黄柳桓， 王建利
(首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院血管外科，北京 100043)
下肢动脉硬化闭塞症是临床常见疾病，目前血管腔内治疗已成为治疗下肢动脉硬化闭塞症的主流治疗手段。但是，血管腔内治疗后，病变段内膜增生造成的血管负性重塑，是影响术后管腔通畅的主要因素[1]。单纯的经皮腔内球囊扩张成形术有着较高的术后再狭窄率，常需要植入支架来减少早期动脉弹性回缩以及长期的管腔丢失[2-3]。而金属支架植入又产生了新的问题：
支架内再狭窄和支架断裂，也是影响术后通畅率的关键问题。为了解决上述问题，药物涂层耗材——药物涂层球囊和药物涂层支架，应运而生，并逐渐广泛应用于临床。在外周动脉药物涂层耗材应用领域，已有诸多随机对照临床研究证实了其相比较于非药物涂层耗材在通畅率方面的优越性[4-5]。同时，在药物安全方面的研究显示，与普通球囊与支架相比，载药耗材并不增加术后患者的死亡率，是有效且安全的治疗方式[6-7]。但随着药物涂层耗材的应用数据积累发现，对于短段病变药物涂层球囊扩张成形术效果满意。对于复杂病变，尤其是长段股腘动脉硬化闭塞病变，常需合并支架植入术维持管腔通畅。如何提高支架的通畅率已成为备受关注的问题。本研究在开通长段股腘动脉闭塞病变后，植入长段裸支架并使用药物涂层球囊后扩张的办法，尝试提高长段裸支架通畅率，现报告如下。
1.1 一般资料
表1 患者基本情况
纳入标准：
(1) 症状表现为卢瑟福分级3级及以上患者，包括重度间歇性跛行、静息痛、下肢破溃；
(2) 经病史、查体、血管超声、踝-肱指数(ankle-brachial index, ABI)测定及下肢动脉CTA评估，明确存在股腘动脉慢性动脉闭塞性病变。排除标准：
(1) 临床及随访资料不完整者；
(2) 截肢的患者；
(3) 动脉血栓性病变。
1.2 治疗方法
入路均采用6F COOK微穿短鞘穿刺对侧股总动脉，然后翻山操作，交换6F或者7F COOK 55 cm亲水涂层抗折长鞘，跟进至患侧股总动脉。在治疗组的31例中，顺行正向开通22例，逆行穿刺开通9例，在对照组的35例中，顺行正向开通27例，逆行穿刺开通8例。两组在开通后沿正向导丝建立操作通路，第一次球囊扩张时，使用的交换导丝是开通病变时用的导丝，一般是0.018英寸或者0.014英寸直径导丝，第一次球囊扩张后，会交换成0.035英寸雅培的Supra core交换导丝，以增加操作的稳定性。均使用3、4 mm直径普通球囊全程逐级预扩张，3 mm 普通球囊选择Corids的Saber球囊，4 mm普通球囊选择美国波士顿科学公司的MUSTANG非顺应性球囊，然后植入6 mm裸支架，选择支架为波科的Innova自膨式金属裸支架或者COOK公司的ZILVER FLEX自膨式金属裸支架。累及腘动脉P2段的使用5 mm裸支架，选择支架为Cordis的SMART Flex自膨式金属裸支架。支架释放后两组均使用5 mm普通球囊在支架内全程后扩张，普通球囊选择美国波士顿科学公司的MUSTANG非顺应性球囊，造影后确认血流通畅(残余狭窄率<30%)，远端至少有1条流出道至足远端。对照组，术毕，使用血管缝合装置闭合股动脉穿刺点。治疗组，是植入金属裸支架并使用5 mm普通球囊在裸支架全程后扩张后，再选择支架内全程匹配尺寸5 mm 或者5.5 mm直径的先瑞达药物涂层球囊后扩张3 min，再次造影确认血流通畅，远端至少有1条流出道至足远端。术毕使用血管缝合装置闭合股动脉穿刺点。
1.3 评价指标
(1) 目标血管通畅，定义为超声未见超过50%的干预血管段再狭窄或收缩期峰值流速比(PSVR)≥2.5；
干预血管段未接受二次手术干预。(2) 患者临床症状改善，包括卢瑟福分级降级≥1级，并且术后ABI数值较术前提高≥0.2。(3) 技术成功率，定义为术中成功通过目标病变并植入支架，对照组支架后普通球囊结束扩张后，造影显示残余狭窄率<30%，远端至少有一条流出道到达足，治疗组药物涂层球囊结束扩张后，造影显示残余狭窄率<30%，远端至少有一条流出道到达足部。(4) 围术期手术相关并发症情况。(5) 24个月随访期内有无截肢。
1.4 随访方法
患者术后第1、3、6、12、18、24个月门诊复查。通过自诉症状、查体、血管超声、ABI测量检查目标血管通畅情况。如果出现患者有缺血症状、ABI数值明显下降、超声提示目标血管有狭窄闭塞等情况，通过下肢动脉CTA检查来明确病变情况。
1.5 统计方法
所有数据应用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较应用独立t检验；
