中国免疫学会神经免疫分会
自身抗体相关的神经免疫病是神经免疫病领域的重要分支，目前报道的抗体相关神经免疫病主要有视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)、多发性硬化(multiple sclerosis，MS)、自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)、重症肌无力(myasthenia gravis，MG)、吉兰-巴雷综合征 (Guillain-Barré syndrome，GBS)、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)以及神经副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndromes，PNS)等。这些疾病急性发作期的治疗方案主要包括静脉注射糖皮质激素〔(intravenous methyl prednisolone，IVMP)，简称“激素”〕、静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulins，IVIG)、血浆置换(plasma exchange，PE)、免疫吸附(immuneadsorption，IA)及激素联合免疫抑制剂等。
IA技术是一种通过体外循环方式进行相关致病因子清除的血液净化技术，其用于治疗难治性/急危重症神经免疫病的安全性和效果较好，且不依赖于血浆供应，为多种神经免疫病的救治提供了更多选择。目前国内已有多家医院开展该技术，积累了较多相关疗效证据和操作经验，且已有一些神经免疫病的单病种指南推荐了该技术作为激素治疗无效的神经免疫病的治疗方法，但IA作为新疗法应用时间较短，其在神经内科多种自身免疫病中的应用尚需进一步规范管理。基于此，中国免疫学会神经免疫分会组织了国内相关领域专家，经过多次讨论制定了本指南，期望为IA技术在中国神经免疫病中的应用提供指导。
IA是一种清除致病性异常免疫球蛋白的血液净化技术，与PE相比不受输血限制且安全性更高。根据吸附器的活性配基性质，可分为一次性使用(如色氨酸吸附柱)和可重复使用(如蛋白A吸附柱)。不同活性配基对不同免疫球蛋白的识别能力和亲和力存在差异，目前用于神经免疫病的吸附器普遍为非特异性吸附，适用于不同类型异常免疫球蛋白的清除。IA的作用原理可概括为：快速降低异常免疫球蛋白及其免疫复合物浓度，经抗体浓度梯度变化诱导全身抗体重分布及可能的免疫调节作用。美国血浆净化协会第八版《治疗性血液净化技术临床实践指南》[1](2019)推荐IA用于8种神经免疫病的10个适应证，其中在N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体脑炎、GBS、MG、CIDP急性期为一线治疗手段。
2.1 NMOSDNMOSD是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，其病因主要与水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG)相关。多项试验证实IA对激素难治性NMOSD患者的治疗具有明确疗效[2-3]，且患者相关症状改善率与PE疗法无统计学差异。有研究报道在NMOSD发病后尽早实施IA/PE治疗，更有助于患者达到病情完全缓解[4-6]。
推荐意见：IA是NMOSD的二线治疗方案(Ⅱ级推荐，B级证据[7])。使用指征：难治性/激素不耐受的急性发作的NMOSD患者。急性视神经炎/脊髓炎发作早期/重症患者推荐尽早启动激素联合IA疗法(Ⅰ级推荐，B级证据)，以更好地保护神经功能。一般建议每天或隔天1次，5次为一疗程，每次净化再生血浆量约为1～3倍血浆量(plasma volume，PV)。
2.2 MSMS是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病理表现为中枢神经系统多发髓鞘脱失。近年来IA用于MS的报道逐渐增多。国外一项Meta分析报道IA治疗脱髓鞘疾病的疗效与PE相当[8]。一项关于激素难治性复发性MS和临床孤立综合征(clinically isolated syndrome，CIS)的RCT研究结果显示，IA疗法的远期MS综合功能评分(multiple sclerosis functional composite，MSFC)改善率显著优于PE[9]。据报道IA对视力残障性MS[10]、进展型MS[11]、妊娠期和哺乳期复发MS[12]患者均安全有效。
推荐意见：IA是急性期/复发MS患者的一线治疗方案(Ⅰ级推荐，A级证据)。使用指征：难治性/激素不耐受的急性期/复发MS患者。一般建议每天或隔天1次，5次为一疗程，每次净化再生血浆量约为1～3倍PV。
2.3 AEAE泛指一类由自身免疫机制介导的由脑实质弥漫性或多发炎性病变导致的神经功能障碍，多种抗体参与了AE发病。本指南主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关的AE予以讨论。国内多项报道证实，IA治疗可显著改善难治性/重症AE或副肿瘤切除难治性AE患者症状、神经功能评分和生活质量，且随访时患者仍可进一步获益[13-18]。多项研究结果亦显示，IA清除AE患者异常免疫球蛋白长期有效，患者症状改善程度与PE治疗组比较无统计学差异[19-20]。
推荐意见：IA是抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关AE的一线治疗方案(Ⅰ级推荐，A级证据)。使用指征：难治性/重症AE及副肿瘤切除难治性AE的急性发作或复发患者。一般建议每天或隔天1次，5次为一疗程，每次净化再生血浆量约为1～3倍PV。
