范晓雪 武九龙 陆丽娟
骨质疏松症(osteoporosis, OP)是以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的代谢性骨病[1]。根据病机不同又可以分为原发性骨质疏松症(primary osteoporosis,POP)和继发性骨质疏松症。POP分为绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症。绝经后骨质疏松的主要病因是雌激素缺乏，导致骨转换加速；
老年性骨质疏松症的主要原因是维生素D功能不全和甲状旁腺功能亢进。POP早期无特异性症状，诊治率一般较低，病人常因“全身疼痛”甚至“骨质疏松性骨折”就诊时才得以初步诊断。骨质疏松性骨折是POP最严重的并发症，致残和致死率高。随着中国进入老龄化社会，OP的防治工作尤为迫切。
在钙制剂和维生素D治疗的基础上，药物是治疗POP的主要手段，通过抑制骨吸收或促进骨形成来减缓疾病的进展，以降低骨折发生风险，同时可在一定程度上减轻病人疼痛。但药物存在使用周期长、经济负担重，还可伴随血钙水平异常、下颌骨坏死、肾损伤等不良反应。针灸作为中医学特色疗法之一，因疗效确切，安全性高，已广泛应用于多种疾病，有可能成为药物治疗OP的补充或替代治疗方法。
在传统中医学中，OP常被归类于“骨枯”“骨萎”“骨痹”等范畴[2]，是以先天禀赋不足，后天失养，外邪侵袭，导致脏腑气血阴阳失衡、经脉痹阻、骨枯髓减。《难经》指出“骨痿”与五脏皆相关，“肾虚髓枯”是其主要的发病机制。现代医学发现，“肾虚”“髓枯”有确切的物质基础和相应的微观调控机制。其中下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱临床表现为肾虚，而“髓枯”的内在联系则是骨髓间充质干细胞分化功能紊乱或缺失[2]。有研究表明：电针刺激小鼠关元、三阴交、肾俞、后三里可提高去卵巢模型大鼠的骨密度[3]，通过微生物-脑-肠轴调整肠道菌群，改变肠道通透性及相关激素的分泌水平，主要包括雌激素、降钙素、甲状旁腺激素和维生素D等，进而影响骨代谢[4]。但针灸治疗OP的确切机制尚未阐明，除了参与上述内分泌调节，不断有新的学说被提出和验证，主要包括：(1)调节Wnt、RANKL-RANK-OPG、MAPK、TGF-β/Smad等多种信号通路中一些蛋白的表达[5]，从而调节骨代谢平衡；
(2)改善OP病人的骨形态学及骨生物力学，提高骨密度[6]；
(3)调节骨代谢相关蛋白和细胞因子的表达水平，促进骨生成，从而达到抗骨质疏松的目的[7]。
2.1 毫针针刺 单纯针刺是针灸治疗中最基础的治疗方法，即将毫针刺入人体特定部位，用提、插、捻、转等手法激发经气来治疗疾病。由于刺激量小，穴位的选择是保证疗效的关键因素。王璐等[8]在治疗绝经后OP时，取病人双侧脾俞、肾俞、命门、关元穴、足三里、阿是穴针刺，并留针30 min，每周2次，持续3个月。与假针刺(距实际穴位2寸)相比，针刺组病人在中医症候及VAS疼痛评分的改善上均更显著，表明穴位的特异性与病人疗效相关。王长海等[9]发现，针刺绝经后骨质疏松症病人双侧肾俞、肝俞、足三里、涌泉、血海穴3个月后，病人临床症状缓解明显，骨密度也显著提高，与上述研究结果相似。蔡国伟等[10]选取特定三穴：骨会大杼、髓会悬钟以及肾之背俞穴-肾俞，取补肾益精填髓之效，病人症状改善明显。
虽然大多数研究结果提示单纯针刺治疗POP可以有效改善病人的症状，提高骨密度，调整骨生物力学性能。但是毫针针刺方式相对单一，不能提供持久的刺激。临床多采取针药联合应用，不但止痛效果更明显，并且对于预防骨质疏松性骨折有积极的作用。马驰等[11]在常规抗骨质疏松药物治疗基础上，同时应用针灸和补肾壮骨汤，发现其临床疗效优于常规药物治疗组。在相似的研究中，王巧灵[12]发现补肾壮骨汤联合针灸治疗6个月后，联合治疗组疼痛改善、腰椎骨密度提高明显优于单纯口服阿仑膦酸盐治疗组；
另外，在骨吸收和骨形成这一动态过程中，骨转换标志物包括Ⅰ型胶原氨基端前肽(PINP)、Ⅰ型胶原羟基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨钙素、碱性磷酸酶，以及骨代谢相关指标血清钙等较单纯口服阿仑膦酸盐治疗组改善均更明显。
2.2 温针灸 温针灸作为结合针刺和艾灸的改良针灸疗法，可以通过针刺传递热量，是一种治疗OP的温补疗法。其热量传递速度快，刺激量大，作用更持久。蔡国伟等[10]将85例绝经后骨质疏松症病人随机分为试验组和对照组，试验组采用温针灸联合钙尔奇D治疗，对照组单纯使用钙尔奇D。干预1年后，试验组骨代谢指标(血清骨钙素等)趋于稳定，骨密度较治疗前有所改善；
