杨济桥 张梓桐 李浪
临床实习带教是临床教学的重要环节，关键在于引导实习生将理论与临床相结合，将书本上的理论知识转化为实践能力，培养技术过硬的医学人才，同时更快适应医院环境。儿童外科的临床实习与传统的大外科相似，但又有其特殊性，主要表现在儿童患者的年龄跨度大、病种多、病情复杂多变[1]。此外，当下患儿已然成为家庭的核心成员，患儿家属对患儿过度关注，患儿本身依从性、自律性较差[2]。因此儿童外科实习生的要求较高，不仅要求专业知识过硬，同时要求较高的综合能力。四川大学华西医院儿童外科成立于20 世纪60 年代，是国内最早建立的儿童外科中心之一，具有丰富的临床实习教学经验，在此与大家分享。
1.1 临床疾病的复杂性
首先，相对于小儿内科亚专业细分，发展较为成熟。国内儿童外科发展则相对落后，目前除了少数几个发展较为完善的儿童专科医院具有独立的分科，绝大部分综合医院和部分妇女儿童医院仍然没有分科，所以目前儿童外科的实习实际上学习的知识点是整个儿童外科，包括骨科，泌尿，胸外，普外，新生儿，心外，神外等亚专业，这对实习生理论知识的广度要求较高，相当于整个成人外科的缩影[3]。
其次，患儿对自己病情的描述往往是不充分，不准确的。1 岁以内的患儿对病痛的描述多数为哭闹，年龄稍长的患儿也只能进行简单的描述，可以提供的有用信息相对较少。一些较为粗心的家长本身也会遗漏一些重要的信息。所以实习生在病史询问中，需要充分的运用理论知识并结合临床实践，才能充分捕捉有用的信息。
1.2 患方群体的特殊性
随着社会的进步和国家法治化进程的加快，现阶段患儿家长自我保护意识显著提升。尤其现在独生子女较多，往往独生患儿生病，会有患儿父母，祖父、母，外祖父、母等多个长辈陪同。患儿家属往往对医疗的预期结果要求较高，会要求年资较高的医生进行诊治，缺乏对年轻医生的信任。实习生处于走出教室到医院接触病人的过渡阶段，面临多人围观往往心理压力较大。此外，患儿的治疗过程较成人比，存在管理难度大，依从性差，治疗不配合等多方面问题[4]。比如，实习同学查体、伤口换药，往往患儿抗拒不配合。由于患儿的哭闹，往往需要多次尝试才能完成操作，患儿的父母、亲人，又会出于对患儿的过度关注表现出对实习生的不满，这又会引起患儿家属对治疗过程的不满，极易引发医患矛盾。因此，实习生在与患儿家属的沟通工作中，需要熟练的沟通技巧，也需要更加的耐心、细致，更多的解释工作[5]。
1.3 带教老师的不重视性
临床带教老师往往是年资较高，表达能力突出，临床经验较为丰富的科室骨干，因此分管的患儿往往病情较重，承担的琐碎事情较多，日常也会被要求参加较多的培训，心理压力较大，因此缺乏足够的经历和时间投入实习生带教工作中[6]。儿童外科带教面对的群体更加复杂，病情更加多样，因此带教老师本身也要花更多时间在临床工作中，面对复杂的疾病，出于对年轻实习生的不放心，会更加倾向于亲力亲为，因此实习生参与诊治的机会少之又少。部分患儿家属甚至明确拒绝实习生进行操作。带教老师如果不耐心向患儿家属进行解释、沟通、对实习生从旁指导，实习生临床操作的机会就更加少了。另外，综合医院实习生一般轮转儿童外科仅为3 周，时间较短，与带教老师的相互沟通了解时间较短，带教老师无法更好的了解实习生的学习诉求，也无法因材施教。
本院是综合性医院，儿童外科是一个综合的科室，包括了小儿骨科、泌尿、胸外、普外、新生儿，ICU 等，实习生在本科室实习的时间一般为3 周。儿童外科带教难是一个共性，现将本院儿童外科带教的一些经验，策略进行总结如下。
2.1 临床实习前：带教老师的重视性，入科宣教
