张 键，柏丽娜，王晓莉，蔡方荣，陈雍华
(1.简阳市人民医院/西南医科大学附属简阳医院眼科，四川 简阳 641400；
2.陆军军医大学西南医院护理部，重庆 400038)
翼状胬肉是眼科常见的临床眼表疾病，好发于中老年人的单眼或双眼，其发病机制尚不十分明确，有研究显示，该病与紫外线或烟尘暴露有关[1-3]，是由角膜缘干细胞受到破坏、结膜屏障功能受损、结膜纤维血管增生所引起[4]。翼状胬肉的临床表现为球结膜呈翼状增生而渐渐侵入角膜，破坏角膜微环境，改变泪膜稳定性而引起眼睑刺激、异物感和干涩等症状，当增生侵入角膜较重时会限制眼球活动，改变屈光度，影响患者的视力和美观[5-6]。目前尚无治疗翼状胬肉的特效药物，手术切除是临床治疗该病的主要方法[7]，但单纯进行翼状胬肉切除术治疗后会刺激纤维细胞再次增生，翼状胬肉复发率较高[8-9]，且术后愈合过程中极易出现瘢痕，同样影响患者的视力和美观程度。随着医疗技术的进步，近年分别出现了胬肉切除后进行羊膜移植、结膜瓣移植或角膜缘干细胞移植的手术方式，这3种手术方式均能改善角膜的屈光度，解除胬肉对瞳孔的覆盖或压迫，使得光线能够充分进入患眼，从而达到提高视力的目的；
但因其使用的移植覆盖材料不同以及手术技术要求不同，各有优缺点，如使用羊膜移植的排异反应可能较大、复发率会较高，结膜瓣移植后易开裂、脱落、坏死，角膜缘干细胞移植对手术技术要求高，究竟哪种手术方式对患者的临床疗效最好、综合影响最小，相关临床研究报道尚少。本研究对这3种手术方式治疗翼状胬肉的临床治疗效果进行对比分析，旨在为临床选择最佳治疗手术方式提供参考。
1.1 一般资料选择2017年12月至2020年12月简阳市人民医院收治的132例翼状胬肉患者为研究对象，其中男55例，女77例；
年龄44～76(58.79±8.46)岁。患者均符合以下纳入标准：(1)原发性翼状胬肉侵及角膜至少2～6 mm；
(2)年龄≥18岁；
(3)无手术禁忌证；
(4)单眼患病或双眼发病但暂行单眼手术；
(5)术后能按时随访。排除标准:(1)眼部存在感染性疾病；
(2)有免疫性疾病；
(3)翼状胬肉复发者；
(4)有眼部手术史或外伤史。根据手术方式将132例患者分为角膜缘干细胞移植组(n=44)、结膜瓣移植组(n=46)和羊膜移植组(n=42)。角膜缘干细胞移植组：男20例，女24例；
年龄46～75(57.03±8.29)岁；
翼状胬肉入侵角膜缘长度2.5～4.5(3.62±0.57) mm。结膜移植组：男18例，女28例；
年龄45～76(56.42±8.35)岁；
翼状胬肉入侵角膜缘长度2.5～4.5(3.49±0.53) mm。羊膜移植组：男17例，女25例；
年龄44～75(56.82±8.58)岁；
翼状胬肉入侵角膜缘长度2.5～4.5(3.56±1.14) mm。
3组患者的性别、年龄、翼状胬肉入侵角膜缘长度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 角膜缘干细胞移植组患者于手术前 10 min 使用丙美卡因(南京瑞年百思特制药有限公司，国药准字H20103352)进行表面麻醉，常规消毒铺巾后使用体积分数2%利多卡因(上海浦津林州制药有限公司，国药准字H41022244)于结膜下及胬肉体部进行浸润麻醉，于角膜缘胬肉颈部环形切开球结膜，钝性分离结膜及胬肉组织，于距胬肉头部0.5 mm处小心剥离浅层角膜并剪除胬肉组织及下方增生组织，确保球结膜完整性，最大限度保证角膜和巩膜表面光滑无残余胬肉组织，如局部有出血点可进行低温灼烧止血。再于术眼颞上侧球结膜下使用相同麻药进行局部浸润麻醉，根据去除胬肉组织的大小于角巩膜缘处取出带角膜缘干细胞的结膜组织，并将其平铺在暴露的巩膜表面对齐，使其平整不翻折，用10-0缝线将近角膜处与角膜缘吻合，将自体结膜与剩余结膜面吻合。
1.2.2 结膜瓣移植组患者胬肉切除方法同角膜缘干细胞移植组，胬肉切除后于术眼颞上侧球结膜下进行局部浸润麻醉，根据去除胬肉组织的大小取球结膜瓣覆盖于暴露的巩膜表面上，注意保持其平整，不能褶皱，并用10-0缝线与暴露区角膜缘吻合。
1.2.3 羊膜移植组患者胬肉切除方法同角膜缘干细胞移植组，胬肉切除后根据去除胬肉组织的大小，取与巩膜裸露区形状、大小一致的生物羊膜片，平铺于裸露区，注意需将羊膜上皮面朝上，羊膜边缘部位埋于周围球结膜下方位置，并用10-0缝线吻合。
