李 洋，王 喆，张祖明，陈 博，毛静馥，黄卫东，梁子君，崔立君
(1.哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150081；
2.哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江 哈尔滨 150001)
推进DRG支付方式付费改革是我国深化医药卫生体制改革的重要内容，2019年5月，国家医疗保障局发布按DRG付费试点城市名单，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的策略，加快落实DRG支付方式改革内容，推动医保高质量发展。作为全国首批CHS-DRG试点城市，本文通过对哈尔滨市DRG分组方案和支付政策进行评价与分析，总结实施过程中的有效做法，为DRG试点地区支付政策的完善提供参考与借鉴。
DRG产生于上世纪60年代的美国，由于其在控制医疗费用，规范医疗行为方面的显著效果，迅速被全世界所公认。我国对DRG的研究起步较晚，最早可追溯到1988年，时任北京医院管理研究所的黄慧英所长等人率先对DRG进行探索，对北京地区10所医院的病案数据进行采集，在充分借鉴美国AP-DRGs分类方案的基础上进行可行性研究，但受当时信息化条件限制，未能开展实践应用。2009年以后，随着新医改的不断深入，我国对于DRG应用研究也逐渐增多，包括BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG，C-DRG等多个主流版本相继产生，并在我国部分地区开展实践应用，但由于在顶层设计、分组逻辑和技术标准等方面存在差异，实践操作无法实现有效统一。
2018年，国家医保局正式成立，着力推进DRG付费方式改革，旨在提高医保基金使用效率，实现医保患三方共赢。2019年10月，发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)，对DRG分组原理与逻辑规则、权重与费率测算方法等内容进行规范，为全国统一推广奠定坚实基础。2021年国家医保局发布《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，为我国DRG支付改革工作进一步明确方向，引领改革向纵深发展。截止2022年4月，全国已有16个省份公布DRG/DIP实施方案，先期启动试点地区改革成果显著。湖北省武汉市DRG行动方案中要求全市统筹地区DRG付费100%全覆盖，在2022年实现DRG付费医保基金支出占全市住院医保基金支出达到70%以上，2023年达到85%以上。福建省南平市以市第二医院和浦城县医院开展DRG试点，要求2023年底前符合条件的二级及以上医疗机构实现DRG付费改革全覆盖。湖南省长沙、株洲、湘潭、郴州、衡阳实施DRG付费，从实施效果来看，2021年湘潭市8家DRG试点医院检查检验费与2020年同比下降19.25%，住院医疗总费用较往年同期同比降低19.45%。各地在推进DRG支付改革的过程中均注重试点医院的典型示范作用，不断优化政策措施。
哈尔滨市作为首批CHS-DRG试点城市，按照国家医保局制定的DRG分组技术规范要求，采用总量控制与目标控制相结合方式，结合地区病组覆盖率、历史成本和医保基金收支情况，制定哈尔滨市DRG分组方案，并启动实际付费工作。2021年11月哈尔滨市正式启动DRG实际付费，并选取17家定点医疗机构开展实际付费试点，围绕目标任务、工作机制、经办规程开展一系列工作，确保改革取得实效。
2.1 覆盖范围
哈尔滨市开展DRG付费的医保类型为城镇职工医保和城乡居民医保，鉴于DRG适用于主要诊断对医疗资源消耗较大的病种，精神类疾病和生育住院不纳入DRG结算政策。结合国家医保局印发的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(1.1版)》，以376个ADRG组为基础，进行DRG分组，其中176个DRG病组与国家版分组方案(1.1版)一致。不同于国家版分组方案，哈尔滨市分组方案对DRG组内病例数少于30例、DRG组间费用出现倒置、组间平均费用的相对差异低于10%的3类情况进行相关病组合并，最终，哈尔滨市分组方案共包括668个病组，具体分组情况见表1。