对照组骨代谢指标较试验组显著升高，骨丢失明显。鲑鱼降钙素是常用的抗骨质疏松药物，可以有效缓解骨质疏松性疼痛、改善骨代谢、提高骨密度[13]。余昆洪[14]在给OP病人肌肉注射鲑鱼降钙素100 U/d的基础上，以补肾填精为原则予以温针灸及杜仲补肾健骨汤滋阴补肾、活血化瘀。3个月后，试验组骨密度高于对照组，疼痛评分较对照组下降更为显著。
通过对13项关于针灸治疗POP研究的总结，Xu等[15]提出单纯温针灸即可提高POP病人的骨密度。对于OP病人，温针灸比电针和单纯针刺能更好地改善骨密度[16]。
2.3 电针 电针被认为是传统针刺与现代经皮神经电刺激的结合，因刺激量增加，进而起到激发经气、气至病所的作用，电针刺激穴位有助于改善骨质疏松病人疼痛症状。黄武维等[17]设计了一项多组对照试验，将电针联合中药分别与单纯电针、中药、西药对比，结果显示电针与补肾健脾汤合用，能更加有效地缓解OP症状，提高骨密度。邓江华等[18]采用电针联合热敏灸治疗OP，对照组每天静脉滴注骨肽注射液25 mg，配合钙片治疗，试验组在对照组的基础上使用热敏灸配合电针治疗(疏密波，40 Hz，0.1～1.0 mA，20 min/次)。治疗结束后，2组病人疼痛评分较治疗前均有所改善，其中试验组74%的病人表示临床症状改善超过60%，而对照组仅有52%的病人表示其临床症状改善超过60%。结果表明，骨肽注射液、钙片治疗基础上配合电针、热敏灸治疗在改善OP病人疼痛方面优于常规药物治疗，但对骨密度提高未体现优势。赵炎平等[19]在电针联合药物治疗OP病人6个月后复查骨密度发现，与单纯服用仙灵骨葆胶囊的对照组相比，联合治疗组骨密度亦未见明显差异。其原因可能是骨密度指标难以在短时间内出现变化，临床常推荐每6～12个月对高危人群或者接受药物治疗的人群进行骨密度复查。
电针在OP的应用中，多选择疏密波。疏密波可促进阿片肽释放，激活阿片系统，产生协同镇痛作用[20]。有研究证实持续给予大鼠同一频率的刺激会出现耐受[21]。而疏密波因频率不同，不易为机体所适应，可以有效维持、提高疗效。电针作为一种独立疗法或者辅助疗法，在缓解OP相关性疼痛方面疗效确切，但在提高OP病人骨密度方面，偏倚度较高，仍需进一步研究。
3.1 针灸形式 针灸防治OP具有疗效确切、安全性高、价格低廉等优势，三种不同的针灸方法可以不同程度地减轻OP病人的症状，改善骨代谢，提高骨密度，改善生活质量。电针被认为是减轻疼痛最有效且起效迅速的方法，温针灸具有针刺和艾灸的双重作用，其改善OP症状持久且明显。由于疗效单一，临床上单纯应用针刺较少，多项证据表明针药联合对延缓骨质疏松进程、避免再骨折具有更积极的作用。但目前临床缺乏不同针灸方式的随机对照研究，需要采用更加科学、严谨的研究方案，探讨不同的针灸形式治疗OP的机制及疗效。
3.2 穴位选择 在上述不同针灸形式中，虽然使用的穴位不同，但是根据中医选穴原则，核心穴位主要在肝、脾、肾相关经络。其中以脾俞(BL20)、肾俞(BL23)和足三里(ST36)使用频率最高[22]。脾俞、肾俞是脾和肾的背俞穴，可以激活脾、肾的元气。足三里具有调理脾胃、补益气血的作用，与脾俞合用共同调补气血，起到增加骨密度和减少骨流失作用。由于男性OP的发病率远低于绝经后女性，以往研究多针对绝经后骨质疏松症。而对于老年性骨质疏松症应着重强调“肾虚”这一主要病机[23]，除了上述穴位，可配伍督脉穴，如腰阳关、命门、至阳等以温肾壮阳[24]。近年来，基于肠道菌群探讨“脾肾相关”在OP发生中的作用[25]成为研究热点，架起了传统中医对OP与脾肾关系认知的桥梁，为针灸选穴治疗OP提供新思路。
3.3 疗效评定 既往研究多以骨密度为诊断OP和预测骨折风险、监测病程和评估治疗干预效果的临床指标。在骨代谢这一动态变化过程中，骨转换标记物可在30 d内发生改变，而骨密度3个月后才可改变[26]。近来，有研究者提出相对于骨密度，将骨转换标记物用于预测老年人的骨丢失量和评估骨折风险似乎更加适宜[27]。PINP、β-CTX分别是骨形成和骨吸收中最具特异性和敏感性的指标。在临床研究中，观察指标中除有效性外，安全性是另一个重要指标。然而目前有关针灸安全性的报道很少，需要进一步明确针灸相关的不良反应，以综合评定不同针灸形式的优劣，促进针灸技术的推广。
对于OP的治疗，需提倡早期发现、早期干预、早期治疗。而采用中西医结合方式可以有效预防骨质疏松的发生，减缓OP的进程，减少骨折发病率，为病人和社会减轻经济负担，提高生活水平。
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