庞雪妮 指导：汪节
随着社会的发展，中风患者数量不断增长，而肩手综合征常发于中风后，主要表现为患者上肢肿胀疼痛，活动不利，甚至导致肩关节及手部关节变形，严重影响患者的日常生活［1］。其发病机制现多认为是脑卒中后损害了交感神经，造成自主神经功能异常。现代医学主要运用非甾体抗炎药或糖皮质激素等对症治疗，具有易复发、不良反应多等弊端［2］。毫火针是中医特色疗法，在临床治疗中风后肩手综合征中发挥了重要作用。
汪节副主任医师（以下简称“汪师”）从事临床多年，临床运用毫火针结合中药内服治疗中风后肩手综合征，效果显著。笔者有幸跟师学习，将其经验总结如下。
中风后肩手综合征归属于中医学“痹证”“偏枯”等范畴。究其病因病机，《素问·痹论》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”认为风、寒、湿三淫乘虚而入，气血闭阻，不通则痛，发为痹证[3]。《明医杂著》记载“古人论中风偏枯……以血虚、死血、痰饮为言……邪入血脉、经络……难于屈伸举动”，指出中风后气血亏虚，无力推动运行，使得瘀血、痰饮阻滞经络发为偏枯[4]。《素问·举痛论》有云：“寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《血证论·瘀血》记载：“瘀血流注，亦发肿胀。”亦指出寒邪、瘀血是导致痹证的重要因素[5]。
汪师经过多年临床观察发现，中风后肩手综合征患者多形体肥胖，伴有乏力畏冷，及上肢肿胀、疼痛、活动受限等表现。因此，汪师认为，中风后肩手综合征多属本虚标实之证，气虚、血瘀、寒痰均是中风后肩手综合征的重要形成因素。其病机多为气虚血瘀，寒痰阻络。究其原因，首先，中风病多发生于老年人，患者年老体虚，加之中风病的病程较长，“久病多虚”，气血亏损，气虚则无力帅血，瘀血内生；
其次，患者多形体肥胖，因“肥人多痰”，加之患者年老阳气虚损，阳虚不能运化痰湿，寒痰阻络，发为肩手综合征。气虚血瘀，不通则痛，表现为疼痛、关节活动受限；
阳虚寒痰阻络则表现为乏力畏冷、上肢肿胀。
汪师认为，肩手综合征的病因病机为气虚血瘀，寒痰阻络，治疗则应遵循益气活血、温化寒痰、通络止痛的方法。治疗上应充分发挥毫火针的优势，同时结合中药内服，以达到扶正祛邪，标本同治的目的。针刺用毫火针透刺加留针，中药内服运用补阳还五汤合解语丹加减。
汪师认为，针刺取穴宜采用近部选穴、辨证选穴、对症取穴的方法。
近部选穴主取阳明经穴。阳明经多气多血，针刺可以益气活血，且手阳明大肠经从手走肩，“经络所过，主治所及”，刺之可疏经通络止痛［3］。取穴：肩三针（肩髃、肩前、肩后）透刺、合谷透刺后溪、手三里、曲池、手五里、外关。肩三针透刺可疏通经络，运行气血，改善肩部疼痛、活动不利症状；
手三里、曲池、手五里、合谷均属手阳明大肠经，分布于上肢，同时采用了局部取穴与循经取穴的取穴原则，以达疏经通络，活血止痛之功；
外关穴属手少阳三焦经络穴，现代研究［4］表明，针刺外关穴可疏通三焦经，通络止痛，又可使三焦之气运行，以利寒湿，改善肿胀症状。
对症取穴主取八邪穴。八邪穴为经外奇穴，亦为局部取穴，刺之可祛风活血，通络止痛，《针灸逢源》称“八邪八穴……俱治手臂红肿”，可改善手部麻木肿痛［5］。
辨证取穴主要取关元、丰隆、阴陵泉、太冲、血海、膈俞等穴位。关元可培元固本，扶助患者正气；
丰隆、阴陵泉、可散寒祛湿、化痰通络；
太冲为足厥阴肝经原穴，可平肝熄风，中风的发生多内风上扰，取太冲可从根源上改善患者中风后并发症；
血海、膈俞可活血化瘀。
汪师在运用毫火针治疗肩手综合征时，让患者取坐位，放松肩肘关节，充分暴露针刺部位。用75%的酒精棉球对所要针刺部位皮肤进行消毒，使用一次性不锈钢毫针，规格为0.35 mm×40 mm的贺氏火针（北京珞亚山川医疗器械有限公司），放在点燃的酒精灯外焰，倾斜针身，燃烧针身中前段，加热直至针身变红变亮，直刺时迅速垂直刺入所选穴位，进针0.2～0.5寸，而透刺时进针1寸。直刺与透刺均不行针，留针5 min后出针，出针后不按压针孔，使清亮液体微微渗出以散寒湿，若有出血则及时用干棉球按压。整个过程手法遵循快速、准确原则，进针垂直迅速以达一定深度，出针缓慢防止损伤肌肉。出针后令患者休息留观15 min，若无不适方可离开，并嘱咐患者当天针刺部位不可沾水。此操作隔日1次，7天为1个疗程，共治疗3个疗程。
汪师认为中风后肩手综合征主要由于患者气虚血瘀，寒痰阻络所致，故临床治疗以补阳还五汤合解语丹加减。补阳还五汤以黄芪作为君药，益气以养血行血；
当归为臣药以活血补血，黄芪、当归合用补益气血使全方扶正不留邪，祛邪不伤正。桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀助邪外出，共为佐药。地龙为使药，具有息风通络之效。全方益气活血，通经活络［6］。解语丹出自《妇人大全良方》，具有息风止痉、化痰开窍的作用，可用于中风病的治疗。方中附子温阳散寒；
