张徐锋，王淑玲
（沈阳药科大学 工商管理学院，辽宁 沈阳110016）
药店经营与管理课程是一个与药品零售市场密切相关的一门专业课程，课程的教学内容和方式的改革始终处于探索的路上。课程经过了多轮的课程教学改革，不仅开展了“崇药德-守药规-会药技”为目标的教学改革，而且开展了阶段性评价，由学生为中心参与行业调查、行业岗位体验、主题探讨的实践教学实践的改革，充分发挥了学生在药店课程学习过程中的主观能动性。社区药房和零售药店作为我国除医院药房之外的两大药房类型，在人们的生活中扮演着十分重要的社会卫生服务角色，抗击疫情过程中，二者更是凭借着自身的独特优势，大放其彩。随着国家医改的逐步推进，二者整合的信号也越来越明显。社区药房和零售药店的整合能否作为行业经营模式的另辟蹊径，对于药店的经营与管理来说有着启示性的意义[1]，同时也引发了即将从业的医药专业学生对未来就业走向的思考。
1.1 课程开设情况概述
药店经营与管理课程是沈阳药科大学2003年在开设的选修课程和市场营销专业必修课，也是在全国医药院校首开的专业课程。该课程适用于预备从事医院药房和社会药店经营管理相关的工作的大学生，通过系统全面的知识教育指导和专业技能训练，能为药学类大学生毕业后从事药品零售业打下坚实的基础。课程内容包括药店开办手续、零售业态、药店战略设计、药店地址选择、药店营业场所规划、药店店面的设计、药店内部的布局、药店环境氛围设计、药品陈列、药品采购和养护、安全管理、药学服务、冷链设备设施等知识模块。在教学改革中设计了课程改革目标，即“崇药德-守药规-会药技”为目标的教学改革，针对不同知识模块里融合了传统药店文化、医药职业道德、爱国情感等思政元素，不断把专业课程内容与思政元素的有机结合开展成课程思政改革领域的探索，同时开展了教学方法和考核方法的教学改革。
1.2 课程育人与市场需求匹配情况
药店经营与管理课程实现的人才岗位定位：课程为各种大型医药产品生产企业、医药产品经营公司、医药产品外贸代理公司以及其他各种医药经营部门培养了具备较强的理论性和各种综合实践能力，在我国社会主义市场经济的发展条件下，从事对各类医药商品的生产、经营、检测、养护和药学服务的综合质量监督管理专业性技术管理人才。目前通过学习这门课程，学生可以完成的工作主要包括：①医院和药房工作(包括用药师、药剂士等)；
②制药公司生产运行和管理(包括技术人员、制药工程师、车间负责人、生产总监等职)；
③药店经营管理。
快速发展的医药市场，对多元化药学人才需求越来越明显，尤其是药品零售市场对药学人才的需求尤其迫切。近日，根据中共国家卫生健康委员会统计数据信息管理中心官网最新披露的《2020年2月底全国医疗卫生机构数》统计报告数据显示，社区卫生医疗服务管理中心（站）统计3.5万个。而根据国家药监局发布的《2018年度药品监管统计年报》显示的数据，零售药店门店数量高达48.9万家，截止2020年，全国已经有57万家药店。在药店经营与管理课程学习中，药店的特殊性之一在于对从业人员的资格有严格的要求，药品的专业性决定了药店必须配备执业药师等药学技术人员。而根据药店数量和药师数量2～6的配比来看，所需药师数量约为114万至342万，所需执业药师数量众多规模庞大，能提供给预备从事药品零售和服务工作的学生众多岗位。
1.3 课程实践项目设计
根据药店经营与管理课程设计的“崇药德-守药规-会药技”教学目标，在每个环节的目标的教学改革中，有侧重的设计了实践主题内容和训练环节要求，具体步骤和要求主要包括以下三方面内容。
一是对学生划分小组，3～5人为一组，在2～3周内阶段性完成内容要求。
二是要求学生进行阶段性评定，实践项目要求：运用市场经营管理理论和方法，完成按照课程给定主题内容的论文、PPT或调研报告。实践展示一方面采用课堂展示，由师生按照内容完成质量、展示人、呈现水平等多方面标准分项评分，另一方面采用公众号等新媒体展示，由行业从业者的阅读和点赞等评价确定实践成绩。本课程设计了5个阶段过程性成绩评定法，百分制，每阶段成绩占20分。
三是实践项目内容主题模块：包括文献法查阅我国药品零售市场现状、网络法查阅药品零售企业上市企业资料、医院消费者与药店消费者差异分析、调查药店选址商圈市场潜力、用新媒体可视化药店经营方法、药店营业场所布局设计、药师药学服务知识比赛、顾客接待方法演练等等。
