田东东 马 辉
(首都医科大学医学人文学院, 北京 100069)
2018年10月,国家卫生健康委发布《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》,要求全国家庭医生团队依法依约为签约居民提供包括出诊服务在内的11项签约服务内容,家庭医生团队出诊服务即在有条件的地区,针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民,家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。在国内其他地区以及国外的研究中,由医务人员前往患者家中提供医疗服务的模式有多种称谓,如“上门医疗服务”“居家医疗”“家庭病床服务”“居家护理”等,但是其内涵都是一致的,故本文统一称之为“出诊服务”。随着北京市老龄化的不断加重[1]以及新冠肺炎疫情的影响,人们对居家医疗服务的需求日益增多[2],出诊服务正在逐渐成为比较主要的医疗服务形式。从宏观的政策来看,无论是国家层面还是北京市都出台有关政策文件支持家庭医生团队出诊服务,如《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》《关于印发北京市推进家庭医生签约服务实施意见》,都是要求并鼓励家庭医生团队按照有关规定和服务需求积极地为签约患者提供出诊服务。目前,社区居民的居家医疗服务大部分是由签约的家庭医生团队负责。但是,政策文件中并未对出诊服务作出细致规定,在遇到问题时,社区医院或参照北京市家庭病床制度的有关规定执行,或根据自身情况制定相关标准,而家庭病床制度对于建床标准、出诊查房、服务流程、撤床标准等方面规定极为严格,显然该制度并不适用于所有群体。2016年以来,北京市在部分社区卫生服务中心开展居家上门医疗服务的先期试点,重点对高龄、失能、空巢和行动不便的老年人提供服务[3-5]。但是,由于仅笼统规定为高龄、行动不便失能人群提供出诊服务,没有比较详细的出诊服务制度,出诊服务并未全面落实。前期的知情人访谈发现出诊服务的条件、人员及程序的不明确、不规范严重影响家庭医生团队提供出诊服务。因缺少明确的出诊条件,某些特殊群体合理的出诊要求也可能被医务人员拒绝;因缺少出诊人员配置的规定,经常是一医一护或者是团队全体出诊,出诊效率较低;因缺少出诊程序的明确规定,导致不必要出诊和因出诊程序繁琐规避出诊的现象并存。因此,本文拟通过对家庭医生团队成员进行问卷调查,从团队成员的角度出发,了解北京市家庭医生团队成员对于出诊服务的条件、人员、程序等制度的意见建议,结合国外及国内其他地区的经验,为政府完善家庭医生团队出诊服务制度提供决策依据。
1.1 研究对象
2020年4月,对北京市3个城区内部分社区医院家庭医生团队成员开展问卷调查。为确保研究结果具有可推广性,将北京市6个城区按照是否为上门医疗服务试点城区分为两部分,采用随机抽样的方法在北京市4个试点城区中选取甲、乙城区,在2个非试点城区中选取丙城区,共3个城区。研究对象纳入标准:一是所在社区医院的家庭医生团队成员,二是对本研究的目的、意义、问卷内容等信息知情且同意。排除标准:拒绝参加本次研究者。共有112名团队成员参与本次研究。
1.2 问卷调查法
1.3 质量控制
为确保调查问卷的质量作出如下规定:首先在设计问卷时,力求将提问方式及选项标准化,减少诱导性提问和开放性问题,便于调查对象作答。其次在填写问卷之前告知调查对象按照实际情况填写,确保信息真实性,并承诺本研究将对所有调查对象的个人信息进行保密管理,同时将问卷设置为不完整回答或者未在规定时间内作答将无法提交,以保证每份问卷的完整性。最后,为避免受他人影响,要求在填写问卷时由调查对象单独完成。
