王鹤，孙丽莹（首都医科大学附属北京友谊医院重症肝病科，北京 100050）
近些年来，随着肝移植手术的大量开展，移植后的各种并发症也成为了关注的重点，排斥反应与移植物存活的情况密切相关，其中抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR） 虽然少见，但严重影响了肝移植患者的预后。目前AMR有Banff 工作组2016 年制定的组织病理学诊断标准和19 年更新的分类诊断标准，尚无确切的诊断标准和治疗准则，本文将对AMR 的免疫学基础、诊断、治疗进行综述。
1.1AMR 产生的机制 ：器官移植患者的排斥反应有两种类型：T 细胞介导的排斥反应（T cell-mediated rejection，TCMR）和AMR，TCMR 主要由CD4 阳性和CD8 阳性T 细胞引起，通常会导致门脉炎症、内皮炎和胆管损伤［1］。AMR 是由预先形成的抗供体抗体、ABO 血型不合（ABO-incompatible，ABO-i）移植或移植后新生的抗供体抗体引起的［1］。多见于ABO-i 移植或受者血清中出现抗供者人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）的供体特异性抗体（donor-specific antibody， DSA）阳性〔平均荧光强度值（mean fluorescence intensity， MFI）≥ 10 000〕的患者。
1.2DSA 对AMR 预后的影响：研究表明，DSA 确实是导致实体器官移植后急性和慢性排斥反应、移植物失活和患者死亡的一个重要危险因素［2-3］。DSA 介导移植物损伤的直接机制是补体的结合和补体级联反应的启动，当补体的第一成分C1q 结合免疫球蛋白的两个亚单位时，经典补体途径被激活，启动了补体级联反应，引起膜攻击复合体，导致细胞损伤和死亡［4］，在抗原持续暴露的情况下，会发生暂时性的IgG 分类转换：IgG3 - IgG1 - IgG2 -IgG4［5］。结合补体的能力在4种IgG亚类中各不相同。最强的补体结合亚类是IgG1 和IgG3［6］。研究表明，成人肝移植后以IgG3 亚型为主的DSA 与排斥和移植物失活有关［7-8］。对儿童肝移植后受体的回顾性分析表明，补体结合性抗体与移植物功能障碍和移植物失活相关［9-10］。根据DSA 形成的时间不同可将其分为：预先形成的DSA（手术前便存在）和新生成的DSA（手术后形成），大多数受者在移植前没有针对HLA 分子的抗体，但一些受者因术前暴露于同种抗原而致敏，比如通过妊娠、输血或既往移植手术而形成的DSA。其中，与HLA-Ⅰ类抗原的补体结合的预先形成的DSA 与急性抗体介导的排斥反应有关，而肝移植后新生的HLA-Ⅱ类抗原抗体在慢性AMR 的患者中更常见［11］。
1.3ABO-I 移植后AMR 形成机制 ：ABO-I 肝移植术后病死率高最重要原因是早期移植物功能障碍（急性排斥反应）、血管并发症（如肝动脉血栓形成）和胆道并发症。ABO-I 肝移植后的急性排斥反应主要是抗a 和抗b 同种凝集素引起的［12］。在AMR中，预先形成的受体异体凝集素与移植物血管结合，导致补体激活和中性粒细胞迁移，从而引起血管损伤和纤维蛋白溶解系统的激活，最终导致移植物的出血性坏死［13］。对排斥反应的敏感性可以用血型抗原充分解释，这些抗原在移植后150 d 内在血管内皮和大胆管中表达，导致ABO-i 的移植物存活率下降，即使幸存的患者也很有可能发生排斥反应［14］。因此，ABO-i 移植物尽量用于终末期肝病并无法获得ABO 兼容移植物的患者。
2.1Banff 标 准：据2016 年Banff 工 作 组 提 出 的标准，组织病理学诊断标准主要需要满足以下诊断：DSA 阳性，组织病理学改变，C4d 阳性，排除其他诊断；
在不能诊断的情况下，通常需要排除其他疾病［15］。2019 年Banff 工作组定义了活动性AMR：① 急性组织损伤的组织学标准（微血管炎症；