1.4 教学实践项目背景与意义
实践项目设计背景一般是教师在讲授理论课的前提下，教师结合社会现状、市场现状、行业现状等，给学生留下与课程内容有关的项目任务，项目任务由学生独立或者小组团队，在规定的时间内完成实践项目任务。
通过实践项目主要训练学生课程理论应用到实际的能力，并且可以训练学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。课程实践项目可以助推学生把理论知识到应用医药行业实际的专业能力。
2.1 实践项目主题
本次教学实践主题是从市场角度分析不同类型药店的发展趋势，本主题内容结合了医药市场的发展背景，一方面在于2019年全国人大和政协会议期间，全国政协成员、中国食品药品检定研究院研究员岳秉飞提出的应该整合社区药房和零售药店，通过合理布局，提高主要医疗机构的药学服务能力的建议，另一方面在于医药分业政策的不断深化和向深水区推进的改革发展。
2.2 教学实践目标
通过本次实践让学生了解不同类型零售药店分类的差异性，掌握零售市场的特点，以及医改政策对零售药店的影响；
通过学生分组的实地调查和网络调查进行比较分析，学会运用PEST分析法对宏观环境进行跨越时空的事物之间的互相关联。
（1）通过本次教学实践让学生了解社区药房和零售药店的现状。
（2）通过两者比较，掌握零售药店中的商圈和选址等理论。
（3）通过使用工具和运用综合知识，让学生分析事物发展中的影响因素，提升分析问题的能力。
2.3 预期效果
（1）通过实践教学项目让学生了解不同类型的药店发展现状以及零售原理。
（2）通过对社区药房和零售药店比较，使学生们明确掌握两者的特点。
（3）本教学实践项目通过PEST分析两者，使学生能够学会运用综合知识，分析事物的发展趋势，分析能力得到训练。
2.4 实践项目手段与难点
全班学生分为6组，布置实践主题和要求，主要运用PEST法和比较法，学生小组利用课余时间的完成实践内容，小组的每个成员主观能动性要贯穿于整个实践过程。
本实践项目的难点在于如何让学生区分不同类型药店现状与特点，督促学生如何收集资料的方法，指导不同组根据收集哪些因素会影响药店发展态势的预判是实践教学项目的一大难点。
3.1 实践内容
随着我国医疗保障体系的逐步完善，如何为人们提供安全便捷的医疗卫生服务已成为医改的重要课题。在这种背景下，为了解决卫生资源分布不均的问题，国家提出了“小病不出社区,大病才进医院”的改革目标。同时，患者对药物的需求也逐渐趋向于更加多样化和个性化，依靠大型综合性医院提供医疗服务会影响长期的公共卫生资源的使用质量。因此，社区药房凭借其专业性、便捷性、权威性等优势，成为国家解决安全用药、个性化用药问题的最佳选择。
（1）提供以用药信息为主的健康指导信息。部分社区药房和社区卫生展开合作，为患者提供更方便的用药指导，自2017年6月起，北京市东城区社区卫生服务管理中心社区卫生机构设立药品咨询窗口，委托东城区联合临床药师协助社区二、三级医院内的现场医疗会诊服务工作[2]，对社区居民在医疗用药期间的各种患者进行了用药和剂量、注意事项、药物有无不良反应、疗效药物相互作用及药物储存的指导，提高患者用药依从性，同时保证药物疗效，减少药物不良反应的发生，为社区居民用药提供了很大的安全保障。
（2）提供以药学服务为中心的个性化卫生健康服务。一些社区药房还根据流行病学规律、区域特点、季节特点，为社区居民提供针对性的防疫服务。此外，一些社区药房的社区临床药师派驻老年医院，根据老年人的健康和认知状况，与医生和看护者合作，为老年人提供定制化的用药服务。深圳罗湖区社会健康中心与集团上级医院，统一了各类慢性病药品列表，并在充分满足了基层第一次诊、双向转诊、急慢分治、上下结合的分级诊疗用药需求下，与罗湖区三级医院共同实现了相同规格和品牌的药物目录[3]。