天麻、胆南星温化寒痰，息风定惊；
木香理气化痰；
僵蚕、全蝎搜风通络；
菖蒲、远志化痰开窍，全方共奏化痰通络之功［7］。两方合用，共奏益气活血，温化寒痰之效。汪师在二方合用的基础上，加鸡内金、焦山楂、炒麦芽以健脾和胃，助中药运化，并重用黄芪以增强补气之功。
宋某，男，57 岁。2021 年7 月15 日因“左下肢活动不利伴左上肢肿胀疼痛半年余”入院。患者于7个月前出现左侧肢体无力，外院颅脑MRI 示“脑梗死急性期”，予抗血小板聚集，清除自由基等对症治疗，症状好转后出院，但仍有左下肢活动不利，左上肢肿胀，疼痛，握物不稳，手指麻木等症状。查体：神清，精神疲软，焦虑面容，步入病房，言语尚清晰，对答切题，查体合作。两瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟略浅，示齿口角右歪，伸舌稍左偏，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率80 次/分。双下肢不肿，右侧肢体肌力、肌张力正常；
左上肢近端肌力Ⅲ+级，远端肌力Ⅱ级，左肩压痛（+），左手肿胀，握力差，肌张力偏高。左下肢肌力Ⅳ+级，肌张力正常，左侧针刺觉减退，左侧腱反射亢进，左下肢巴宾斯基征（+），舌暗淡，苔白腻，脉细涩。既往史：2型糖尿病病史10余年，高血压病病史2年，未规律服药。西医诊断：脑梗死恢复期；
肩手综合征；
高血压病（3 级，极高危）；
2型糖尿病。中医诊断：中风（中经络），辨为气虚血瘀证。治法：益气活血，通络止痛。处方：采用毫火针联合中药内服治疗。（1）针刺取穴：肩三针、手五里、曲池、手三里、外关、八邪、合谷、后溪、丰隆、阴陵泉、关元、太冲、血海。手五里、曲池、手三里、外关、八邪、丰隆、阴陵泉、关元、太冲、血海直刺，肩三针透刺，合谷透后溪，均留针5 min 后出针。隔日1 次，7天为1 个疗程，共治疗3 个疗程。（2）中药予补阳还五汤合解语丹加减，药用：黄芪30 g，当归20 g，鸡内金5 g，赤芍5 g，川芎10 g，桃仁3 g，红花3 g，焦山楂6 g，附子3 g，胆南星3 g，僵蚕5 g，全蝎3 g，炒麦芽6 g。14剂，日1剂，水煎服。
2021 年8 月5 日复诊：左上肢肿胀疼痛症状明显好转，麻木、疼痛感觉消失，可正常用力握物，肌力、肌张力恢复正常。左下肢肌力Ⅳ+级，肌张力正常，左侧腱反射正常，左下肢巴宾斯基征（-）。
按该患者形体肥胖，平时喜食肥甘厚味，酿生痰湿，因脾喜燥而恶湿，痰湿内蕴伤脾，则气血生化乏源，导致脾气虚损，故而出现乏力、困倦、自汗、畏冷等气虚的症状；
气虚不能行血，血运受阻，瘀血内生，与痰湿互结，阻滞脉络而诱发肩手综合征。治疗上使用毫火针活血化瘀，通络止痛，点刺出针后微有清亮液体渗出以散寒湿；
内服中药补阳还五汤加解语丹加减，益气活血，温化寒痰，扶正祛邪，标本兼治。
毫火针是一种新型针法，由传统火针改良而成。通过加热针身，对相应部位或者穴位闪刺、留针或施以行针手法以达治疗目的。毫火针雏形由来已久，早有《千金翼方》记载“大癥块，当停针，转动须臾为佳”，即使用火针治疗癥积时可采用留针和行针方法。当代医家贺普仁教授的“贺氏三通法”中提出用火针留针法治疗囊肿、肿瘤等疾病。刘恩明教授又结合了火针与毫针的优势，最终形成毫火针。现临床主要用于痹证、痛证、寒证等的治疗，涉及病种范围广［8］。传统火针较粗，大体分为单头、平头、三头、三棱火针等。单头火针粗细不等，可分为细火针和粗火针，细火针直径在0.5 mm 左右，粗火针直径在1.2 mm 左右[9]。传统火针进针后灼烧感强烈，刺激强度大，速进速出不留针。毫火针较传统火针细，临床上大部分直径为0.25～0.35 mm，长短不一，刺激强度较传统火针小，可久留针又可做行针手法，能够将温热之力充分传达到腧穴、经络，既具有毫针疏通经络，活血止痛的作用，又兼有火针温阳补虚，散寒除湿之功效。汪师运用毫火针治疗肩手综合征，加用局部毫火针透刺扩大了针刺面积，增强了针刺强度，使毫火针的温热之力和针刺感应更充分传达，直达病所。其运用毫火针治疗肩手综合征具有操作安全方便、取材少、副作用小、疗效显著等优点。现代研究［10］表明，毫火针治疗中风后肩手综合征可抑制交感神经，兴奋大脑皮层，加快血流速度，促进大脑功能恢复，改善肌张力过高症状。因此，运用火针治疗肩手综合征具有不可替代的优势和发展前景。
综上，汪师认为中风后肩手综合征的病机为气虚血瘀、寒痰阻络，临床上予毫火针联合中药（补阳还五汤合解语丹加减）内服治疗，效果显著，值得推广。
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