预测模型列线图，可更好地预测突聋的预后，为临床治疗突聋提供依据。
1.1 一般资料回顾性收集2018年1月至2020年1月在郑州大学第一附属医院东区耳科住院治疗的1 034例单侧突聋患者为研究对象，其中听力恢复≥15 dB为有效组(495例)，<15 dB为无效组(539例)。纳入标准：(1)72 h内突然发生的单侧感音神经性听力损失，且至少连续2个频率损失≥20 dB；
(2)患者至少有2次纯音听阈检测结果，间隔至少7 d；
(3)至少住院治疗7 d。排除标准：(1)梅尼埃病；
(2)遗传性耳聋；
(3)1个月内头部外伤史；
(4)耳毒性药物使用或强噪声暴露史；
(5)颌面部发育畸形。
1.2 观察指标利用医院电子病历系统，根据前期设计的调查表进行资料收集，包括性别、患耳侧别、年龄是否>60岁、病程是否>14 d、是否伴有头晕及耳鸣、是否院外治疗、是否有高血压及糖尿病、脑MRI结果是否有脑白质脱髓鞘及腔隙性脑梗死、脑MRA是否提示脑动脉硬化、是否静脉给予银杏叶制剂(至少1周)、是否应用巴曲酶、是否按照《突发性耳聋诊断和治疗指南(2015)》全身应用糖皮质激素、是否给予氯硝西泮(睡前1 mg口服，至少1周)、是否给予鼓室灌注(至少5次)、听力下降类型(低频型：≤1 000 Hz的频率听力下降，至少在250、500 Hz处听力下降。高频型：≥2 000 Hz的频率听力下降，至少在4 000、8 000 Hz处听力下降。平坦型：各个频率听力均下降，且平均听阈≤80 dB。全聋型：各个的频率听力均下降，且平均听阈>81 dB)。
1.3 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料以频数和百分比(%)表示。建模组中先采用单因素logistic分析，然后筛选P<0.05的变量纳入多因素logistic回归分析，采用向前逐步回归方法构建预测模型，并利用stata 15软件绘制列线图及校准曲线。利用受试者特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线和Hosmer-Lemeshow检验对模型的区分度和校准度进行验证。
2.1 突聋患者临床资料根据纳入和排除标准共收集到1 034例单侧突聋患者，同时建模组和验证组按照7∶3比例随机分配。其中主要临床特征为低频型177例，高频型177例，平坦型387例，全聋型293例；
余临床特征详见表1。
表1 突聋患者临床资料[n(%)]
表1(续)
2.2 突聋预后的单因素分析对突聋预后影响因素进行单因素logistic分析，自变量赋值如下。患耳侧别：左耳=0，右耳=1。年龄：≤60岁=0，>60岁=1。性别：男=0，女=1。头晕：无=0，有=1。耳鸣：无=0，有=1。病程：≤14 d=0，>14 d=1。院外治疗：无=0，有=1。脱髓鞘改变：无=0，有=1。腔隙性脑梗死：无=0，有=1。脑血管硬化：无=0，有=1。高血压：无=0，有=1。银杏叶制剂：未给予=0，给予=1。巴曲酶：未给予=0，给予=1。全身糖皮质激素：未给予=0，给予=1。氯硝西泮：未给予=0，给予=1。鼓室灌注：未给予=0，给予=1。对于无序分类变量突聋类型设置低频型为哑变量。突聋的疗效与年龄、是否伴有头晕及耳鸣、病程长短、腔隙性脑梗死、突聋类型、全身应用糖皮质激素和氯硝西泮有关(P<0.05)；
与患耳侧别、性别、院外治疗史、脑白质脱髓鞘、脑血管硬化改变、高血压、糖尿病、银杏叶制剂、巴曲酶、鼓室灌注无关(P>0.05)。见表2。
表2 建模组突聋患者疗效的单因素分析
2.3 突聋预后的多因素分析将单因素分析中具有统计学意义(P<0.05)的影响因素纳入到logistic回归分析，采用向前逐步回归法进一步筛选影响因素。自变量赋值如下：年龄(≤60岁=0，>60岁=1)；
头晕(有=1，无=0)；
耳鸣(有=1，无=0)；
病程(≤14 d=0，>14 d=1)；
腔隙性脑梗死(有=1，无=0)；
全身糖皮质激素(给予=1，未给予=0)；
氯硝西泮(给予=1，未给予=0)；
对于无序分类变量突聋类型设置低频型为哑变量。结果表明头晕、病程较长、腔隙性脑梗死、突聋类型、全身应用糖皮质激素和氯硝西泮是影响突聋疗效的独立危险因素(P<0.05)。见表3。