（3）疫情期间的重要价值——提供以药品为中心的健康产品。疫情期间，全国各地社区药房和零售药店及时向城乡居民提供口罩、抗病毒药物、体温消毒剂等可便利获取的防护物资，体现了为居民提供安全防疫的社会安全价值。并且，社区药房和零售药店还提供居民日常用药，对许多慢性疾病患者来说，在一定程度上减少患者感染新型冠状病毒的概率，并确保了患者的日常用药需求。与此同时，社区药房和零售药店依托自身的权威性，通过线上和线下相结合的经营服务模式，为居民提供咨询服务，在一定程度上降低了该地区居民的恐慌情绪，起到了稳定社会心理的作用[4]。
3.2 运用PEST分析实践内容
2019年全国人大和政协会议期间研究员提出的“社区药房和零售药店两者整合”的设想并非空穴来风，两者的整合趋势取决于社区药房和零售药店发展，以及药品零售市场发展受到的诸多因素的影响。采用PEST分析模型，对影响社区药房和零售药店发展的宏观环境进行系统分析。P是分析政治（Political）法律环境，E是分析经济（Economic）人口环境，S是分析社会（Social）文化环境，T是分析技术（Technological）自然环境。
（1）政治方面。早在2014年，商务部和其他六部门联合发布《关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》[5]，并开始探索“患者凭处方于医疗机构或零售药店独立购买药物的新模式”。2016年，国务院办公厅印发《2016年深化医药卫生体制改革的重点工作任务》中“禁止医院限制处方外流”。2017年，国务院办公厅发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》指出，“探索处方信息的互连和医疗机构、医疗保险结算信息和药品零售消费信息的实时共享”。众所周知，药店的特殊性之一还在于药店经营活动具有较强的政策性，上述的这些政策，无一不暗示着国家正慢慢地给零售药店“松绑”，零售药店政策将享受到政策红利。
（2）经济方面。根据《国际金融报》报道，从最新中国市值排名来看，药房四巨头分别是大参林、益丰药房、老百姓和一心堂四家全国性连锁药房。通过在学习药店经营与管理这门课程中，我们了解到影响药店经营与发展业态五个重要因素分别是：场地、人员、商品、基础设施和技术、资本。但其实前面四项要素都取决于资本，资本作为底牌牵制了一个药店的发展。连锁药房之所以能在市值排名上超越社区药房和单体药店，归根结底也是因为连锁药房拥有更加雄厚的资本。随着“4+7带量采购”政策的推进，大鱼吃小鱼的现象也越来越多，通过竞标成功获得主要的市场份额，这对规模不大的社区药房和单体药店来说十分不利。特别是对于零售药店来说，竞争是药品零售业的第一要素，而4+7带量采购正是打破了医疗机构占有绝对市场份额的格局，药品的零售业将走出内部竞争的困局。
（3）社会方面。近年来，随着我国工业化、城镇化、老龄化建设进程的不断推进，我国各类慢性病的患病发展也呈现出一种井喷式的趋势，全国累计确诊了慢性病的患者人口已经突破2.6亿例，其中慢性病患者的死亡率占我国农村地区居民死亡总量的比例上涨到85%，慢性病在整个社会的疾病承受和负担中所占的比重最高可以到达70%[6]，而大多数的慢性病患者主要通过长期服用药物进行治疗，药店便是他们的药品供给站。同时，随着“禁止医院限制处方外流”政策的施行，越来越多的药店开始销售部分处方药，契合了大众不断上升的用药需求。对于需要长期用药的慢性病患者来说，药店的地理位置是他们购买药物的重要影响因素之一，所以区域化的社区药房常常成为他们的必需之所。
（4）技术方面。大数据时代给药店的管理模式带来了便捷。近日浙江瑞安市市场监督管理局开发并全面推行的执业药师监管助手APP应运而生[7]，应用“人脸识别+GPS定位”的考勤打卡方式来监管执业药师的出勤和出售处方药的模式可谓空前绝后，新模式的开发让执业药师的出勤和工作成为了“可视化数据”，也为国家对零售药店违规行为的监管提供了真正的方便，这也有利于国家对整合后的药店进行监督管理。
通过四方面的外部因素的影响分析，可以发现药店的发展方向离不开政策的走向，4+7带量采购政策的施行，更是让合并资本成为了一种发展趋势，社区药房和社会药店想要谋求发展，两者的整合资源共享才是大势所趋。
3.3 内容讨论
3.3.1 社区药房和零售药店整合的利