内膜或跨壁动脉炎；
急性血栓性微血管病；
急性肾小管损伤）；
② 当前/近期抗体与血管内皮细胞相互作用的证据；
③ DSA 阳性和C4d 染色阳性（满足C4d 染色阳性或上述标准②时，不需要满足DSA 阳性即可诊断为活动性AMR；
当上述①、②标准同时满足时，即使DSA 为阴性，也应诊断为活动性AMR）；
现在诊断方面的缺陷之一在于，仍然将AMR 分为活动性、慢性活动性和慢性非活动性，而不是根据移植术后不同时间段，抗体介导的组织损伤的不同形态和分子损伤而分类［16］。因为TCMR 合并AMR 非常常见，因此，以上标准也有助于诊断AMR 合并TCMR。
2.2 DSA 阳性的意义：Kaneku 等［17］的研究中指出，与DSA 阴性受者相比，术后新生DSA 阳性的受者1 年内死亡风险增加了1.99 倍，移植物功能衰竭风险增加了1.85 倍，移植术后新发DSA 可显著降低肝移植受者和移植物的长期存活率。研究表明，DSA造成的损伤与其自身结合C1q 的能力有关。C1q -DSA 表现出潜在的细胞毒性，并与急性排斥反应和移植物失活有关［18］。2019 年Banff 工作组规定，如果满足即使无HLA 抗体或者抗HLA 抗体为阴性，当满足2019 年Banff 标准（1）和标准（2）时，也可确诊AMR［16］。
2.3 肝组织C4d 强弥漫线性染色：C4d 染色主要有2 种方法：福尔马林固定、石蜡包埋组织的免疫组化染色或冷冻组织的IF 染色。目前还没有直接比较2 种方法在同种异体肝移植中的重要研究。然而，因为广泛的非特异性背景染色，IF 被认为比免疫组化更敏感，但更具有挑战性，通过IF 观察和评估门静脉血管也更加困难。限于现有的实验室资源，大多数机构使用兔多克隆或单克隆抗体对福尔马林固定、石蜡包被的组织进行免疫组化染色，而不是IF。TCMR 严重程度较高的患者与C4d 阳性也呈正比例关系，提示严重的细胞排斥反应可能代表TCMR/AMR 的混合［15］。
3.1 预防：预防排斥反应，是肝移植患者术后治疗中最重要的组成部分。预防排斥反应的第一步是筛选合适的移植候选者。诸如较少的社会支持，较低的责任心以及缺乏稳定的关系等因素，都有可能导致移植失败 （如发生排斥反应或移植物失活）。因此，在分配极为有限的供肝资源之前，必须进行彻底的筛选以选择合适的移植受者［19］。
除此之外，有文献指出，自身免疫性疾病（如原发性硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎）的患者更容易形成DSA 并发生AMR［15］。而在文献报道的病例中，病毒性肝炎和肝细胞癌是肝移植患者中发生AMR 的最常见的原发病，而自身免疫性疾病仅占21.81%，这可能是由于过去几年里进行肝移植手术的病毒性肝炎和肝细胞癌患者的比例较高导致的［20-21］。术前将受体和供体的HLA 检测列为常规术前检查并及时采取预防措施，可能会降低AMR的发病率。受者的年龄也与AMR 有关，据文献报道发生AMR 的中位数年龄为50 岁。年龄小于60 岁是DSA 形成和AMR 发生的危险因素［22-23］。
3.2 药物治疗：自20 世纪90 年代他克莫司在得以广泛应用以来，抗排斥反应领域迎来了一次飞跃［24］。它被证实不仅适用于不能耐受环孢素的患者，而且能与类固醇联合使用［24］。此后，人们发现，与环孢素相比，他克莫司更能提高患者生存率并减少类固醇耐药性［25］。患者的 1 年生存率从20 世纪80 年代的67%迅速上升至2017 年的90%［19］。直到今天，肝移植后10 年内，因排斥反应而死亡或需要再次移植的情况并不常见［26］。
AMR 治疗的前瞻性随机试验数量很少，而且缺乏公认的治疗标准，这一直是开创性治疗方法的障碍［27］。目前治疗AMR 通常使用联合疗法，治疗的目的是去除循环DSA 或减少DSA 的生成，治疗的主要方法是血浆置换和静脉注射免疫球蛋白［27］。在一项研究中，Bohmig 等［28］在756 例移植患者中纳入了10 例患者入组分析，使用免疫吸附治疗与常规免疫抑制治疗相比，由于对照组移植物失活率较高，该研究过早终止。尽管受到患者数量的限制，这项试验表明，免疫吸附治疗可以有效逆转严重的AMR。而在另一项早期的随机对照试验中，比较了血浆置换与标准免疫抑制来治疗早期“血管排斥反应”（非活检证实的AMR），结果显示，移植物存活率无差异［29］。