1.2.4 术后处理3组患者术后均给予红霉素眼膏(北京双吉制药有限公司，国药准字H11021270)涂眼包扎，2 d后均给予妥布霉素地塞米松滴眼液(杭州国光药业有限公司，国药准字H20073641)每次2滴滴眼，每日4～6次，共4周；
玻璃酸钠滴眼液(齐鲁制药有限公司，国药准字H20103633)每次2滴滴眼，每日4次，共4周；
观察各移植瓣膜愈合情况，根据伤口恢复情况于术后2周左右拆除缝线，拆除缝线后给予普拉洛芬滴眼液(山东海山药业有限公司，国药准字H20093827)每次2滴滴眼，每日3次，共4周，治疗至术后6周，注意观察眼压情况，6个月内每月随访复查。
1.3 观察指标观察记录3组患者术中和术后一般情况、术后眼部刺激症状消失时间、移植物愈合时间、术后6个月内并发症及胬肉复发情况，术前及术后6个月分别测定患者裸眼视力、屈光度、泪液分泌试验(schirmer test，SIt)、泪膜破裂时间(break-up time，BUT)、角膜荧光素染色(corneal fluorescein stain，CFS)评分(荧光素钠注射液购自广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44023401)、结膜杯状细胞数量、眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)。其中SIt值在10～25 mm为正常；
CFS评分总分为0～12分，分值越低表示染色越不显著，角膜损伤越小；
采用印记细胞学法检查结膜杯状细胞数量：对患者结膜采用过碘酸希夫染色，在10倍视野下根据染色情况统计杯状细胞数目，并取3个不同视野的平均值为最终值；
OSDI有12个检测条目，每项0～4分，总分≤12分为无干眼症状，分值越高表示干眼症状越显著。
2.1 3组患者术中、术后情况比较3组患者术中情况良好，未出现意外情况，术后24 h内眼内有一定异物感、流泪较为显著；
术后第3天检查可见角膜缘干细胞移植组角膜上皮逐渐修复，结膜瓣移植物存在轻度水肿，羊膜移植片水肿较结膜瓣移植物略重；
术后2周复查见各组患者移植物血管充盈，水肿基本消退，愈合良好，并拆除缝线；
术后1个月时复查术眼外观基本正常。角膜缘干细胞移植组和结膜瓣移植组患者术后眼部刺激症状消失时间、移植物愈合时间均显著短于羊膜移植组，差异有统计学意义(P<0.05)；
角膜缘干细胞移植组与结膜瓣移植组患者术后眼部刺激症状消失时间、移植物愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 3组患者术后眼部刺激症状消失时间、移植物愈合时间比较
2.2 3组患者手术前后裸眼视力及屈光度比较结果见表2。术前3组患者裸眼视力、屈光度比较差异无统计学意义(F=0.926、0.884，P>0.05)。术后6个月，3组患者裸眼视力均较术前显著提高，屈光度均较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。
术后6个月，角膜缘干细胞移植组、结膜瓣移植组患者的裸眼视力显著高于羊膜移植组，屈光度显著低于羊膜移植组，差异有统计学意义(P<0.05)；
术后6个月，角膜缘干细胞移植组与结膜瓣移植组患者的裸眼视力、屈光度比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。
表2 3组患者手术前后裸眼视力和屈光度情况比较
2.3 3组患者手术前后SIt、BUT、OSDI评分、CFS评分比较结果见表3。3组患者术前SIt、BUT、OSDI评分、CFS评分比较差异无统计学意义(F=0.137、0.104、0.182、0.325，P>0.05)。术后6个月，3组患者SIt、BUT较术前显著增加，OSDI评分、CFS评分较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，角膜缘干细胞移植组、结膜瓣移植组患者的SIt、BUT显著高于羊膜移植组，OSDI评分、CFS评分显著低于羊膜移植组，差异有统计学意义(P<0.05)；