在进入实习前，教学管理团队需要派专人对实习生进行必要的培训，培训的内容主要包括理论知识、操作技巧、职业道德、条例规章等。特别是电脑His 病历系统，工作时间的安排，平时轮转的联系人，让实习生提前熟悉医院环境，树立学习的目标。入科第1 天根据实习生的情况和意愿，分配到相应的治疗组，讲解儿童外科常见疾病，帮助实习生进一步回顾相应的理论知识。此外，邀请上一轮实习生分享在儿童外科的实习体会，讲解实习的一些趣事、注意事项，引导实习生尽快的转换角色，也有助于新的实习生更好的规划自己的实习生活[7]。
2.2 临床实习中：临床理论与实践的结合，多元化教学模式，实习考核
2.2.1 巩固基础理论知识
作为综合医院的实习生，儿童外科理论学习的课时相对有限，考试占比较小，大部分实习生的儿童外科知识基础较为薄弱，因此需要加强儿童外科实习生的基础。因为儿童外科涵盖的亚专业较多，且亚专业之间的疾病联系不紧密，所以巩固理论知识需要抓住典型病例，比如常见小儿骨科常见的先天下髋关节发育不良、多指、并指，小儿泌尿最常见的包皮过长。科室需要组织专门的教学授课带领实习生进一步复习理论知识。此外，儿童外科有别于成人科室的实习，小孩的液体，药物剂量需要严格的按照公斤体质量进行计算，因此输液等常规的知识也需要专门的学习。
2.2.2 加强临床操作培训
实习生刚刚结束理论知识的学习，由于理论知识的不扎实以及和病患缺乏交流沟通的经验，往往面对临床操作具有一定的恐惧[8]。儿童外科常见的操作如换药、拆线、查体，相比成人科室具有更大的挑战，患儿往往不能很好的配合。儿童外科实习带教需要带教老师更多的耐心，做好和患儿家属沟通、解释等工作，实习生操作的时候，也更需要带教老师从旁指导。
2.2.3 以多元化的方式进行带教
目标教学：以教学目标为导向的教学模式可以让实习生对实习的意义和目标有较为清晰的认识。目标教学需要带教老师在实习前就将实习的目标以及出科考核的情况告知实习生，这里的教学目标应该是分阶段的[9]。本院儿童外科的实习为3 周，第1周以加强实习生的理论知识为主要目标，第2 周选取主要典型病例进行分析，结合理论学习和临床实践，第3 周加强临床操作技能，强化临床综合分析问题的能力。
问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学法教学：PBL 教学法是在临床带教中引入“以问题为导向”的带教方式，带教老师以病例为导向，提出问题，加以引导，让学生自主思考，提出解决问题的方案[10-11]。如以“3 岁患儿右小腿疼痛”为例，并附加基本的专科查体，辅助检查。提出3 个方面问题：（1）该患儿目前考虑哪些诊断？（2）需要进一步完善什么检查？（3）针对该患儿，如何治疗？通过这样的方式，可以启发实习生对病例进行思考，充分调动理论知识的回顾，引导学生进行最新文献的学习，同时将理论的学习转化到临床中来。以临床为导向的学习，需要小组团队共同整理、汇总资料，实习小组成员之间也可以加深了解，发现自己知识的盲点。
技能实践教学：在临床带教中，给患儿查体是临床医生都需要掌握的技能，然而由于当下许多患儿都是独生子女，是一个家庭的核心，同一个患儿反复接受带教老师，实习生的查体会引发患儿的哭闹，家属的不满，所以在儿童外科实习带教中，遇到不配合的家属，带教老师需要找到查体的替代品，这就是技能实践教学[12]。目前有许多教学模型特别是小儿骨科Pavlik 吊带的穿配，发育性髋关节发育异常（developmental dysplasia of the hip，DDH）的查体，这些教学模型完全可以模拟临床患儿，采用技能实践教学可以更好的增加实习生的操作机会，让实习生学有所得。
