熊 庆，曾 静，杨沁馨，卫 雪
（都江堰市人民医院美容皮肤科 四川 成都 611830）
玫瑰痤疮为一种常见的慢性炎症性皮肤，多发于女性，患者通常伴有持续性红斑、毛细血管扩张、丘疹等损容性症状，因此临床上此类患者大多有自卑、焦虑等不良情绪，严重影响其正常生活。强脉冲光（IPL)是由高强度光源经聚焦、滤过后得到的，利用选择性光热原理可治疗光老化、色素性皮肤、毛细血管扩张症等多种疾病，在皮肤美容中应用广泛[1-2]。A型肉毒毒素可有效缓解肌肉痉挛、瘢痕挛缩[3]，调节机体固有免疫以及舒张血管，有效缓解玫瑰痤疮红斑、潮红等症状。本研究将A型肉毒毒素与DPL相联合用于治疗玫瑰痤疮患者，观察其美容效果及安全性，为临床提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料：选取2019年10月-2020年10月在笔者医院接受治疗的94例玫瑰痤疮患者作为研究对象，采用随机数表法分为观察组（n=49）和对照组（n=45）。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，且患者或其家属对治疗方案知情并签署知情同意书。
表1 两组一般资料比较 （±s，例）
表1 两组一般资料比较 （±s，例）
1.2 纳入标准：①患者符合玫瑰痤疮的诊断标准[4]（面部发病，早期为短暂性潮红，后随环境以及患者情绪变化而逐渐加重，或表现为持续性红斑、同时伴面部毛细血管扩张肿胀；
患者局部皮肤呈增生性肥厚，暂时性丘疹/脓疱、口周肥大、持久性红斑，同时可伴有皮肤烧灼、刺痛、干燥、瘙痒症状）；
②患者近1个月未接受其他玫瑰痤疮相关治疗；
③患者意识清晰，同时具备一定的阅读理解能力，可配合研究人员进行指标评估。
1.3 排除标准：①高度过敏体质或瘢痕体质；
②合并有免疫系统疾病或凝血功能障碍者；
③近1周接受过曝晒；
④合并有严重的器官功能障碍；
⑤随访后期失联者；
⑥妊娠期、哺乳期女性；
⑦存在IPL治疗禁忌或者A型肉毒毒素注射禁忌者；
⑧近期有氨基糖苷类抗生素、钙离子传导阻滞剂治疗史。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组：采用IPL治疗。用湿纱布遮挡患者眼部，操作者佩戴滤光镜；
在患者治疗部位涂抹冷凝胶，采用强脉冲光治疗仪（奇致皇后光子）进行治疗，根据患者的性别、肤色、年龄、皮肤受损程度等设置治疗模式、脉宽、延迟时间以及能量密度。治疗以皮肤潮红、患者耐受为宜，当患者细血管模糊、消失、粗血管变暗时结束治疗，清洗冷凝胶，冰敷以缓解灼烧感。治疗后，嘱咐患者注意防晒、皮肤保湿、清淡饮食。持续治疗4次，每次间隔3～4周。
1.4.2 观察组：采用A型肉毒毒素联合IPL治疗。先行IPL治疗，治疗方法、次数均同对照组。在第1次和第4次IPL治疗后7～10 d行A型肉毒毒素注射治疗，期间间隔3个月。治疗前对患者皮肤进行图像分析，盐酸利多卡因凝胶涂于表面麻醉40 min，麻醉结束后对治疗部位进一步消毒，然后将100 U肉毒毒素（生产厂家：兰州生物技术开发有限公司，生产批号：190805；
规格：100单位/瓶）溶于2.5 ml生理盐水中，后稀释为2 U/0.1 ml，采用30 G注射针头90°垂直进针，于两侧面颊、下颌、眉骨以上额部注射，每点注射0.01 ml，两点间距离0.5 cm。两侧面颊各注射10 U，下颌部2 U，额部2 U。10 d后，进行二次注射，两侧面颊各注射2.5 U，下颌部1 U，额部1 U。
1.5 观察指标
1.5.1 疗效评估[5]：对面部主要皮损症状进行评分，包括红斑、毛细血管扩张、瘙痒、丘疹、脓疱5个方面，症状按照由轻到重不同程度记为0～3分，将以上各项分数相加得到皮损总分，本研究结束时，计算疗效指数＝治疗前后皮损总分差/治疗前皮损总分×100%。若疗效指数100%，则判定为痊愈；
若疗效指数75%～99%，则判定为显效；
若疗效指数50%～74%，则判定为好转；
若皮损症状无明显改善甚至加重，疗效指数＜50%，则判定为无效。治疗总有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。
1.5.2 临床症状评估[6]：治疗前后为患者的红斑、瘙痒、丘疹脓疱、毛细血管扩张等症状进行评分，每项均采用10分制记分法，分数越高表示临床症状越严重。
1.5.3 心理状态评估：治疗前后，采用焦虑自评量表（SAS）[7]、抑郁自评量表（SDS）[8]评估患者的心理状态，两量表满分均为100分，得分越高患者的焦虑、抑郁程度越严重。
1.5.4 生活质量评估：治疗前后，采用皮肤病生活质量指数（DLQI）[9]评估两组患者的生活质量。量表共有10个项目，每个项目评价等级从“非常严重”～“无”分别记为3～0分，10个项目总分为0～30分，最终得分与患者的生活质量呈反比。
1.5.5 不良反应、复发情况：观察记录两组患者治疗后不良反应的发生情况，主要包括皮肤干燥、色素沉着、水肿、皮肤缺血性改变。同时对两组患者进行为期6个月的跟踪随访，记录复发患者例数。随访期间患者复发红斑、丘疹、脓疱、毛细血管等任意一项症状，则诊断为复发。
1.6 统计学分析：采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验；
计量资料以（±s）表示，两组间行独立t检验，治疗前后行配对t检验。检验水准为α=0.05。
2.1 两组疗效对比：观察组总有效率为89.80%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组疗效对比 [例（%）]