术后6个月，角膜缘干细胞移植组与结膜瓣移植组患者的SIt、BUT、OSD I评分、CFS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。
表3 3组患者手术前后SIt、BUT、OSDI评分、CFS评分比较
2.4 3组患者结膜杯状细胞数量比较结果见表4。术前3组患者结膜杯状细胞数量比较差异无统计学意义(F=0.692，P>0.05)。术后6个月，3组患者结膜杯状细胞数量均较术前显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，角膜缘干细胞移植组和结膜瓣移植组患者的结膜杯状细胞数量显著高于羊膜移植组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，角膜缘干细胞移植组与结膜瓣移植组患者结膜杯状细胞数量比较差异无统计学意义(P>0.05)。
表4 3组患者手术前后结膜杯状细胞数量比较
2.5 3组患者术后复发率及并发症比较术后6个月，角膜缘干细胞移植组患者发生眼部刺激感2例(4.55%)，结膜肉芽肿1例(2.27%)，并发症发生率为6.82%(3/44)；
结膜瓣移植组患者发生眼部刺激感2例(4.35%)，结膜肉芽肿1例(2.17%)，并发症发生率为 6.52 %(3/46)；
羊膜移植组患者发生眼部刺激感3例(7.14%)，结膜肉芽肿2例(4.76%)，植入性囊肿1例(2.38%)，并发症发生率为 14.28 %(6/42)。角膜缘干细胞移植组、结膜瓣移植组患者的并发症发生率低于羊膜移植组，差异有统计学意义(χ2=7.523、7.541，P<0.01)；
角膜缘干细胞移植组与结膜瓣移植组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.327，P>0.05)。角膜缘干细胞移植组患者无复发，结膜瓣移植组患者复发2例(4.35%)，羊膜移植组患者复发3例(7.14%)；
角膜缘干细胞移植组、结膜瓣移植组患者的复发率低于羊膜移植组，差异有统计学意义(χ2=6.327、7.106，P<0.05)；
角膜缘干细胞移植组患者复发率低于结膜瓣移植组，差异有统计学意义(χ2=6.048，P<0.05)。
翼状胬肉是由多种致病因素引起的眼部球结膜和角膜上皮组织增生所形成[10-12]，以中老年患者居多，疾病初期症状不显著，当胬肉不断生长侵犯角膜时常伴充血和眼干等症状[13]，进一步发展则遮挡瞳孔，阻挡光线，使患者视力下降[14-15]，严重时会使眼球被牵拉，引起屈光度的变化。目前，该病可采用药物、理疗以及外科手术等治疗，当翼状胬肉侵犯角膜1 mm以上时则主张手术切除治疗。单纯翼状胬肉切除手术操作简单，但是术后复发率较高，在创面修复过程中会出现睑球粘连、瘢痕形成，引发新生血管，造成结膜充血、增生等并发症[16]。为降低患者术后复发率及并发症，目前该病的手术方式已从单纯胬肉组织切除逐渐转为组织切除的同时联合多种移植物移植治疗[17]。在众多的移植物中，目前研究较多的有生物羊膜、结膜瓣以及角膜缘干细胞，其中角膜缘干细胞增殖分化能力和再生能力较强，对稳定角膜生理解剖结构和发挥其生理功能具有较大作用[18]；
结膜瓣组织与切除的胬肉组织结构相似，无免疫排斥反应，是良好的基础覆盖组织，且部分结膜瓣带有少量角膜缘干细胞，有良好的局部修复功能；
而羊膜组织是人体胎盘的内层血管膜，含有多种生物活性因子和蛋白，对肌纤维细胞的分化和瘢痕的形成具有较强的抑制作用，能够减轻局部组织的血管化和炎症症状，对提升上皮组织增生愈合速度、维持上皮组织的正常状态有较好的作用[19]，生物羊膜结构与其相似，是移植修复的较好材料；
以上3种移植物各有其优缺点，究竟哪种手术移植临床效果更好，同时其并发症发生率及复发率又更小，仍处于探索论证阶段。
本研究对翼状胬肉切除后分别进行角膜缘干细胞移植、结膜瓣移植或羊膜移植治疗，结果显示，术后6个月，3组患者的裸眼视力均较术前提高，屈光度均较术前降低；
但角膜缘干细胞移植组和结膜瓣移植组患者的裸眼视力高于羊膜移植组，屈光度低于羊膜移植组，眼部刺激症状消失时间及移植物愈合时间短于羊膜移植组，术后复发率及并发症发生率小于羊膜移植组，且角膜缘干细胞移植组复发率和术后并发症发生率低于结膜瓣移植组；