2.4 MGMG是由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头传递障碍的疾病。乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AChR)抗体等多种免疫球蛋白参与MG发病。国内一项RCT研究表明，IA可有效清除MG患者的异常免疫球蛋白，改善患者症状，疗效优于IVIG[21]。Köhler等[22]的研究结果显示IA清除肌无力危象患者抗AChR抗体的效果与PE相当。PE联合IA治疗可进一步改善患者出院时的MG评分，减少住院天数[23]。
推荐意见：IA是难治性MG的一线治疗方案(Ⅰ级推荐，A级证据)。使用指征：难治性MG、全身性MG、重症MG、先兆肌无力危象和肌无力危象患者，尤其是异常免疫球蛋白为IgG4亚型的患者。一般建议每天或隔天1次，5次为一疗程，每次净化再生血浆量约为1～3倍PV。
2.5 GBSGBS系一类免疫介导的急性炎性脱髓鞘性周围神经病。国外一项RCT研究的有限数据显示IA疗效与PE及IVIG比较无统计学差异[24]。另一项研究报道，IA治疗重症GBS有良好效果，16例呼吸机辅助通气患者中11例可摆脱呼吸机[25]。此外，一线疗法联合IA对于治疗乙型脑炎并发GBS患者具有重要意义[26]。
推荐意见：IA是重症GBS患者的一线治疗方案(Ⅰ级推荐，A级证据)。使用指征：重症/难治性GBS患者。一般建议每天或隔天1次，5次为一疗程，每次净化再生血浆量约为1～3倍PV。
2.6 CIDPCIDP是一类由免疫介导的运动感觉周围神经病，大部分患者对免疫治疗反应良好。国外一项RCT研究结果显示，IA对CIDP的疗效优于PE，且仅IA治疗组患者的MRC评分改善，与治疗前比较差异有统计学意义[27]。部分研究报道CIDP患者经IA治疗2个月和6个月的有效率高于IVIG组[28]；
进展型CIDP患者IA治疗后2周病情改善，且长期IA治疗可持续缓解病情[29]。
推荐意见：IA是对激素和/或IVIG反应差的CIDP患者的一线治疗方案(Ⅰ级推荐，A级证据)。使用指征：重症CIDP及激素和/或IVIG反应差的CIDP患者。一般建议治疗频率为2～3次/周，直至改善，再逐渐降至每周或每个月1次，每次净化再生血浆量建议为1～3 倍PV。
2.7 其他神经免疫病目前国内关于IA用于PNS、电压门控钾通道复合物相关抗体自身免疫病等的报道较少[30]，尚需积累更多的临床证据。
在考虑使用IA时，治疗前对患者评估至关重要。安全、有效、规范的评估、操作和护理有助于达到良好的治疗效果[31]。
3.1 IA的主要操作步骤包括：(1)血管通路的选择与建立；
(2)治疗处方评估；
(3)机器和耗材准备；
(4)患者上机治疗及监控；
(5)吸附柱的储存或废弃。
3.2 并发症及处理方法IA治疗中的常见并发症有低血压、过敏反应、出血/凝血倾向、IgG水平偏低等。应注意观察并发症情况，及时对症处理，严重者可暂停治疗，查找原因，尽快调整治疗方案。
3.3 部分特殊疾病/合并症人群的IA治疗及护理(1)合并肾功能不全患者，需注意液体过载问题，必要时给予利尿剂或行血液透析。(2)年老体弱者、合并心血管系统疾病者，应适当降低血流速度与分浆速率，预防对体外循环治疗不耐受。(3)儿童患者使用专用设备和耗材，关注血流速度与分浆速率，体重低于30 kg时需谨慎评估体外循环的安全性，确保患儿的耐受性[32]。(4)合并高血压者，建议治疗当天不口服长效降压药，预防低血压发生。必要时可提供个性化干预措施。
综上所述，IA可快速清除神经免疫病患者体内的异常免疫球蛋白，降低对机体的损伤，减缓病情进展，有助于保护组织/脏器功能。但IA疗法的机制不同于激素/免疫抑制剂，不能替代常规药物治疗，需要联合激素使用。此外，IA属于有创体外循环技术，应准确把握适应证，按需选择，避免治疗不足或资源浪费。
执笔者：邱伟
参与讨论专家名单(按姓氏汉语拼音排序)：
安中平(天津市环湖医院)、卜碧涛(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、陈向军(复旦大学附属华山医院)、程琦(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、戴淑娟(昆明医科大学第一附属医院)、董会卿(首都医科大学宣武医院)、杜彦辉(宁夏医科大学总医院)、高枫(北京大学第一医院)、郭力(河北医科大学第二医院)、郭毅(深圳市人民医院)、胡学强(中山大学附属第三医院)、黄德晖(解放军总医院第一医学中心)、李海峰(首都医科大学宣武医院)、李宏增(空军军医大学唐都医院)、李小晶(广州市妇女儿童医疗中心)、李泽宇(内蒙古医科大学附属医院)、李柱一(空军军医大学唐都医院)、廖小平(海南医学院)、刘广志(首都医科大学附属北京安贞医院)、龙友明(广州医科大学附属第二医院)、卢伟(中南大学湘雅二医院)、苗旺(郑州大学第一附属医院)、莫雪安(广西医科大学神经病学研究所)、秦新月(重庆医科大学附属第一医院)、邱伟(中山大学附属第三医院)、施福东(天津医科大学总医院)、舒崖清(中山大学附属第三医院)、田仰华(安徽医科大学第二附属医院)、汪飞(黄山市人民医院)、汪鸿浩(广州市第一人民医院)、王佳伟(首都医科大学附属北京同仁医院)、王津存(空军军医大学西京医院)、王丽华(哈尔滨医科大学附属第二医院)、王满侠(兰州大学第二医院)、王展航(广东三九脑科医院)、吴卫平(解放军总医院第一医学中心)、吴晓牧(南昌大学第一附属医院)、肖保国(复旦大学神经病学研究所)、徐雁(北京协和医院)、薛群(苏州大学附属第一医院)、杨欢(中南大学湘雅医院)、余波光(广东省血液净化吸附技术重点实验室)、张华(北京医院)、张美妮(山西医科大学第一医院)、张星虎(首都医科大学附属北京天坛医院)、张旭(温州医科大学附属第一医院)、赵玉武(上海交通大学附属第六人民医院)、周红雨(四川大学华西医院)、周文斌(中南大学湘雅医院)
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