表1 哈尔滨市CHS-DRG分组方案及试点情况
费率计算方面，哈尔滨市以年度住院总费用和年度付费总权重计算出基础费率，具体公式为：DRG 基础费率=预测年度城镇职工(城乡居民)住院总费用/预测年度 DRG 付费总权重。考虑各级别医疗机构病组覆盖率、治疗难度水平、历史成本水平及医保基金年度超支分担等因素的影响，哈尔滨市将试点医院划分为3个级别，分别赋予相应的级别系数，各级别付费费率=DRG基础费率×付费费率成本系数。
2.2 实施效果
哈尔滨市结合本地实际情况，按照结算支付类型，将病组分为正常病组、费用异常病组、未入组、当年度新增病组、分级诊疗组、目标总控组等类型，具体分组类型及支付标准见表2。
表2 哈尔滨市分组具体支付标准
同其他地区分组方案不同，哈尔滨市分组方案中增设历史缺失病组、目标总控组和分级诊疗组。历史缺失病组主要是指哈尔滨分组在模拟运行的过程中3年未覆盖的病组，此部分病组与当年度新增病组情况类似，月度结算时按照固定权重1.0进行结算。目标总控组的设置主要是为了防止医保基金的过度使用，对此部分病组给予病例数量的控制，选取的标准为内科、轻症，经过医保部门和相关医疗机构专家共同评估认定，动态调整付费权重。分级诊疗组的遴选标准为二级、三级医院共有病组且二级医院病例数占比大于等于30%；
不伴有严重合并症或并发症的内科病组；
以及部分治疗方案成熟，术式较稳定在各级医院广泛开展的手术病组。分级诊疗组实施的目的主要为了更好地开展分级诊疗，达到同病同城同价的目的。
2.3 存在问题
DRG作为一种打包付费支付方式，旨在提高基金使用效率，合理控制医疗费用。定点医疗机构在运行过程中，成本控制意识会进一步增强，对于亏损病组或者危重患者容易产生推诿患者的情况。此外，分组器设置的分组较少，少数病组权重制定过低，部分分组结果未能体现出真正的医疗资源消耗和技术难度水平。例如哈尔滨市的分组方案中，主要诊断为肾病综合征，主要手术或操作为泌尿系超声检查或超声引导下肾穿刺活检患者均进入到同一病组，而肾穿刺难度及费用明显高于超声检查，此类结果分组公平性欠佳。同时由于主要诊断和手术或操作不匹配将进入到歧义组，此类病组月度暂不支付，歧义病组如何进行合理性补偿仍未明确。哈尔滨市DRG实施的支付额度为：DRG病例支付标准=分组付费标准—个人负担总额，其中个人负担总额包括个人自付、个人自费部分，在这样的支付条件下将在很大程度上影响特殊床位、高值耗材、PET-CT等服务项目的使用，通常情况下医疗新技术同传统治疗方式相比，需要更多药品和耗材的支撑，在这样的支付条件下，将会对导致同一病组出现盈亏差异，医疗机构为减少高倍率病例出现，会更加注重成本控制，一定程度上会抑制医疗新技术和高水平医疗服务的开展。
2.4 解决方案
鉴于创新技术开展或者患者治疗过程中出现特殊情况等因素导致医疗费用异常增长，哈尔滨市分组方案构建特病审议机制，对符合下列条件可以申请按照项目进行支付，具体为：急诊入院的危急重症患者；
年度新增病组或历史缺失病组范畴的病例；
住院天数过长(原则上为60天以上)或住院费用过高。此外，哈尔滨市组织首批DRG 17家定点医疗机构对各自救治特殊病组进行上报，并设置激励病组，对部分应用新技术或者疑难复杂病的病组权重进行上调，进一步优化统筹区内医疗和医保资源。
3.1 分组器规则设置