表3 建模组突聋患者疗效的多因素分析
2.4 预测模型列线图的开发根据多因素分析的结果，使用stata 15软件绘制列线图。通过列线图根据患者的每项临床资料特征向上投射到小标尺即可得到该患者每项的分值，再将各项分值相加得到总分值，根据总分值对应的标尺得到治疗有效率，见图1。
图1 突聋预后预测的列线图
2.5 预测模型的验证通过ROC曲线下面积和Hosmer-Lemeshow检验分别对预测模型的区分度和校准度进行验证。结果表明建模组突聋治疗有效的ROC曲线下面积为0.730，95% CI为0.694～0.766；
验证组为0.750，95% CI为0.694～0.807；
并分别绘制ROC曲线，如图2。Hosmer-Lemeshow检验结果显示建模组和验证组的P值分别为0.106和0.395，并利用stata 15软件绘制校准曲线，见图3。
图2 预测模型在建模组(A)和验证组(B)的ROC曲线
图3 预测模型在建模组(A)和验证组(B)的校准曲线
本研究纳入1 034例单侧突聋患者，总有效率为47.9%，低于既往报道的55.1%～78.6%[3-5]。这首先可能与纳入患者的年龄、就诊时间及治疗方案有关；
其次可能与纳入患者的突聋类型有关。本研究纳入较多的高频型(17.1%)、平坦型(37.4%)和全聋型(28.3%)患者，而这3个类型患者的预后往往低于低频型[4]，这也与本研究结果一致；
再次从病程>14 d占45.5%和既往院外治疗的患者占56.6%，提示接诊大量已在外院治疗且不见好转的患者，而这些患者往往预后更差[6]。
突聋患者性别及患耳侧别与预后无关，这与既往研究[3]相同。年龄与突聋的预后在不同研究中报道不尽相同，有研究认为老年患者预后较差[7]，也有研究表明突聋的预后与年龄无关[8]。本研究单因素分析表明老年患者预后较差，但多因素分析提示年龄与预后无关，这可能与本研究样本量偏少及过多混杂因素有关。因突聋病因不明，需行脑MRI排除颅内病变可能，尤其是桥小脑角区占位[2]。然而脑部MRI和MRA结果往往提示脑白质脱髓鞘和脑动脉硬化改变，目前未见两者与突聋预后关系的报道。本研究结果表明脑白质脱髓鞘和脑动脉硬化改变与患者预后无关。高血压和糖尿病等全身性疾病是否对突聋疗效产生影响，目前仍存在争议。有研究认为高血压和糖尿病等全身性疾病是突聋的危险因素[9]，但也有部分研究表明高血压、糖尿病与突聋的发生无关，且对预后无影响[3,10]，本研究分析表明高血压、糖尿病与突聋的疗效无关。既往研究表明银杏叶和巴曲酶对突聋的治疗有效[11]，但国外指南并不是强烈推荐使用这类药物[2]。本研究表明银杏叶和巴曲酶对突聋预后无影响，分析可能与突聋治疗的多样化有关，很多患者不单单应用银杏叶和巴曲酶，会联合应用其他药物及方法，例如高压氧联合鼠神经生长因子等[12]，这都增加其有效率，为此还需进一步的临床研究证实其有效性。
大量临床研究表明突聋就诊时间越早，预后越好。这可能因突聋早期损伤是可逆的，及时的综合治疗可改善内耳缺血缺氧状态，避免内耳毛细胞的不可逆损伤[3]。本研究通过分析表明病程≤14 d的患者具有较好的疗效。除了突发听力下降外，患者常伴有耳鸣、头晕等症状，而这些伴随症状也提示不良的预后[1,13]。本研究单因素分析结果表明伴头晕和耳鸣的患者预后较差，但进一步多因素分析后仅有头晕与预后相关，这也与既往大部分研究[14]相似。目前，普遍认为突聋的发病与多种原因引起的微循环障碍有关；
而无症状的腔隙性脑梗死在突聋患者脑MRI检查中较为常见[15]。既往研究表明突聋与缺血性脑卒中相关[16]，但也有研究认为两者无相关性[3]。本研究表明脑MRI提示腔隙性脑梗死的患者预后更差，这可能因为腔隙性脑梗死提示患者的微循环障碍不利于突聋的恢复[16]。
综上所述，病程≤14 d、不伴头晕、无腔隙性脑梗死、突聋类型(低频型、平坦型)、全身给予糖皮质激素和氯硝西泮有助于突聋的恢复。本研究构建的预测模型及列线图可有效地预测患者的预后，为临床治疗提供理论依据。
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