1.4 统计学方法
所调查家庭医生团队成员中主要是全科医生和护士、家庭医生助理,个别团队配备中医医生和药师,因目前提供出诊服务主要是全科医生和护士,故排除中医医生和药师(3人);家庭医生助理是调研地区创新性职位,主要职责为协助家庭医生团队做好日常工作,如慢病管理、居民健康档案管理等,为避免全科医生和护士与家庭医生助理之间的认知情况有差异,故将团队成员按照职业类别分为医护人员(包括全科医生和护士)、家庭医生助理两组,使用SPSS25.0软件分别对其进行描述性分析,查看两组成员对于家庭医生团队出诊服务的认知情况。
2.1 调查对象基本情况
共112名调查对象,其中男性 7人(6.25%),女性105人(93.75%);年龄以41～50岁为主(45.54%);职业为家庭医生助理最多(54.46%),全科医生(18.75%)和护士(24.11%)占比较低,个别团队配备药师和中医医生;最高学历以大专以上为主(67.85%),硕士及上学历占比极少(0.89%)(表1)。
表1 被调查团队成员的基本情况
2.2 具体结果分析
2.2.1 团队成员对限制出诊对象年龄的意见
关于是否限制出诊对象年龄的问题,医护人员和家庭医生助理的意见一致。选择“无需限制年龄”的均占比最多,分别为19.27%、20.18%;选择限制年龄为“50～60岁”的均占比最少,分别为1.83%、0.92%;综合数据分析发现,选择限制年龄为71岁以上的占比较大,为45.88%(表2)。
表2 团队成员对限制出诊对象年龄的意见
2.2.2 团队成员对限制出诊对象病种的意见
关于是否限制出诊对象病种的问题,医护人员和家庭医生助理的意见完全一致。选择“无需限制病种”的均占比最多,分别为22.94%、31.19%;综合来看,选择“不限制病种”的团队成员超过一半,占比为54.13%(表3)。而选择“限制病种”的团队成员更倾向于对患有糖尿病、慢性呼吸系统疾病、高血压、帕金森病等慢性疾病的患者提供出诊服务。
1.女：一伟拜上关云长（一首拜上关云长），拜上云长保江山，若押保的荆州府(若你保得荆州府)，五虎上将押头名（五虎上将你头名）。
表3 团队成员对限制出诊对象病种的意见
2.2.3 团队成员对限制出诊对象行动能力的意见
关于是否限制出诊对象行动能力的问题,医护人员和家庭医生助理的意见较为一致。选择限制出诊对象“重度依赖他人”的均最多,占比分别为21.10%、16.51%;选择限制出诊对象“轻度依赖他人”的均最少,占比分别为0.92%、3.67%;综合数据分析发现,选择限制出诊对象重度以上失能的团队成员超过一半,为60.55%(表4)。
表4 团队成员对限制出诊对象行动能力的意见
2.2.4 团队成员对出诊医务人员搭配方式的意见
关于出诊服务时医务人员搭配方式的问题,医护人员和家庭医生助理的意见完全一致。选择“一名医生与一名护士出诊”的均占比最多,分别为29.36%、35.78%;没有团队成员选择“一名医生独自出诊”或“一名护士独自出诊”;而综合分析发现,选择“家庭医生团队出诊”的接近1/3,占比33.03%(表5)。
表5 团队成员对出诊医务人员搭配方式的意见
2.2.5 团队成员对出诊程序的意见
