黄星，李相林，商建，杨鹏程，朱跃，李为，段玲玲，杨媛，王静，王红玲，张小丹
近些年来，随着医疗技术的快速发展，内镜的检查和治疗在临床上获得了极为广泛的应用[1]，但消化道诊疗的患者来源广、流量大，检查前进行传染疾病(乙肝、丙肝、艾滋病等)无法做到人人筛查，且内镜的结构复杂、材质特殊，单纯的手工清洗消毒方法，步骤繁琐，一旦接触了传染性疾病患者的内镜清洗消毒不规范、不彻底，极易导致细菌、病毒不能彻底清除，从而导致患者的交叉感染风险大大增加[2-4]，特别是2020年初新冠病毒肺炎的爆发，以呼吸道、气溶胶颗粒物及粪口等主要传播途径的病毒不得不引起内镜清洗消毒的重视[5]，软式内镜的清洗消毒质量控制也因此成为各大医疗机构院感中心关注的重点。近些年来，由于全自动清洗消毒机可以自动记录各项参数，不受各种人为因素影响[6]，节省人力的同时能有效保护洗消人员，使得在临床上得以迅速应用，但其对内镜质量的改善和环境的影响缺乏具体临床数据。为了进一步完善软式内镜清洗消毒方法及优化内镜消毒管理流程，本研究对比了软式内镜的手工清洗消毒方法与自动软式内镜清洗消毒两种不同方式对内镜清洗消毒质量的影响，以及气溶胶颗粒物产生和员工满意度等情况。
1.1 研究资料
选取2021年6月至2021年9月武汉大学中南医院内镜中心200条次消化内镜(全为奥林巴斯品牌内镜，包括胃镜100条次、肠镜80条次、十二指肠镜20条次)，使用年限均为3年内。按照随机抽选的方式分为观察组和对照组条次，各100条次，其中观察组和对照组胃镜各50条次，肠镜各40条次，十二指肠镜各10条次。使用自动软式内镜清洗消毒机进行清洗消毒和人工清洗消毒。由5名具有一定经验且经培训合格后的清洗消毒人员按(WS 507-2016)《软式内镜清洗消毒技术规范》[7]要求对内镜进行清洗消毒。
1.2 仪器与消毒剂
①自动清洗消毒机：全自动软式内镜清洗消毒机(美国美涤威，型号DSD-201)；
②清洗酶液：美国鲁沃夫全效型多酶清洗剂(浓度为1∶270)；
③消毒液：美国强生邻苯二甲醛(浓度为0.55%)；
④手工清洗消毒机：柯丽尔内镜清洗消毒系统(中国)；
⑤染菌量检测仪：鲁沃夫ATP荧光检测仪。
1.3 清洗消毒过程
1.3.1 人工清洗 预处理(由操作间内的助手在内镜诊疗结束后将内镜放在配比好的床侧预处理装置中反复送气送水15 s，并用含酶纱布擦拭内镜操作部及插入部)，送入清洗消毒间后分别在手工清洗槽内进行初洗(5 min)、漂洗(3 min)、消毒(5 min)、终末漂洗(3 min)、干燥。总时间约20 min。
1.3.2 机洗 预处理(由操作间内的助手在内镜诊疗结束后将内镜放在配比好的床侧预处理装置中反复送气送水15 s，并用含酶纱布擦拭内镜操作部及插入部)，送入清洗消毒间后在手工清洗槽内进行内镜表面擦洗及管道的刷洗(3 min)、机洗(包含酶液灌洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥)35 min。总时间约40 min。
1.4 检测方法
1.4.1 内镜的清洗质量 采用目测法、ATP生物荧光测定法评估内镜的清洗效果，其中有一项不达标，即为不合格。目测法通过肉眼观察内镜的表面是否有污物；
ATP生物荧光测定法过程为：将检测棒对内镜表面、阀门、腔道分别进行采样，插入到激活液中立即进行检测，记录读数。内镜的腔道则用生理盐水冲洗后采集，记录读数。内镜清洗达标率计算：内镜清洗达标率=质量达标的内镜数量/内镜监测总数×100%。判断标准：≤200 RLU为合格。
1.4.2 内镜消毒质量 采用倾注培养法检测内镜的染菌量[8]。对内镜的表面、阀门、腔道分别进行采样，全量收集后送检至检验科进行培养。内镜消毒合格率计算，内镜消毒合格率=消毒质量达标的内镜数/内镜监测总数×100%。达标标准：菌落数≤20 CFU/件。
1.4.3 气溶胶颗粒物检测方法和具体操作
(1)采样时间：在手工清洗及全自动机洗开始前、5 min、10 min及结束时进行空气采样监测。
(2)气溶胶颗粒物检测方法：每天由同一人监测，为减少人员进出，每天规定在同样时间同样人数在清洗消毒间内工作时进行检测，工作人员穿着隔离衣，戴外科口罩，手术帽、鞋套等防护用品。每天每次检测位置固定，位置在洗消槽和洗消机上方距离地面1.5 m左右。仪器采用激光粒子计数器，开机采样，每次计数抽气21 s，采集空气量2.83 L，采样完毕后读取数值，分别记录0.5 μm颗粒、2.5 μm颗粒计数。
1.5 满意度调查
制定满意度调查表，调查时间段在分组清洗消毒内镜时，调查对象为消化内镜中心人员，调查内容包括：操作流程、人体污染、劳累程度、工作效率、工作环境、灰染程度、工作安全、刷卡环节、空气质量；
在研究结束后发放调查问卷，匿名填写，问卷发放率和回收率均为100%。两种方法洗消人员平均满意度=洗消工作人员满意度/总人数×100%。
