段坤龙，张智林，周惠惠，张 君，桑 林，孙园园，巩 雪，于 铭
(空军军医大学第一附属医院超声科，陕西 西安 710032)
胰腺癌预后极差，快速准确诊断对后续治疗十分重要。超声引导下经皮穿刺细胞学/组织学检查主要包括经皮细针穿刺抽吸(fine needle aspiration, FNA)和穿刺活检(core needle biopsy, CNB)，简便、可靠、经济，可用于诊断病变性质[1]。FNA临床应用广泛，但仅能提供少许细胞或液体，而无法满足完整组织学分析的需要；
CNB则潜在并发症相对较多。本研究回顾性分析接受22G FNA和18G CNB胰腺占位性病变患者，比较其价值。
1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2021年6月112例于空军军医大学第一附属医院接受二维超声引导下经皮FNA和/或CNB的胰腺占位性病变患者，男62例、女50例，年龄34～79岁、平均(59.3±10.2)岁；
对其中110例行单次、2例行2次二维超声引导下活检，共取得114组穿刺病理，根据穿刺方式分为FNA组(n=53)及CNB组(n=61)(表1)。排除临床资料不完整或失访者。穿刺前患者均签署知情同意书。
1.2 仪器与方法 穿刺前嘱患者空腹8 h以上。采用Philips EPIQ 7多普勒超声诊断仪，C5-1凸阵探头，频率1～5 MHz。嘱患者平卧，将探头置于上腹部，扫查胰腺，观察肿块位置、大小、胰管扩张程度、病灶内及其周围血管等情况，并预设穿刺通道：首选经腹膜入路，必要时选择经胃或经肝入路，保证活检针垂直推进，即选择最短进针路径，同时避开大血管、扩张的胰胆管及正常胰腺组织等结构。
1.2.1 FNA 常规消毒铺巾，行局部麻醉；
于超声引导下以22G PTC针穿刺胰腺包块后拔出针芯，反复穿刺5次后退针；
再选择包块其他2处实性部分，重复上述穿刺操作；
将取出的组织液置于载玻片上涂片数张，以涂片上可见白色颗粒为取材成功；
最后以95%乙醇固定后送病理科检查。
1.2.2 CNB 常规消毒铺巾、行局部麻醉后，以11号刀片切开皮肤，于超声引导下采用Bard自动活检枪和18G活检针穿刺；
嘱患者屏住呼吸后扣动扳机，重复穿刺取样1～4次，取样长度为2.2 cm，以穿刺针槽内可见组织条为取材成功；
以10%甲醛溶液固定后送病理科检查。
1.3 评估 以穿刺标本可用于病理诊断为取材满意。
完成穿刺后监测患者生命体征和症状，记录并发症，包括发热、出血、疼痛、胰腺炎及肿瘤针道转移等；
根据介入放射学会经皮穿刺检查指南[2]确定并发症类型：①轻微并发症，一过性发热、疼痛及短暂晕厥等不需要临床干预且不造成明显后续影响，或持续性发热、疼痛等仅需对症治疗且不造成明显后续影响的症状或疾病；
②严重并发症，出血、严重持续疼痛等需接受<48 h 住院治疗，或失血过多、重症胰腺炎、肿瘤针道转移等需接受手术等住院时间>48 h的症状或疾病。
根据言语分类评分量表[3]记录疼痛程度：①轻度疼痛，不能忽视但无需干预；
②中度疼痛，影响注意力，需要接受药物等治疗；
③重度疼痛，需立即治疗。将轻、中度疼痛归于轻微并发症，重度疼痛归于严重并发症。
1.4 诊断标准 部分患者接受手术治疗，其他接受临床随访；
根据手术病理或≥6个月临床随访结果得出最终诊断，以随访期内疾病进展为恶性，否则为良性。
1.5 统计学分析 采用 SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行t检验；
以中位数(上下四分位数)表示非正态分布计量资料，行秩和检验；
采用χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。以多因素logistic回归分析观察穿刺后并发症的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