关于慢性AMR，最近有一项研究表明，克拉扎珠单抗是一种可抑制炎症介质IL-6 激活的单克隆抗体［30］。但这项试验还未投入到临床。考虑到早期治疗的重要性，如果在使用皮质类固醇、血浆交换和静脉注射免疫球蛋白的初始治疗策略中未观察到肝酶/胆红素的改善，则应尽快开始利妥昔单抗和或硼替佐米［22］。如果存在类固醇耐药的轻度AMR，可以使用淋巴细胞消耗剂。
3.3ABO-i 肝移植术后AMR 的治疗：在肝移植成功率不断增加的同时，对移植供体的需求远远超过了供应。ABO-i 活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）是紧急情况下同种异体肝移植的一种可行的替代方法。而最初的ABO-i 肝移植的预后并不理想［13］，据报道，移植后第1 年内移植受体的失活率高达50%［31-33］。近年来，受者接受抗CD20 单克隆抗体（利妥昔单抗）合并治疗性血浆置换治疗和更好的免疫抑制剂后，可使得ABO-i LT移植物存活率得以提高［34］。
相对来说，肝移植受者中的AMR 较为罕见，据报道，其发生率不到1%，却显著影响移植物的存活。其在儿科、致敏和ABO-i 的肝移植患者中更常见［1，35-40］。由于肝脏作为“免疫特权”器官及其独特的解剖结构［41］，移植后AMR 的发生率要低于心脏（10%～20%）和肾脏（20%～50%）［42-43］。
据2016 年Banff 工作组提出的标准，组织病理学诊断标准主要需要满足以下诊断：DSA 阳性，组织病理学改变，C4d 阳性，排除其他诊断；
在不能诊断的情况下，通常需要排除其他疾病［15］。2019 年的Banff 工作组进一步规范了不同的分组，在活动性AMR 中，DSA 和C4d 不再是必要标准，这增大了治疗的范围。针对急性AMR 的治疗，存在皮质类固醇、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白和生物制剂等各种组合，但具体的治疗策略应根据其类型、严重程度和发病时间进行选择。在所有类型肝移植排斥反应的预防措施中，增加患者对免疫抑制方案的依从性和提高免疫抑制力度（包括联用另一种药物，换为更有效的药物或提高血药浓度）是关键的影响因素，因为它们可以防止进一步的排斥反应，包括慢性排斥［44-49］。
针对具有AMR 危险因素的患者，术后应密切关注免疫抑制剂的浓度和治疗效果，定期行肝穿以便及时发现是否发生排斥，并早期进行干预以避免二次移植。
猜你喜欢 受者移植物补体 IL-17、IL-35联合补体C3、C4在CHB患者外周血中的表达及与肝纤维化程度的关系研究检验医学与临床(2022年15期)2022-08-11七选五阅读专题训练疯狂英语·爱英语(2022年3期)2022-03-31戊型肝炎病毒感染对补体系统表达的影响中国生物制品学杂志(2022年1期)2022-01-19干细胞疗法两月内复原绵羊受伤肌腱科学导报(2021年58期)2021-09-09技术赋权：受者接受信息的议程选择权挑战传者议程设置权新闻爱好者(2018年5期)2018-09-13关节镜下交叉韧带重建术健康大视野(2018年6期)2018-07-17CYP3A5*3基因多态性对稳定期肾移植受者他克莫司血药浓度及肾功能的影响中国药房(2018年2期)2018-07-13攻克微创禁区北京广播电视报(2017年28期)2018-02-24难治性肺炎支原体肺炎感染患儿的免疫功能状态分析中国当代医药(2017年7期)2017-05-17慢性阻塞性肺疾病合并肺结核患者体液免疫变化现代仪器与医疗(2017年1期)2017-03-29