李 丽 张文静
[天津市儿童医院(天津大学儿童医院)麻醉科，天津市 300134]
股骨骨折是临床上较常见的儿童骨折类型，目前主要采用手术治疗[1-2]。但是考虑儿童的特殊心理与解剖特征，必须选择恰当的麻醉方式，以保证手术顺利进行。全身麻醉(简称全麻)会增加患儿围术期不良事件的发生率，患儿常发生躁动不安、消化道不适等并发症[3]。联合麻醉技术通常情况下能保证麻醉期间的安全性。超声引导下髂筋膜阻滞通过阻滞股神经、闭孔神经、股外侧皮神经进而起到镇痛作用，在实施过程中借助超声引导可显著提升阻滞成功率，目前此麻醉方式已应用于小儿骨科手术[4-5]。喉罩全麻对咽喉部刺激性小，能明显减少局部麻醉药物的使用，其麻醉和镇痛效果肯定[6]。本研究探讨超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻在小儿股骨骨折手术中的应用效果，现报告如下。
1.1 临床资料 选择2020年1月至2021年1月期间在本院择期行股骨骨折手术治疗的100例患儿。纳入标准：(1)经X线等影像学检查确诊为股骨骨折，均为单侧股骨骨折；
(2)具备手术指征；
(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级；
(4)患儿监护人已签署知情同意书。排除标准：(1)存在超声引导下髂筋膜阻滞、喉罩全麻禁忌者；
(2)存在中枢或外周神经系统疾病者；
(3)存在肝肾功能不全或心肺疾病者；
(4)凝血功能障碍者；
(5)穿刺部位存在解剖变异或有感染迹象者；
(6)肥胖患儿体质指数位于同年龄同性别生长曲线的第95百分位以上；
(7)过敏体质或对本研究涉及用药过敏者。按随机数字表将患儿分为A组与B组，各50例。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。
表1 两组患儿一般资料的比较
1.2 麻醉和手术方法 全部患儿术前均无特殊用药，进入手术室后常规开放静脉通路，动态监测心率、血压等。A组患儿行超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻：患儿取仰卧位。给予静脉输注0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：20190622)、2.5 mg/kg丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20190319)进行麻醉诱导，然后采用适宜的喉罩给予机械通气，设置呼吸频率为12次/min，吸氧浓度为100%，潮气量为8～10 mL/kg，氧流量为2 L/min。然后在超声引导下行髂筋膜间隙阻滞，选择髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交点作为穿刺点，超声引导下进针至阔筋膜和髂筋膜，注入0.3%罗哌卡因(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20190728)0.5 mL/kg。B组患儿行气管插管全麻：患儿取30～45°侧卧位，患肢向上。给予静脉输注0.3 μg/kg舒芬太尼、2.5 mg/kg丙泊酚、0.15 mg/kg顺式阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：20190228)进行麻醉诱导，然后行气管插管全麻并予机械通气，设置呼吸频率为12次/min，吸氧浓度为100%，潮气量为8～10 mL/kg，氧流量为2 L/min。
两组患儿均采用静脉泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)复合吸入2%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，生产批号：20190608)进行麻醉维持，维持两组患儿脑电双频指数(bispectral index，BIS)值在40～55，收缩压、舒张压、心率波动不超过基础值的20%。两组患儿均行切开复位内固定术治疗，采用Watson-Jones入路并沿股骨颈纵行开一小切口，清除关节腔内的积血、渗液，通过牵引进行复位，复位成功后用2～3枚克氏针进行定位，并置入2～3枚空心加压螺钉进行内固定，内固定完成后拔除克氏针，缝合切口。术毕将患儿送至麻醉恢复室，密切观察患儿麻醉复苏情况，待B组患儿恢复自主呼吸，且潮气量>7 mL/kg、呼吸频率<30次/min、吸入空气的脉搏氧饱和度>95%时，拔除气管导管。全麻苏醒得分[7]达到8分时即可转入普通病房。
1.3 观察指标 (1)记录两组患儿麻醉前、戴喉罩或气管导管置入后5 min、切皮时、手术开始后30 min、术毕的收缩压、舒张压、心率。(2)记录两组患儿的术中丙泊酚用量、麻醉复苏时间(从最后一次给予麻醉药物开始至患儿完全清醒)。(3)分别于出麻醉恢复室即刻、术后2 h、术后4 h、术后12 h，采用儿童疼痛行为评估FLACC量表[8]评估患儿疼痛程度，总分为0～10分，得分越低表示患儿疼痛越轻。(4)比较两组患儿术后至出院期间的并发症发生情况，包括恶心呕吐、呼吸抑制(呼吸频率<8次/min)、皮肤瘙痒、尿潴留(术后无法自行排出尿液，B超检查提示膀胱残余尿量为400～600 mL)等。
1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0进行数据统计学分析。计量资料采用(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；
计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患儿不同时间点血压、心率的比较 两组患儿的收缩压、舒张压、心率比较，差异均有统计学意义(F组间=4.072，P组间=0.044；
F组间=7.706，P组间<0.001；