结果提示，这3种手术移植方式治疗翼状胬肉均有较好的治疗效果，但角膜缘干细胞移植和结膜瓣移植能较早消除眼部不适症状，减少移植物愈合时间，且角膜缘干细胞移植后胬肉复发率及手术并发症发生率最低，说明翼状胬肉切除后行角膜缘干细胞移植的术式治疗效果最佳，能促进患者眼部功能更好恢复。分析其原因，主要是这3种手术方式均能消除胬肉对瞳孔的牵拉及覆盖，解除角膜基质受压，使光线顺利入眼，再通过对切除创面进行移植物覆盖治疗，能有效促进角膜上皮功能的恢复；
而移植物的不同导致了功能恢复的不同及复发率和并发症的差异，这3种移植物中，角膜缘干细胞再生能力较强，移植后能更好地修复重建角膜缘[20]，阻止结膜上皮和结膜下纤维血管侵入角膜，减少了增生组织的生成，避免了胬肉再生，降低了复发率，同时也维持了切除部位的细胞稳态，重建局部组织功能，确保了角膜组织的光滑平整性，使角膜的弹性渐渐恢复，进而减少光线的散射，降低了屈光度，提高了患眼术后视力，改善了眼表功能，有效降低了术后并发症发生率[21]，最终达到良好的治疗效果；
而结膜瓣移植对患眼视力和屈光度的恢复效果虽然与角膜缘干细胞移植无差异，但其并发症和术后复发率却较角膜缘干细胞移植高，分析其原因，还是由于结膜瓣对患眼局部功能恢复的稳定性不如角膜缘干细胞，对增生组织侵入眼部的抵抗力不如角膜缘干细胞，其具体机制还需进一步研究；
而羊膜移植为异体移植，其与胬肉切除后的眼部组织肯定存在较多功能上的差异，导致其对患眼功能的恢复不及角膜缘干细胞移植组和结膜瓣移植组，因此羊膜移植组并发症发生率及复发率会较高。
翼状胬肉患者多伴有泪膜功能异常，包括泪液分泌不足、泪膜稳定性降低及泪液黏蛋白分泌异常等，其中泪液黏蛋白分泌主要来自于杯状细胞，其对于稳定泪膜、保护眼球表面的形态结构、维持眼球表面功能等均有重要作用。本研究结果显示，3组患者术后泪膜功能均有所改善，但角膜缘干细胞移植组和结膜瓣移植组患者的BUT、SIt、OSDI评分、CFS评分优于羊膜移植组；
3组患者术后杯状细胞数量均较术前增加，而角膜缘干细胞移植组和结膜瓣组患者杯状细胞数量显著多于羊膜移植组；
提示3种手术方式都可通过改善泪膜功能、提高杯状细胞数量、恢复泪膜稳定性来促进眼表功能的恢复，其中角膜缘干细胞移植组和结膜瓣移植组对泪膜稳定性的改善作用优于羊膜移植组，分析其原因，可能是杯状细胞的恢复不同所致。人类杯状细胞分布较散，但在眼内眦部的结膜基质及角膜上皮则有聚集，其数量、结构、功能的缺陷及其分泌的差异都会对眼表平衡产生影响。杯状细胞的分化形成基本上依赖于角膜缘干细胞和结膜基质的完整性，在角膜缘干细胞缺乏时，杯状细胞也会大量丢失，其分泌的黏蛋白不仅具有维持眼表结构的湿润和稳定泪液的作用[22]，还可通过免疫反应清除组织碎片和病原体而发挥免疫调节作用[23]。角膜缘干细胞或结膜瓣移植后为手术区域提供了健康上皮，通过移植细胞的局部增殖和向心性移动，能够促使结膜细胞及角膜缘上皮细胞分化，促进患者术后角膜上皮尽快恢复[24]，进而促使杯状细胞分化增多，黏蛋白分泌增加，从而对泪膜的稳定及眼表功能的恢复起到良好的支持作用，最终能达到良好的治疗效果，从而使OSDI、CFS评分降低；
而羊膜组织尽管具有正常上皮表型和促进上皮修复的作用，其在一定程度上也能促使杯状细胞的分化增殖，但羊膜毕竟为异体组织，其本身的组织结构与自体的角膜缘组织和结膜瓣组织结构还是有所差异，其功能的发挥需要较多健康结膜组织支持，且术后存在一定的排异反应和创面愈合不良风险，对于眼球表面形态、眼球表面功能的修复效果自然不如角膜缘干细胞移植和结膜瓣移植，其OSDI、CFS评分也就高于角膜缘干细胞移植和结膜瓣移植。
综上所述，胬肉切除联合角膜缘干细胞移植、结膜瓣移植或羊膜移植对翼状胬肉均有较好的治疗效果，但角膜缘干细胞移植术和结膜瓣移植术的治疗效果优于羊膜移植术，且角膜缘干细胞移植组术后复发率和并发症发生率最低，综合治疗效果最佳，眼部功能恢复效果最好，可作为翼状胬肉临床治疗的最佳术式，其对眼表功能的恢复效果可能与杯状细胞数量的恢复有关，其具体作用机制还需进一步探讨研究。本研究尚存在一定局限性，如病例相对较少、随访时间较短，其远期疗效及其具体作用机制还需进一步研究证实。
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