2.2 两组临床症状评分比较：治疗前，两组患者各项临床症状红斑、瘙痒、丘疹脓疱、毛细血管扩张评分对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组各项症状评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组临床症状评分比较 （±s，分）
表3 两组临床症状评分比较 （±s，分）
注：*表示与同组治疗前对比，P＜0.05。
组别 例数 红斑 瘙痒 丘疹脓疱 毛细血管扩张 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 49 8.01±2.09 1.62±0.11* 4.69±1.02 0.98±0.31* 5.98±1.44 0.47±0.09* 4.30±1.08 0.77±0.15*对照组 45 7.85±1.64 3.04±0.22* 5.04±0.67 1.52±0.40* 6.03±1.20 1.58±0.55* 4.65±1.73 1.26±0.34*t值 0.410 40.069 1.948 7.349 0.182 13.932 1.187 9.167 P值 0.683 ＜0.001 0.055 ＜0.001 0.856 ＜0.001 0.238 ＜0.001
2.3 两组心理状态、生活质量水平对比：治疗前，两组患者的SAS、SDS、DLQI评分对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，各组SAS、SDS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），DLQI评分低于治疗前，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组SAS、SDS、DLQI评分比较 （±s，分）
表4 两组SAS、SDS、DLQI评分比较 （±s，分）
注：*表示与同组治疗前对比，P＜0.05。
组别 例数 SAS SDS DLQI 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 49 65.80±7.25 48.01±6.00* 63.30±10.41 50.11±2.30* 20.45±2.04 7.65±1.94*对照组 45 64.75±8.00 53.30±5.17* 65.08±7.66 55.07±4.12* 21.00±3.68 12.21±4.70*t值 0.668 4.560 0.937 7.284 0.906 6.240 P值 0.506 ＜0.001 0.351 ＜0.001 0.367 ＜0.001
2.4 不良反应、复发情况对比：两组皮肤干燥、色素沉着、水肿、皮肤缺血性改变发生率对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
观察组患者术后半年复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组不良反应、复发情况对比 [例（%）]
2.5 典型病例：某女，45岁，主诉面部皮肤潮红、灼热伴痒数月入院治疗。经IPL治疗5次及A型肉毒毒素注射2次后治疗前患者面部可见显著红斑、毛细血管扩张症状（见图1）；
治疗4次后，患者面部红斑、泛红症状已显著改善，且治疗后半年随访无复发（见图2）。
图1 观察组典型病例治疗前
图2 观察组典型病例治疗后
玫瑰痤疮治疗方法多种，如外用药物、物理治疗等，但均存在较高的复发率[10]。肉毒毒素即肉毒杆菌内毒素，可抑制血管神经递质释放[11]，IPL为物理治疗法，可显著改善患者症状，两种治疗方法联合使用，或可提高玫瑰痤疮治疗疗效。
本研究结果显示，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，同时观察组治疗后的红斑、毛细血管扩张、丘疹脓疱等玫瑰痤疮等临床症状评分也较后者显著降低，说明联合治疗的美容效果优于IPL单项治疗。这是因为IPL治疗是利用选择性光热原理，血管中氧合血红蛋白选择性吸收热能，然后使组织产热，光波脉宽小于组织热弛豫时间时，血管损伤、凝固，发生闭塞性退化[12]；
刺激胶原纤维、弹力纤维重排列，显微组织逐渐代替损伤皮肤，达到治疗效果[13]。同时瞬间高温还可杀死毛囊虫、降低皮脂腺分泌、收缩毛孔，减少炎症浸润[14]。与此同时，注射A型肉毒毒素可抑制瞬时受体电位连接蛋白-1、SNARE蛋白下调辣椒受体1的表达，从而改善红斑、潮红[15-16]。当肉毒毒素下调时刺激阳离子通道表达，感觉神经末梢突触钙离子内流增加，从而促使血管调节性神经递质释放，激活加剧炎症。A型肉毒毒素作用于皮肤血管舒张系统，阻断外周自主神经释放乙酰胆碱、P物、谷氨酸盐等神经递质，从而减少非伤害性刺激，改善神经纤维和血管，抑制炎症以及血管舒张症状[17]。此外，A型肉毒毒素还可调节机体固有免疫功能，LL-37可促使肥大细胞趋化、炎症因子释放，而肉毒毒素可降低LL-37诱导的生物标记物表达，从而改善玫瑰痤疮[18]。以上两种治疗方法联合使用，可全面改善玫瑰痤疮患者机体免疫力、减轻症状。本研究中，观察组患者治疗后的SAS、SDS评分显著降低，DLQI升高，与其症状改善、治疗效果更佳有显著联系。
本研究结果还显示，观察组患者复发率低于对照组，说明联合治疗还具有较高的安全性。万建勣等[19]的研究中也表示，IPL单项治疗Ⅱ型玫瑰痤疮存在效果差、复发率高的缺点，应结合其他药物联合治疗；
张楠等[20]的研究中也表示，肉毒毒素联合IPL可显著改善玫瑰痤疮患者红斑、潮红症状，有效抑制局部炎症反应，防止形成新的皮肤组织病变。
综上所述，A型肉毒毒素注射联合IPL治疗可有效改善玫瑰痤疮患者的临床症状，具有显著的美学效果以及安全性，值得在临床中推广应用。
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