1.6 统计学方法
2.1 两组清洗质量比较
两组在内镜的表面及阀门清洗质量比较中，目测法及ATP生物荧光测定法结果显示无明显差别(P>0.05)；
而在管腔清洗中，ATP生物荧光测定法结果显示观察组清洗质量明显优于对照组(98%vs90%)，差异显著(P<0.05),见表1。
表1 两组内镜清洗质量合格情况比较 [n(%)]
2.2 两组消毒质量比较
观察组内镜腔道消毒合格率高于对照组(95%vs87%)，差异显著(P<0.05)，而两组内镜表面、阀门两个部位的消毒合格率比较，差异均无显著差异(P>0.05),见表2。
表2 两组内镜消毒质量合格情况比较 [n(%)]
2.3 两组方法周围空气气溶胶颗粒物比较
观察组清洗消毒时周围空气产生的气溶胶颗粒物(0.5 μm颗粒及2.5 μm颗粒)显著低于对照组，差异显著(P<0.05),见表3。
表3 两组周围空气气溶胶颗粒物监测结果个/m3)
2.4 两组员工满意度比较
满意度调查问卷结果显示，洗消间工作人员均认为观察组在空气质量、工作环境等方面能得到有效改善，满意度达到98%(46/47)，而对照组洗消人员满意度仅为74%(35/47)。
临床上对于消化道疾病的检查和治疗，多采用消化内镜的方法，其具有直观性、微创性及可靠性等一系列优点，越来越多地受到内镜医师及患者的欢迎，但是这种诊疗方式为侵入性诊疗，存在一定的感染风险[9-10]。经临床研究和报道表明，每年因不能彻底对消化内镜进行清洗和消毒而极大增加了患者术后感染的机率，因此，消化内镜的清洗消毒质量在一定程度上对患者的生命安全产生了直接的影响[11-12]。
消化内镜作为非一次性器械，价格昂贵，且其腔道内结构精细、复杂，材质特殊，清洗消毒困难，尤其不适用于高温高压消毒，故多采用化学消毒剂浸泡消毒方式[13-14]，规范的清洗消毒流程是预防和控制感染的关键。根据斯波尔丁分类系统(Spaulding classification system)医疗器械的消毒水平分类方法中消化内镜属于中危器械[15]，清洗后，应进行高水平消毒。目前，临床上常用的清洗消毒方法包括手工清洗和机器清洗，机器清洗又分为半自动、全自动及长龙式清洗[16]。彻底的手工清洗是充分消毒的先决条件，常规的手工清洗消毒流程主要包括预清洗、测漏、清洗、漂洗等在内的多个步骤，全自动清洗机是在封闭的机器中对内镜进行清洗消毒，过程包括酶洗、漂洗、浸泡消毒等过程，结束后进行干燥和保养[17]。值得注意的是，在手工清洗过程中，工作人员始终暴露在有害环境中，且清洗消毒过程受人为因素影响较大；
而全自动清洗消毒机可明显节省人力，并可使工作人员避免长时间暴露于含消毒剂和充满微生物的环境中而导致的健康风险问题[18]，从而效保护工作人员，
本研究结果表明，人工清洗和自动软式内镜清洗消毒机均能有效清除内镜表面及阀门内的污物，在清洗及消毒质量上获得较好的效果，但对腔道的清洗及消毒效果上自动软式内镜清洗消毒机明显优于纯手工操作。且自动软式内镜清洗消毒机具有操作方便、节省人力、减少消毒液的暴露等优点[19-20]，极大的降低了人为主观因素对内镜清洗消毒流程的影响和减少工作人员的职业暴露。清洗消毒间工作人员在工作期间需频繁的近距离接触、清洗和消毒各种内镜及附件，易产生大量飞沫或气溶胶颗粒物及有害有毒气体[21]，对工作人员身体健康造成严重影响。在本次研究之前的工作人员身体状况调查中发现大多数工作人员在纯手工清洗消毒内镜情况下都有不适症状的出现，特别是随着内镜量的增加及温度的上升，症状更加明显，且颗粒物的增加其携带病菌的风险也就增加，对内镜的清洗消毒也带来不利影响，有较高的的交叉感染风险发生[22]。本研究结果表明，在气溶胶颗粒物产生及员工满意度上，观察洗消人员满意度及气溶胶颗粒物产生上明显优于对照组。故以气溶胶颗粒物传播为主要途径的新冠肺炎病毒防控中[23]，消化内镜中心采用自动软式内镜清洗消毒机清洗消毒内镜，可明显减低空气中的气溶胶颗粒物数量，减少以空气传播的交叉感染发生，同时显著提高洗消人员的工作态度及满意度。
综上所述，在内镜的表面和阀门清洗及消毒质量上，自动软式内镜清洗消毒机与手工清洗消毒水平相当，但在内镜各种腔道的清洗及消毒水平上，全自动机洗明显优于手工清洗消毒，且明显减轻工作人员劳动强度，降低局部区域内的气溶胶颗粒物颗粒物数量，改善空气的质量，避免工作人员长时间暴露于含消毒剂环境而产生的健康风险及降低微生物散播导致的交叉感染风险，明显提高工作人员的满意度。但清洗消毒机价格昂贵，大部分地级市医院由于需考虑成本和支出问题而采用人工清洗消毒方法，但清洗消毒的质量和区域内空气质量是科室考虑的重点问题，必须进行严格的流程管理及加强清洗消毒间的通风和消毒，以降低诊疗和清洗消毒灯环节引起的医院感染风险，保护工作人员的安全。
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