38例出现轻、中度疼痛(FNA组9例轻度、2例中度疼痛，CNB组18例轻度、9例中度疼痛)，均于休息或止痛针治疗后有所缓解；
1例接受CNB后出现一过性晕厥，为精神紧张等心理因素所致。未见严重并发症。FNA组并发症(P<0.05，表1)及疼痛发生率均低于CNB组(χ2=6.034，P=0.014)。
表1 接受超声引导下FNA或CNB的胰腺占位性病变患者一般资料及并发症比较
114组病理中，113组(99.12%，113/114)取材满意。FNA组(图1)取材满意率为98.11%(52/53)，CNB组(图2)为100%(61/61)。1组取材不满意的FNA标本可能为穿刺肿瘤非活性区所致，后于超声造影引导下再行FNA，病理提示腺癌，并经随访证实。
52组取材满意的FNA标本中，穿刺病理诊断恶性45组，其中3组经手术病理、42组经随访证实恶性；
穿刺病理诊断良性7组，其中随访确诊恶性4组、良性3组。61组取材满意的CNB标本中，穿刺病理诊断恶性59组，其中6组经手术病理、53组经随访证实恶性；
穿刺病理诊断良性2组，均经随访证实良性。FNA诊断胰腺占位性病变的准确率和敏感度均低于CNB(P均<0.05)，见表2。
表2 超声引导下FNA与CNB诊断胰腺占位性病变的效能(%)
根据有无并发症将114组病理分为并发症组(n=39)及无并发症组(n=75)，2组患者性别、病灶位置、胰管扩张程度及病灶最大径差异均无统计学意义(P均>0.05)，年龄、穿刺方式及穿刺针数差异有统计学意义(χ2=12.192、7.968、8.990，P均<0.05)。logistic回归分析显示，年龄和穿刺方式是胰腺占位性病变FNA或CNB后发生并发症的独立影响因素(表3)。
表3 影响胰腺占位性病变FNA或CNB后并发症的logistic分析结果
胰腺癌恶性程度高且进展速度快，快速准确诊断对后续临床治疗具有重要意义。WEI等[4]发现，对二维超声引导下穿刺未能明确的胰腺病变，超声造影引导下穿刺可提高其诊断准确率。本研究以22G FNA和18G CNB对胰腺占位性病变进行穿刺取材，满意度均较好，仅1例FNA取材不满意，后于超声造影引导下再行FNA，获得准确诊断。
本研究结果显示，FNA诊断胰腺占位性病变的准确率和敏感度均低于CNB，而二者特异度、阴性预测值和阳性预测值则无明显差异，与既往研究[5-6]结果基本一致；
提示若穿刺前评估显示粗针活检针安全距离内无明显大血管、扩张胰胆管和正常胰腺组织时可行CNB，以获得较大取材量用于免疫组织化学检查，指导临床制定后续治疗方案，但同时需考虑病灶具体情况[7]，否则采用安全系数较高的FNA更为合适。研究[6]显示，CNB+FNA的诊断性能与单独CNB或单独FNA类似，即无需重复采用两种方式进行诊断。
既往文献[7]报道，穿刺后严重并发症发生率为0～6.1%，肿瘤针道转移发生率极低[8]，且接受穿刺细胞学/组织学检查的胰腺占位性病变患者多为晚期不可切除胰腺癌[9]，即便发生肿瘤播散，对其总体生存期的影响亦有限。本研究FNA组和CNB组轻微并发症发生率分别为20.75%和45.90%，略高于既往报道[10]，可能与本研究将无需临床干预的症状或疾病亦归为并发症有关；
未出现严重并发症。
MUELLER等[11]认为穿刺后并发症风险不能归因于任何影响因素。本研究单因素分析结果显示，年龄、穿刺方式和穿刺针数可影响FNA或CNB后并发症；
多因素logistic回归分析则显示仅年龄和穿刺方式为其独立影响因素。目前对并发症尚无统一定义，有待进一步观察。
本研究主要局限性：①未纳入接受超声内镜或CT引导下穿刺细胞学/组织学检查的患者，存在选择偏倚；
②患者多病情严重，且良性病例数较少。
综上所述，超声引导下CNB或FNA均可安全有效地诊断胰腺占位性病变；
CNB诊断准确率及敏感度较高，而FNA并发症较少。