通过前期的实地调研,存在5种出诊程序:一是团队主动出诊;二是患者申请即出诊;三是患者申请、家庭医生审核评估后出诊;四是患者申请、家庭医生审核评估、社区医院备案后出诊;五是患者申请、家庭医生审核评估、社区医院批准后出诊。通过问卷调查发现,医护人员和家庭医生助理的意见较为一致。选择“患者申请、家庭医生审核评估、社区医院批准后出诊”这种程序的占比均最多,分别为22.94%、20.18%;医护人员中选择“家庭医生团队主动出诊”的最少,占比仅为1.83%,而家庭医生助理中选择“患者申请即出诊”的最少,占比仅为2.75%;而综合分析发现,选择“家庭医生团队主动出诊”“患者申请即出诊”这两种程序的占比一样,为6.42%(表6)。
表6 团队成员对出诊程序的意见
以调查问卷中家庭医生团队成员对出诊服务的意见建议的结果为基础,借鉴国内部分地区上门医疗服务的实践经验以及国外居家医疗、家庭护理的成功经验,提出在出诊条件、出诊人员和出诊程序等方面的建议,以期完善北京市家庭医生团队出诊服务制度。
3.1 制定出诊条件、明确出诊对象
目前,北京市对于出诊对象的限制主要有4种模式,一是限制年龄;二是限制病种;三是限制行动能力;四是对年龄、病种、行动能力均限制。实际实施过程中,前三种模式存在诸多弊端,如某些家庭医生团队以达不到出诊条件而拒绝出诊、某些患者任意利用出诊条件而出现很多不必要的出诊,这在一定程度上打击了医务人员对待出诊服务的积极性,同时也造成了医疗资源浪费。第四种模式虽然限制较为严格、全面,与北京市家庭病床制度的建床标准类似,但是对于社区的某些特殊群体,如婴幼儿、孕产妇、残疾人士等都是无法适用的。基于此,建议政府有关部门制定统一的出诊条件、明确出诊对象,在出诊对象符合相关条件的情况下家庭医生团队必须出诊,同时尽量避免不必要出诊,提高现有医疗资源利用率。
对于“年龄”条件,根据调查问卷结果分析发现,39.45%的家庭医生团队成员对于限制出诊对象年龄作为出诊条件持否定态度,也有接近半数的团队成员认为应该将年龄限制在71周岁以上。国内大部分省市地区并未作出严格限制,但也有小部分省市地区根据自身情况作出限制,如上海市和福建省规定70周岁及以上的老年人才可以申请享受居家医疗服务;杭州市上城区则是规定优先满足90岁以上老年人的居家医疗需求。这些地区对高龄老人作出的倾向性规定在一定程度上缓解了老年人“看病难”的问题。而在不限制年龄的省市地区,如我国台湾地区,则针对不同群体制定了《老人福利法》《身心障碍者保护法》《社会救助法》等法律法规,有针对性地对慢性病患者、孕产妇、婴幼儿、失智症老人等群体开展居家医疗服务[6]。通过建立较为系统的政策法规体系,台湾居家养老服务的方式、内容逐步精细化、专业化,对北京市解决居家老人照顾问题具有一定的借鉴意义。
对于“病种”条件,调查问卷数据表明:54.13%的团队成员认为不需要对出诊对象病种进行限制,选择“限制病种”的团队成员更倾向于对患有糖尿病、慢性呼吸系统疾病、高血压、帕金森病等慢性病的患者提供出诊服务。国内其他部分地区和国外做法一样,均是不限制出诊对象病种,倾向于照顾慢性病患者。四川省2019年发布《四川省家庭病床管理服务规范(试行)》,对家庭医生签约居民建立家庭病床做出明确规定,其中第一条就是诊断明确的慢性疾病患者可申请建立家庭病床。新加坡[7]和美国[8]的做法亦是如此:患有慢性病且需要长期护理的、需要物理治疗的或者需要其他康复训练的人可以申请上门医疗服务。近年来,北京市城区居民慢性病患病率处于较高水平且有继续增加的趋势[9-10],其中有出诊医疗需求的患者不在少数。王杉[11]等学者研究也发现,北京市朝阳区多数慢性病老年人对上门医疗护理服务有需求。因此,建议北京市在政策制定时倾向于照顾慢性病患者。