F组间=10.695，P组间<0.001)。其中，在戴喉罩或气管导管置入后5 min、手术开始后30 min时，A组收缩压均低于B组；
切皮时，A组收缩压高于B组(均P<0.05)。在戴喉罩或气管导管置入后5 min时，A组舒张压高于B组；
切皮、手术开始后30 min时，A组舒张压均低于B组(均P<0.05)。在戴喉罩或气管导管置入后5 min时，A组心率高于B组；
切皮时、手术开始后30 min时，A组的心率均低于B组(均P<0.05)。两组的收缩压、舒张压、心率均有随时间变化的趋势(F时间=25.475，P时间<0.001；
F时间=139.925，P时间<0.001；
F时间=29.426，P时间<0.001)，分组与时间均有交互效应(F交互=8.341，P交互<0.001；
F交互=11.263，P交互<0.001；
F交互=10.648，P交互<0.001)。见表2。
表2 两组患儿不同时间点血压、心率的比较(x±s)
2.2 两组患儿术中丙泊酚用量、麻醉复苏时间的比较 A组患儿术中丙泊酚用量少于B组，麻醉复苏时间短于B组(均P<0.05)。见表3。
表3 两组患儿术中丙泊酚用量、麻醉复苏时间的比较(x±s)
2.3 两组患儿不同时间点FLACC量表评分的比较 两组患儿的FLACC量表评分比较，差异有统计学意义(F组间=157.159，P组间<0.001)，其中，出室即刻、术后2 h、术后4 h、术后12 h时，A组的FLACC量表评分均低于B组(均P<0.05)；
两组的FLACC量表评分无随时间变化的趋势(F时间=2.122，P时间=0.097)，分组与时间无交互效应(F交互=0.115，P交互=0.951)。见表4。
表4 两组患儿不同时间点FLACC量表评分的比较(x±s，分)
2.4 两组患儿术后并发症发生率的比较 A组患儿术后并发症发生率低于B组(χ2=8.392，P=0.004)。见表5。
表5 两组患儿术后并发症发生率的比较[n(%)]
因儿童正处于生长发育阶段，其股骨骨折后手术的配合度普遍偏差，因此，在行手术治疗时常需使用联合麻醉[9-10]。气管插管全麻应用广泛，在手术实施过程中需要联合使用肌松剂与阿片类药物以维持麻醉深度，若麻醉药物使用剂量过大，手术患儿可能出现不同程度的并发症，阻碍患儿术后康复[11]。研究表明，超声引导下髂筋膜阻滞镇痛效果确切，且能减少术后不良反应的发生[12-13]。喉罩全麻对咽喉部刺激性小，能明显减少局麻药物的使用量，同样可获得可观的麻醉和镇痛效果[14-15]。为此本研究采用超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻用于小儿股骨骨折手术，结果显示，两组的收缩压、舒张压、心率均有随时间变化的趋势，但A组的变化趋势低于B组(均P<0.05)，说明在小儿股骨骨折手术中采用超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻，患儿术中的血压与心率波动范围较小。分析原因可能是：超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻可实现优势互补，更有利于麻醉深度处于稳定状态，避免因麻醉药物导致的呼吸抑制，从而减小对血压和心率的影响；
喉罩全麻过程用时短，不会对咽喉部形成强烈刺激，在手术实施过程中患儿仍能自主呼吸，收缩压、舒张压、心率等血流动力学指标基本上不会发生明显改变[6]。
本研究结果显示，A组患儿术中丙泊酚用量少于B组，麻醉复苏时间短于B组(均P<0.05)，表明在小儿股骨骨折手术中采用超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻，可减少丙泊酚用量，缩短麻醉复苏时间。分析原因可能是：髂筋膜阻滞可在疼痛产生的起始阶段降低中枢对痛觉的敏感度，具有超前镇痛的效果，且复合喉罩全麻能够结合两种麻醉方案的优势，镇痛效果更明显，丙泊酚用量相对减少。而进行气管插管全麻，可能存在镇痛效应不完全的情况，为保证镇痛效果，术中需要多次追加丙泊酚用量，但是仍可能存在麻醉效果欠佳、苏醒质量较差的情况。
研究表明，局部麻醉药物精准注入髂筋膜间隙后可有效扩散，进而阻滞股神经、闭孔神经等，髋部、膝部等皮肤与深层组织均能阻滞完全，镇痛效果肯定[16]。同时，在超声引导下定位精准，使得镇痛效果更精确[17]。本研究运用FLACC量表评估两组患儿术后疼痛程度，结果显示，A组出室即刻、术后2 h、术后4 h、术后12 h的FLACC量表评分均低于B组(均P<0.05)，表明在小儿股骨骨折手术中采用超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻能获得肯定的术后镇痛效应。原因可能是：髂筋膜阻滞体表定位明确、操作简单，在超声引导下实施成功率高，且儿童自身的解剖生理特点更有利于药物的扩散，使得阻滞更充分，镇痛效果更明确。
本研究结果显示，A组术后并发症发生率低于B组(P<0.05)，表明在小儿股骨骨折手术中采用超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻患儿术后并发症发生率低。分析原因可能是：插管时患儿应激反应较大且血流动力学不稳定，容易出现呼吸抑制现象，还可能会增加恶心呕吐的发生概率；
而超声引导下髂筋膜阻滞仅阻滞一侧神经，基本上不会对患儿术后生理功能产生不利影响，进而能有效防范呼吸抑制等不良事件的发生。
综上所述，与常规气管插管全麻相比，在股骨骨折手术中采用超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻，患儿术中血压与心率波动范围小，术中丙泊酚用量减少，可获得更好的复苏和镇痛效果，术后并发症发生率降低。但是本研究尚未验证超声引导下髂筋膜阻滞复合喉罩全麻用于小儿股骨骨折手术的远期效果，且本研究纳入病例均是小儿股骨骨折手术患儿，因此结论存在局限性。
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