多媒体教学：随着电子产品的便捷性和“5G”时代的到来，采用线上教学和线下结合的方式可以大大提高学习的效率[13]。多媒体教学可以一次性录制，反复播放，大大减少了带教老师的教学压力。以往需要纸质卷面答题考核，如今可以通过多媒体教学，直接通过二维码扫描答题。多媒体教学可以场景化模拟病人，通过后期的剪辑，可以提供更加生动的音频，视频材料，从而弥补线下教学的不足。
2.2.4 强化实习生的出科考核
每批实习生都要准备出科考核，出科考核包括理论知识和实践知识的考核。理论知识包括病历的书写，儿童外科常见疾病的临床表现、诊断、治疗方案的考核；
实践的考核小儿骨科的查体，X片的分析，手术台的表现，出科考核记录到实习生的临床实习档案中。出科考核有助于了解实习生对于儿童外科理论知识和临床实践知识的掌握情况，在下一批次的实习中进行重难点的调整。出科考核也可以让实习生加强课后的知识复习，再次强化学习[14]。
2.2.5 加强实习生的医患沟通
儿童外科的医患沟通是实习生的必修课[15]。由于儿童外科患者年龄偏小，带教老师要引导实习生学会沟通。夜间查房，声响不宜过大；
查体动作需要轻柔、熟练，一次到位；
和患儿沟通可以通过安抚、逗一逗等方式减轻患儿对医生的恐惧。实习生需要尽可能的与患儿及家属建立充分的信任，多与家属交谈，了解他们的顾虑，耐心解释家长的问题。对于不能协调的患儿及家属，也需要及时和上级医师汇报，避免发生医患冲突。总的来说，实习生与患儿及家属的沟通能力培养，是临床医学生走向工作必不可少的环节。
2.3 临床实习后：实习生对带教老师的点评、带教老师的反思
为了更好的提高带教的质量，规范带教过程，每批实习生出科后同样可以通过网络问卷填写对带教老师的意见和看法，网络问卷包括客观题和主观题[16]。客观题以选择题的形式，比如：是否入科宣教、是否准备讲义、理论授课的频次、带教的形式、技能带教的频次。主观题问题比较灵活，比如你认为在本次带教中，有哪些做的不好需要进一步改进？有哪些带教方法较好需要继续维持？所有的问卷采用匿名形式，由教务部进行收集，对于表扬的建议和批评的建议，最后都会反馈至科室分管教学的领导。科室定期组织开会，针对建议进行教学改革，逐步完善实习生带教质量。
因患儿群体的特殊，儿童外科的临床实习具有特殊性，对实习生的要求更加多元，不仅要熟悉掌握基础的理论知识，还需要有熟练的沟通技巧和充足的耐心，以及过硬的心理素质；
而在实习安排规划中，实习生能够在儿童外科实习的时间仅有3 周，在较短的时间内要做到熟悉儿童外科的理论知识并进行有效的临床实践，进而提升专业知识和临床技能，不论是对实习生还是带教老师来说，都是一个艰巨的任务，考验着双方的能力、态度与配合。
为获得更好的临床实习带教效果，我们需要在教务部、医院与科室领导的指导下，做好临床实习前、实习中、实习后3 个环节的准备、教学和考核工作，从教学模式、实习生诉求、出科考核结果等方面入手，统筹多方意见和建议，不断调整、改革，改进教学方法，完善教学质量，能够让实习生与带教老师在实习结束时实现双赢，促进儿童外科实习带教的良性循环。有了这样的良性循环，就能够在一定程度提升实习医学生对于儿童外科的兴趣，吸引更多医学生选择儿童外科，缓解儿童外科医生短缺的现状，减轻带教老师的临床工作压力，提升科室整体队伍水平，为社会尽可能多地培养优秀的医学人才而努力。这样一来，我们就能够造福越来越多的年轻家庭，让孩子们能够健康成长，为祖国的花朵保驾护航。
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