对于“行动能力”条件,调查问卷结果表明:有60.55%的团队成员赞同重度以上依赖他人的患者才可以申请出诊服务。北京市部分社区医院虽然规定对失能人员提供出诊服务,但是并未对如何评定失能程度、达到何种程度的失能人员可以享受出诊服务作出规定。对此,长春市采用我国普遍通行的Barthel指数计分法对患者失能程度进行科学评定,判断患者是否必须在家接受诊疗服务,同时规定重度失能人员可享受居家医疗服务[12]。Barthel指数计分法根据分数高低将患者分为轻度失能、中度失能、重度失能。美国在其颁布的《老年和残疾健康保险法》中规定要想获得居家诊疗服务,患者不具备外出活动能力,必须基本上被限制在其住所[13]。日本则是对上门医疗服务的患者类型做了罗列,包括留置医疗器械使用者、家庭呼吸机装置使用者、行动不便不能就医者[14]。
综上所述,建议将出诊条件规定为:第一,原则上限制出诊对象年龄为70周岁以上,但是对于60～69岁的低龄老年人,在经过家庭医生团队评估过后确实需要出诊服务时可以适当放宽年龄限制。同时可以对部分特殊群体作例外规定,如孕产妇、婴幼儿、残疾人等群体,确有出诊需求的服务对象可不必受年龄条件的限制。第二,不得限制病种,重点照顾确有出诊服务需求的慢性病患者。第三,采用Barthel指数计分法科学评定患者的失能程度,优先满足重度以上失能患者的出诊服务需求。
3.2 根据诊疗目录明确出诊医务人员配置
根据前期访谈分析发现,对于医务人员的配置方式大致有以下几种:家庭医生团队、一名医生与一名护士、单独医生、单独护士、两名护士。调查问卷结果也表明,有65.14%的团队成员赞同在为患者提供出诊服务时要有一名医生与一名护士共同前往。如北京市某区在推行上门医疗服务试点时规定每次服务至少有一名医生与一名护士共同上门。究其原因:一是医生和护士对于患者各项情况的见解不一样,在遇到某些紧急情况时,医生可及时采取急救措施或开处方,护士可采取必要的护理措施配合医生,这样搭配更加有利于为患者提供高质量且安全的居家医疗服务;二是出于安全考虑,无论是在往返路途中还是在患者家中提供诊疗时,两个人可以互相结伴,互相照顾。虽然一医一护的模式是较为不错的出诊人员配置方式,但是社区医院普遍存在的人员不足问题使得该模式的推广遭遇困阻。也有地区是派遣全科医生或护士单独出诊,虽然一定程度上缓解了人员不足问题,但是此种做法也可能出现问题,如无法确保医务人员的人身安全、无法确保居家诊疗质量,如果发生医疗纠纷,也无法证明相关问题。
天津市制定《天津市居家医疗服务项目指南》供各医疗机构参考,各医疗机构可以结合自身服务能力,综合考虑开展需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的技术和服务项目。日本则针对不同患者的疾病严重程度来配置出诊医务人员:对于需要居家护理的患者,其终末恶性肿瘤、顽固性疾病急性加重时,必须由主治医师提供上门医疗服务,而对于刚出院的老年人则是由护士提供护理服务[15]。荷兰家庭护理已有近百年的历史,他们根据具体职责将家庭护理人员分为1～5级,分别是家庭帮助者、家庭照顾者、辅助社区护士、社区护士、护理专家[16],各级护理人员分工严格,下一级不能做上一级的工作,但是各级的工作之间也有部分重合,同时规定不允许两名护理人员共同护理一位患者,避免造成人员的浪费。上述做法对我们完善出诊人员配置方式提供了思路。
综上所述,建议由相关部门制定详细、准确的上门诊疗项目目录,家庭医生、护士、公共卫生人员等根据各自的特点承担相应的诊疗项目。当患者提出申请时,家庭医生团队可根据诊疗项目分配相关的医护人员出诊。同时,可以将诊疗项目进行分类,一是只能由专业人员提供的项目,如诊疗、护理、用药等服务,这类项目必须由医生、护士等医务人员提供;二是可以由非专业人员提供的项目,例如送药上门、健康知识宣讲等,可以由社区医院的家庭医生助理或其他人员来提供。另外,为更好地应对北京市日益增加的居家护理服务需求[17],建议扩大护士队伍,重视专业型护理人才的培养,同时逐步建立符合北京市实际情况的护士分级制度,各级护士根据诊疗目录承担相应的服务项目。