分组规则设置的合理性是影响DRG支付方式改革质量的关键，分组结果必须充分考虑到医保患者的医疗服务实际需求、医保基金的承受能力、医务人员的劳动价值[1]。哈尔滨市分组器在分组设置过程中充分遵循“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”，分组以逻辑为主要诊断要与手术、操作相匹配，例如主要诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，诊断编码为I25.103，与主要操作冠状动脉CT血管显像相匹配，操作编码为88.7200，可以顺利入组。但在实际运行过程中，这一分组规则有待完善，部分患者因内科疾病入院，但在治疗过程中合并其他疾病进行操作或手术治疗，结果不能进入同一个MDC，例如患者主要诊断为血小板减少，诊断编码为D69.600，主要操作为骨髓穿刺术，操作编码为41.3800x001，该病例将进入歧义病组。由于患者疾病本身的复杂性，因此，分组器逻辑判断规则要充分考虑到患者治疗的必须性，可依据所在地区的病种结构和实际情况对分组并进行本土化改造与拓展，使其分组结果更加符合医疗服务的实际价值。
3.2 诊断手术操作词典映射
目前哈尔滨市分组方案中基于国家医保版疾病诊断和手术操作分类与代码 2.0 对国临版本进行映射，但由于ICD-9-CM-3分类相对较粗，未能充分反映出手术的内容和资源消耗，如内镜下胆管取石操作，只有内镜下胆管碎石取石术(55.8800X009)，而缺少完整取石术操作的字典条目。此外，造成无法入组的另一重要原因是临床医务人员在选择诊断时，一旦选择使用诊断为灰码的错误诊断，常见的有良性肿瘤(D36.900)、2型糖尿病伴有多个并发症(E11.700)、肺的其他疾患(J98.400)等，此类诊断名称未能明确指出患者的病因及病变部位，产生“大帽子”诊断的现象，导致分组器无法识别编码。DRG在实施过程中，需要加强临床医务人员和编码人员培训，做好字典库设置的编码扩展工作，避免覆盖不全情况的发生。
3.3 医疗费用合理控制
DRG实施目标之一是降低患者医疗费用，促进医疗机构合理规范治疗[2]。DRG实际付费后对于医疗机构的影响全面且深入，医疗机构应当规范诊疗行为，优化DRG病组的临床路径[3]，充分利用好国家谈判药品双通道管理、药品耗材集中带量采购等政策，主动降低医疗服务成本，做好与DRG政策衔接。同时，DRG支付过程中必须考虑到特殊情况的存在，例如患者在诊疗过程中存在的转科、多个高值耗材植入、肿瘤长期化疗等因素导致的医疗费用合理性增长。建议通过细化分组或者调整权重予以支付，充分利用好特病单议的筛选和支付原则，给予医疗机构合理补偿。
3.4 医疗保障基金清单质控
医疗保障基金结算清单是定点医疗机构与医保经办部门进行结算的唯一凭证，也是DRG入组的核心数据来源。在实施DRG过程中，DRG分组结果主要依据清单中数据，因此，定点医疗机构与医保经办部门要做好医疗保障基金结算清单质量控制工作[4]，实现标准化的上传与管理。定点医疗机构应严格按照《医疗保障基金结算清单填写规范》进行质量控制，在质控过程中，要注重转变思路，强化对临床医师和编码员的培训，由于《医疗保障基金结算清单填写规范》与《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016版)在诊断原则方面存在显著差异，病案首页突出对患者健康危害最大，而清单强调对医疗资源消耗最多，因此，临床医师和编码员必须按照清单填写规范做好主要诊断及手术操作的信息填写与编码校对工作。同时，定点医疗机构应加大信息化投入力度，促进医保基金结算清单标准化传输，避免出现错填、漏填的现象。医保经办部门要加大对定点医疗机构的监督力度，构建监管考核机制，重点防范定点医疗机构易出现的高编高靠、分解住院、推诿患者等行为。
3.5 建立沟通协作机制
医院高质量发展必须适应医保支付方式改革的需要，DRG作为一项系统工程，医保经办部门应与定点医疗机构建立沟通协作机制，引导医院回归功能定位，使购买的医疗服务更加具有价值。DRG在实际付费过程中，医保经办部门要与定点医疗机构重点做好数据的采集、分析和共享，加强对病组的临床论证工作，科学及时地调整分组思路和支付政策，促进医保基金的合理高效使用，让DRG支付方式改革更具成效。
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