从社区药房的角度来看，与零售药店整合，只要谈妥利益分成，既可以减轻高运营成本带来的经济压力，也可以丰富药品的种类，及时补充药品库存。整合后，药品的数量、储存和保管都需要投入大量的资金和人力(药师)的问题就容易解决了，而且有些零售药店本身就聘请药师团队，两者的整合大大减轻了社区药房招聘人员的负担；
此外，整合后的药店还可以建立自己的配送中心，帮助配送药品，弥补社区药房库存不足的问题。整合也是两者从竞争走向合作共赢的一个经营模式，市面上越来越多的零售药店的出现分走了社区药房的顾客流量，整合后的药店旨在实现“1+1＞2”的经营目标，这样的经营模式探索和讨论，也是药店经营与管理课程让学生结合市场实地调查的一次大胆实践。
从零售药店的角度来看，与社区药房整合可以增加部分处方药在药店的销量，进一步扩大药店的规模，提高药店的经济效益。据不完全统计，2019年处方药销售格局为医院占约60%，社会药店占约30%，社区药房占10%左右。随着国家医改目标的推进，医院近三分之一的处方药将流出医院。也就是说，在完成国家医改任务的情况下，社会药店和社区药房的整合将使其在处方药市场上占据50%左右的销售份额。对于零售药店来说，处方药销售的增加不仅意味着药店经济收入的增加，更是药店进一步扩大药店规模，提高行业集中度，同时为广大患者提供更好的药学服务的良好机会。
对于患者来说，两者的结合似乎是大有裨益，因为它将进一步满足患者对药物的需求。零售药店与社区药房的整合，给居民和患者带来了更多的便利和优惠。他们不仅可以享受到更多更好的药学服务，拥有更多的选择，整合后的零售药店和社区药房，患者可能还会因为两者整合后的经济压力降低而获得更多的药品价格优惠。
3.3.2 社区药房和社会药店整合的弊
但对国家来说,这种一体化存在风险。2019年3月15日晚，在央视新闻财经315的晚会上，记者曝光了执业药师“挂证”的现象[8]，中央视新闻记者先后秘密地跟踪查访了来自重庆市的二十多家大型药店，均发现这些药店虽然已经挂出了该店的执业药师证和“药师不在岗停止销售处方药”的牌子，药店的营业员却依旧向广大市民消费者销售各类处方药，违反了《药品管理法》的相关法律条款[9]。记者通过聘证网和猎证网还发现，执业药师的证件以租赁的形式被明码标价。执业药师“挂证”现象如此普遍，原因就在于执业药师与零售药店数量不匹配、执业药师在药店注册的动力不足,再加上药店聘用专业的销售人才和租来的执业药师证确实比聘用具有相当销售能力的执业药师来的实惠[10]。
这一现象表明，国家对社会药店的药品销售进行监督是重要和必要的，对社会药店的各种规定和限制也是必不可少的。作为药店，在为患者提供药学服务的同时追求经济利益是可以理解的。社区药房和零售药店的整合，就如同私有企业国有化，或者更确切地来说，是国家以更多的处方药和资源作为股份，投入了零售药店，在此基础上，对零售药店进行更为规范的监管。而且如果没有国家的监管，很难保证社会药店在追求高经济效益的过程中不损害患者的利益，甚至不违反相应的规章制度。
而社区药房由于规模有限、重资源的特点，难以复制。药房托管和社区医院药房联盟都需要与地方主管部门和社区医院进行利益整合。谈判缓慢且难以跨区域扩张，在中短期内难以快速扩张，这极大地阻碍了一体化进程。社区药房也可能在整合过程中被同化，被零售药店“完全托管”，成为零售药店的药品垄断工具。在与社区医院合作过程中，利润输送问题尤为突出，合作中容易涉及利润输送等非法经营。面对严格的监管，政策风险越来越大。此外,即使药品清单一致，社区医生拥有处方权的客观事实难以改变，因为社区药品保险的报销比例较高，患者只能在社区用处方完成配药。两者整合后，由于药品品种的差异，进入同一类别后，所有品种都不能一次性匹配。这很可能造成患者服药不便，甚至无法报销高价的问题。
3.4 结果
社区药房和零售药店的整合是目前的发展策略，两者的结合将使药学服务质量上升到一个新的水平，符合日益增长的患者用药需求，对于广大患者而言是利大于弊的，但一体化进程是离不开国家的有效监管，社区药房和零售药店的整合必须是循序渐进的过程。
3.4.1 明确并细化药店管理服务项目
