毛冰昆 吴雪 姜亚倩 卢克新
子痫前期（PE）指孕20 周后出现高血压、蛋白尿或不伴蛋白尿的多脏器功能损害[1]，其发病机制包括血管内皮细胞功能障碍、滋养细胞重铸不足、免疫炎症学说、遗传学说、胎盘缺血缺氧等多种因素[2]。PE 病情进展迅速，严重威胁母儿健康，可导致胎盘早剥、脑血管意外、胎儿生长受限、胎死宫内、HELLP 综合征、早产、产后出血、新生儿窒息、新生儿死亡等不良妊娠结局[3]。及早诊断和干预可改善母婴预后，是近年来产科医师研究的热点问题。子痫前期孕妇凝血及生化相关指标改变可尽早反映病情发展变化，为临床医师诊断及干预提供参考依据。本文就凝血四项、血栓弹力图、D-二聚体等凝血相关指标及血脂代谢、肝功、肾功等生化相关指标研究进展综述如下。
正常妊娠期间，孕妇激素水平变化及凝血因子增加使血液处于生理性高凝状态，为保证胎盘循环和器官灌注，这种生理性高凝状态通过凝血-抗凝-纤溶系统保持动态平衡[4]，以维持血液凝固性，预防产后出血。血管内皮受损所致机体凝血功能紊乱是子痫前期重要发病机制[5]，最直接体现为病理性高凝状态致局部微血栓形成，胎盘等重要脏器被微血栓所阻断，导致机体缺血缺氧，子宫胎盘循环血流灌注异常[6]。凝血四项是评估机体凝血状态常用指标，凝血酶原时间（PT）反映外源性凝血途径，经组织因子Ⅲ与凝血因子Ⅶ结合形成凝血酶原酶复合物，其水平变化反映凝血酶原、纤维蛋白原活性[6]。活化部分凝血活酶时间（APTT）反映内源性凝血途径，与凝血因子Ⅻ、Ⅸ、Ⅷ相关[7]。凝血酶时间（TT）反映纤维蛋白原转变为纤维蛋白所耗时间，与纤溶、抗凝紧密联系[8]。纤维蛋白原（FIB）是机体凝血过程的最后通路，具有促进血小板聚集的作用，使血液黏稠、血流变缓[9]。有学者对366 例子痫前期孕妇研究显示，PE 组孕妇PT、APTT、TT、FIB 于孕早期变化不明显，于孕晚期明显缩短[5]。Chen 等[10]研究显示，FIB 降低是重度子痫前期的独立危险因素，对其预测作用灵敏度、特异度均较高，动态监测凝血指标可预测及早期诊断子痫前期。
D-二聚体是在凝血因子ⅩⅢ作用下，交联纤维蛋白降解产生的特异性产物[11]，其水平高低反映凝血纤溶双激活形式，既提示纤维蛋白沉积，也反映其分解[12]。D-二聚体浓度与机体继发性纤溶亢进相关，可用于评价血栓前状态或纤维蛋白溶解状态[13]。子痫前期患者胎盘缺血缺氧，滋养细胞进入血液循环，产生凝血活酶，凝血系统被激活后产生大量纤维蛋白，启动继发性纤溶，从而纤维蛋白降解形成D-二聚体[14]。颜芸等[12]对136 例子痫前期患者研究显示，PE 组D-二聚体浓度高于正常组，重度PE 组浓度高于轻度PE 组，且重度PE 组发病孕周更早。表明D-二聚体与病情严重程度呈正相关，对子痫前期有预测作用。司徒翠瑶等[5]研究显示，子痫前期组孕妇D-二聚体水平于孕晚期成倍增长，较正常组升高约3 倍。提示子痫前期患者因病理性高凝状态产生大量纤维蛋白，导致继发性纤溶亢进。因此，D-二聚体可作为继发性纤溶亢进的特异指标，对PE 的诊断及治疗有重要的指导作用。
子痫前期由于全身血管痉挛，血管内皮损伤导致凝血功能激活、病理性高凝状态、继发性纤溶亢进，易形成微血栓，最终导致肝肾供血不足、血小板消耗，引起出血、栓塞等凝血系统异常[15]，凝血级联反应是PE 重要致病因素。临床上常规检测凝血功能可早期诊断PE 并指导治疗，但常规凝血指标只能反映部分凝血过程，无法将整个血栓形成过程完整表现[16]。血栓弹力图（TEG）可以完整反映出人体内血块形成与降解的全过程，即凝血开始至凝血因子激活、血小板和纤维蛋白原聚集及最后纤维蛋白溶解的全貌[17]。其主要参数包括：（1）反应时间（R 值）指凝血因子激活至第一块纤维蛋白形成所需时间，反映凝血因子的作用，R 值缩短与PT缩短相一致[18]。（2）凝血时间（K 值）指R 值终点至TEG 图幅达20 mm 所需时间，反映凝血块形成速率和纤维蛋白原功能[19]。（3）最大振幅（MA值）反映血凝块形成的强度及稳定性，代表血小板（PLT）的聚集功能及纤维蛋白含量。其主要受血小板和纤维蛋白两个因素影响，其中PLT 影响因素大，PLT 质量或数量发生异常使MA 值发生变化[18]。（4）凝血综合指数（CI 值）是对凝血全过程综合指标的评价。（5）凝固角（α 角）反映纤维蛋白原功能，与血凝块形成速率相关，其水平升高代表FIB 功能亢进[19]。有研究报道，PE 早期血小板水平正常时，血液呈高凝状态，与正常组比较，TEG 中R 值增大，CI 值、α 角减低；