3.3 规范、简化出诊决定程序
目前社区医院家庭医生团队出诊程序大致分5种,第一种是团队主动出诊;第二种是患者申请即出诊;第三种是患者申请、家庭医生审核评估后出诊;第四种是患者申请、家庭医生审核评估、社区医院备案后出诊;第五种是患者申请、家庭医生审核评估、社区医院批准后出诊。调查问卷结果表明,有43.12%的团队成员更加赞同“患者申请、家庭医生审核评估、社区医院批准后出诊”的程序。前期调研发现,家庭医生审核评估是规范出诊程序至关重要的一步。北京市实行家庭医生团队签约服务制度,由家庭医生(全科医生)对患者作出审核评估,决定其能否申请出诊服务。此外,也有社区医院对此进行创新,规定患者要和所在街道办公室申请,街道负责人和家庭医生(全科医生)一起评估其是否符合出诊服务的条件,这样先经过街道办公室,可以筛选一些非必须的患者,为家庭医生团队减轻工作压力。
虽然由家庭医生(全科医生)对患者进行审核评估被普遍认可,但是北京市尚未对审核评估的具体内容作细致规定。对此,可以借鉴国内其他省市地区的做法。如深圳市《社区卫生服务机构家庭病床管理办法》规定对申请建床患者的就诊病历、住院小结、相关辅助检查及影像报告、用药清单及记录等进行评估;上海市《家庭病床服务办法》规定对患者的身体状况、居家环境、陪护人员等进行评估;中国台湾地区的小区式长期照顾服务模式很好地解决了社区慢性病患者的居家医疗需求,患者要想获得相关的服务项目就必须接受医疗机构对其年龄、收入、居住地、失能程度和健康状况的评估[18]。与这些地方不同的是,香港地区独具特色的4C(全面性comprehensiveness、协调性coordination、延续性continuity、协作性collaboration)延续护理模型,除了对患者的健康状况、护理需求等方面进行评估,还特别重视患者心理社交方面的评估[19-21]。该模式不仅减少了慢性病患者反复入院及急诊就诊率,还提高了社区居民对社区医疗服务的满意度。评估审核不仅能够充分了解患者的真实情况,更加有利于医务人员开展后续的出诊服务。
综上所述,建议明确出诊决定程序,将评估审核机制纳入其中,社区医院组织全科医生或联合社区街道办负责人,结合社区医院的服务能力,对患者的年龄、收入、疾病情况、医疗需求、家居环境、失能程度以及陪护人员等方面进行全面评估,条件允许也可对患者的心理状况进行评估,审核通过后社区医院为患者建立个人档案,当患者提出申请时,由社区医院批准后再分配相关的医务人员提供出诊服务。
社区医院作为基本医疗的重要载体,能够切实缓解基层群众“看病难、看病贵”的问题。目前,家庭医生团队出诊服务作为社区医院卫生服务的新形式,要想真正地贯彻落实还存在很多困难。因此,除了本文所探讨的对于出诊条件、人员、程序等方面的完善,还需要我们去解决诸多问题,如社区医院人员不足、出诊交通工具配置、出诊服务培训机制、风险防控机制等,不断完善家庭医生团队出诊服务制度,为健康中国战略贡献力量。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明田东东:提出文章设计思路,实施研究过程,检索、整理文献,收集、整理、分析数据,撰写、修订论文,质量控制及审校;马辉:修订论文,质量控制及审校,总体把关,监督管理
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