一是药店服务方面，药店应明确药学服务的具体内容，即基本的商业服务（结账、打印发票等）、初级的医学服务（量血糖、体重，问症状等）、专业的医学服务（将药分包给顾客，告诉顾客服用次数等等），同时包括满足实际需求的各种形式的指导方案，如基本服务项目和附加服务项目等。要求社区药房和零售药店根据患者的用药需求制定药学服务项目，为他们提供更好的药学服务。
二是药店管理方面，培养药学技术人员，填补基层服务空缺。探索药学服务的融资模式，提高初级药师待遇。研究薪酬与药师服务资格和水平的相关性，通过建立和管理认证和层级药师制度，开展相应的专业药学服务，对药师的服务给予适当的报酬。药师服务的奖励激励制度和基层药师待遇的改善，将有助于鼓励药师主动学习，提高自身技能和荣誉感，更好地为公共卫生服务。
3.4.2 政策不断推进医药分业进程
一方面，从医院角度要鼓励医生提高诊疗水平，尽量增加医生工资，让医生不再关心处方返利问题，进一步解决处方流转问题，配合国家“禁止医院限制处方外流”的政策，助力加快社区药房与零售药店的融合。社区药房大多有赖于社区医院，在社区药房和零售药店整合的过程中，社区医院应提供力所能及的帮助，促进社区医生与药师的通力合作，有利于进一步提升药店药学服务水平。
另一方面，从国家角度，要对整合后的社区药房和零售药店也应提供一定的政策支持和财政援助，使两者都能在整合初期获得一定的收益，推进社区药房和零售药店的一体化进程。但同时国家也要进行适当的监管，在保证患者得到相应的药学服务的前提下，让整合后的社区药房和零售药店盈利。
4.1 课程实践项目的启示
药店经营与管理课程内容教学实践内容设计要具有针对性、紧密性和适用性等特点：一是学生实践内容与课程内容相匹配，针对性要强，即本次实践主题的社区药房和零售药店是药店中的不同细分类型，实践内容紧跟行业政策的推进。二是理论联系实际，与医药行业紧密相关，本次实践内容需要学生从市场调查的真实市场出发，运用了市场中的PEST分析方法，以及整合后的药店选址及其商圈理论在药品零售市场的具体应用。即药店商圈就是指特定药店的销售范围的地理界线，以药店为中心，沿一定距离形成不同层次的吸引顾客的区域。三是提高了学生的发现问题和分析问题的能力，对不同年级和专业的学生具有适用性的特点，本次实践内容，学生对商圈中药店规模和药店经营发展的制约因素分析，以及整合后的药店将两者的优势互补，丰富了经销药品的品种和规格，对患者有一定的吸引力，但由于社区药房的区域限制，整合后药店的选址很大程度上取决于社区药房的地理位置。总之，药店经营与管理课程在授课内容可适当偏重药店的选址与商圈分析，同时引导学生积极探索药店新型经营模式。
4.2 课程实践项目设计要职业道德和专业技能并重
课程围绕“崇药德-守药规-会药技”的教学改革目标设计实践项目，并组织学生利用课余时间完成实践主题，受到学生的普遍认可和欢迎。课程实践项目的意义主要体现：一是潜移默化培养人才的综合素质，药店经营与管理课程在注重教授学生专业知识、培养学生的职业技能的同时，关注学生的职业道德建设。虽然药店所需的人才是具有依法经过资格认定的药学技术人员，学生在实践调查中发现执业药师“挂证”的个别现象，对个别药店经营在利益的驱动下违反《药品管理法》的相关规定，以及缺乏职业道德现象的从业人员进行了跟踪分析。药店经营与管理课程创新的“崇药德-守药规-会药技”的教学改革目标，以培养优质的药学服务的专业药学人才和药店经营管理人才的系列主题实践项目效果显著。
通过课程实践项目，作为即将就业的学生来说，认识到未来行业的机遇和挑战并存。本次实践让在校生认识到社区药房整合零售药店带来的将是新一轮的药师就业热潮，整合后的药店将会为更多的药学人才提供就业机会和岗位；
与此同时，更为规范的药店管理模式要求药学人才提升专业技能和药学服务水平，同时提高自身的职业道德素养，更好地契合新型经营模式下的药店行业背景，为患者提供更好的药学服务。整合后的药店由于资源合并和政策支持带来的利好，势必会迎来一波药师的涨薪潮，更高薪酬的职位面临的将是相应的更严格规范的岗位要求，这样的管理模式下带来的将是整个药学服务行业人才就业门槛的进一步的提高，对于即将进入药品行业就业的药学生来说，个人的专业技能和药学服务水平以及职业道德素养将在今后的就业中显得愈发重要。