当PLT 小于100×109/L 时，血液呈低凝状态，R 值、K 值增加，CI 值、α 角、MA 值降低，表明TEG 可准确反映血小板减少及正常时的凝血状态，对子痫前期诊断治疗及预后有重要意义[19]。
子痫前期病理变化分两阶段，第一阶段为胎盘浅着床致灌注异常，第二阶段为血管内皮损伤致肝肾等器官损伤[20]。PE 患者全身血管痉挛导致肝小动脉痉挛，肝细胞缺血肿胀，肝细胞膜通透性增高，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高[21]。有学者研究显示，子痫前期组AST、ALT 水平均高于对照组，且随着病情加重，肝功能损伤加重；
AST 是妊娠中期子痫前期发病的独立危险因素[22]。苏秀红[23]对226 例妊娠期高血压患者的研究发现，总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）随着病情加重，其水平呈降低趋势；
重度子痫前期患者，部分蛋白随尿液丢失，机体因营养不良导致肝脏合成白蛋白水平减退。血同型半胱氨酸（Hcy）为一种含硫氨基酸，是半胱氨酸和甲硫氨酸代谢过程中的中间产物。当叶酸或维生素B12代谢障碍时，会导致高同型半胱氨酸血症，其与子痫前期、胎儿生长受限、低出生体重儿及心血管疾病的发生有关[13]。岳建宏等[24]研究发现，子痫前期组Hcy 水平高于正常组；
且病情越严重，其水平增高越明显。血Hcy 水平升高与血管内皮损伤密切相关，加重PE 病情进展。
脂质代谢在妊娠期间发生较大变化，早期为合成代谢状态，以储备脂肪；
晚期为分解代谢状态，以满足胎儿生长发育，此为生理性高脂血症。子痫前期患者多存在脂代谢紊乱，表现为甘油三酯（TG）、游离脂肪酸、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）等生成明显增加，超出调节范围[25]。TG不仅是机体供能物质，也是促进动脉粥样硬化形成的高危因子；
TC 在甾体激素合成中发挥作用；
高密度脂蛋白（HDL）将胆固醇运送至肝脏进行合成，具有抗动脉粥样硬化、抗氧化应激的作用，与心血管疾病发生呈负相关；
LDL 将内源性胆固醇运送至肝外组织，参与粥样斑块形成[26]。TG、TC、LDL的增加可使脂质过氧化物（LPO）增多，LPO 增多产生的自由基使血管内皮细胞损伤，抑制前列腺素合酶，使前列环素2 减少，血栓素A2 增多，导致血管收缩痉挛，促进PE 发生[27]。研究显示，PE 患者妊娠晚期TG、TC、LDL 水平均显著升高，HDL水平显著降低；
TG 每升高1 个单位，PE 发病风险增加1.5 倍[28]。孕期监测血脂水平的变化可警惕子痫前期的发生，减少母儿并发症。
正常妊娠状态下，肾血流量及肾小球滤过率增加，肾小管重吸收能力下降，血液中肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及尿酸（UA）水平降低[29]。子痫前期发生时，肾脏为最先受累脏器，肾小球受损，蛋白尿形成[30]。PE 导致肾内细小动脉痉挛，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞，肾血流量及肾小球滤过率减低，从而血液中BUN、Scr 水平升高[29]。PE 患者胎盘缺血缺氧，糖酵解增强，使乳酸增加，竞争性抑制近端小段排酸能力，使UA 排除减少，血液中UA 升高[31]。陈淑琴等[32]对200 例重度子痫前期患者生化指标研究显示，重度子痫前期组BUN、Scr 及UA 水平高于正常组，且早发型组升高更明显。有学者研究，尿酸水平升高的孕妇发生子痫前期风险为尿酸水平正常孕妇的1.8 倍，血清UA＞359.4 μmol/L 提示重度子痫前期风险升高[33]。可见肾功能异常改变对子痫前期诊断有参考价值。综上所述，子痫前期是一种多因素多通路全身性疾病，随着对其发病机制的深入研究，凝血功能紊乱、脂代谢异常、肝肾功能异常是PE 发病过程中的重要环节。不良妊娠结局发生率随子痫前期病情加重而增加。为了避免意外情况的发生，及时对其做出诊断及治疗是非常必要的。凝血四项、D-二聚体、血栓弹力图、脂代谢水平、肝肾功等相关指标对子痫前期的预防、早期诊断、病情严重程度、治疗及判断病情预后具有一定的临床价值。对上述凝血生化指标进行相关分析，尽早识别高危孕妇可改善母婴预后。
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