计数资料以率(%)表示，率的比较用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 病变特点
两组患者病变肢体、病变位置、病变特点、TASC分级、Rutherford分级、平均ABI、及开通方式差异均没有统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 患者基线病变情况
2.2 手术情况
治疗组31例和对照组35例下肢闭塞血管均成功开通(技术成功率100%)，其中治疗组22例(71.0%)为正向顺行开通，9例(29.0%)通过逆向穿刺开通，对照组27例(77.1%)为正向顺行开通，8例(22.9%)通过逆向穿刺开通。动脉穿刺点并发症为0。治疗组和对照组病变特点及术中开通情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 术后通畅率
术后即刻，治疗组31例患者和对照组35例患者均达到临床改善标准，治疗组中有26例(83.8%)患者改善程度持续到24个月。治疗组一期通畅率在6、12、18和24个月时分别为96.77%、87.10%、83.87%和74.20%，而对照组一期通畅率在6、12、18和24个月时分别为91.43%、74.29%、57.14%和45.71%，在随访12个月、18个月及24个月时，治疗组的通畅率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。治疗组患者在24个月随访期均未出现截肢，对照组患者在24个月随访期出现截肢2例。
表3 治疗组和对照组通畅率对比
治疗组中3例累及腘动脉P3的闭塞病例，其中有2例分别在术后7个月及8个月时发生再闭塞，都为急性血栓事件，二次腔内干预时发现在腘动脉段支架内局部内膜增生严重，而股浅动脉段仅轻度狭窄，干预后其中1例给予华法林抗凝联合拜阿司匹林100 mg/d治疗，另1例给予利伐沙班20 mg/d联合拜阿司匹林100 mg/d治疗，随访至24个月时均保持支架通畅。但是对照组中3例累及腘动脉P3的闭塞病例，6个月的时候就闭塞了2例，虽然也给予了二次腔内干预，但是随访到12个月的时候依旧3例都闭塞了。
2.4 并发症和安全性情况
治疗组与对照组中均未出现严重的远端动脉栓塞情况，治疗组中，有11例出现过远端血管显影稍延迟，即远端无复流现象，但是因为有其他1支血管可达远端，而且没有疼痛等缺血临床症状，故均未特殊处理，所有病例均未出现手术相关截趾、截肢病例。
表4 治疗组和对照组手术临床指标比较
术侧下肢明显肿胀指双小腿周径差超过1 cm，术侧下肢严重肿胀指双小腿周径差超过2 cm
2.5 典型病例分析
患者男性，76岁，间歇性跛行6年余，药物治疗后效果不佳，进一步行裸支架植入联合药涂球囊扩张术。既往有冠心病、2型糖尿病及高脂血症病史，并有长期吸烟史，吸烟指数400。术中经普通球囊预扩张后，使用自膨式金属裸支架3枚(美国COOK公司)，直径均为6 mm，长度分别为170、140 mm及60 mm，支架远端至腘动脉P2段，然后再使用直径5 mm、长度200 mm药物涂层球囊2枚(北京先瑞达公司)，支架内全程后扩张3 min。术后30个月随访支架通畅，影像学资料见图1。
图1 典型病例的影像学资料
目前血管腔内治疗已成为治疗下肢动脉硬化闭塞症的主流治疗手段，对于中重度间歇性跛行以及导致明显血流动力学改变的股腘动脉病变，腔内治疗对于患者症状和生活治疗的改善效果，显著优于单纯药物治疗和步行锻炼[8]。单纯的经皮腔内球囊扩张成形术，由于血管弹性回缩，远期管腔损失以及扩张后夹层形成，通常需要辅助支架植入来维持血管通畅[2-3]。但支架植入引起的异物反应，进而导致内膜增生，又使得支架内再狭窄成为影响远期通畅率的一个重要问题[9]。怎么提高支架植入后的通畅率，尤其是长段支架植入，成为临床上面临的重要问题之一。
综上所述，本研究发现在长段硬化闭塞病变，尤其是一些难以避免支架植入的复杂股腘动脉长段闭塞病变，在需要植入长段金属裸支架时，植入裸支架后采用药物涂层球囊后扩张是一种安全有效的治疗方式，可提高支架通畅率。随着腔内耗材的不断更新使用，普通球囊、药物涂层球囊、金属裸支架、覆膜支架以及药物涂层支架，在长段股腘动脉硬化闭塞这样的复杂病变，如何组合使用来提高病变通畅率、改善肢体血供、预防截肢，仍需更多的研究来验证。
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