高伟 盛源 施莉 赖富丽 郝海霞 吴廷兰 范春梅
随着肿瘤和慢性疾病发病率的升高，医院住院患者数量不断增加。据统计，在疾病治疗过程中，80%以上的住院患者都需要接受静脉治疗[1]。而作为静脉治疗的一种工具，PICC 已被广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养、长期静脉输液和抗生素治疗等方面[2-3]。随着静脉治疗需求量的逐年上升，PICC 专科护士队伍亦逐渐壮大，但发展却参差不齐[4]。据现有研究显示，部分医院的准入资质不清晰、培训机会受限等问题仍较为突出，这在一定程度上制约了PICC 专科队伍的发展[4-5]。此外，PICC 作为一项高风险的侵入性操作，其较大的职业风险也影响了普通护士成为专科护士的主动性和积极性。从事PICC 相关工作后，护士的职业价值感和获益感提高，但工作难以胜任、支持资源缺乏、专业路径发展不清晰和多重角色压力等问题日益出现，部分护士甚至出现了角色行为退缩或放弃，造成了资源的浪费[6-7]。因此，本研究将采用扎根理论的方法，探究PICC 专科护士成长这一过程变化，并了解其中的潜在影响因素，以期为PICC 专科护士的培养和团队建设提供参考。
1.1 研究对象
2021 年8 月—11 月，采用目的抽样法，依据最大差异变量原则，即选择样本时充分考虑访谈对象的年龄、学历、职务、PICC 工作年限、医院等级等因素，以全国PICC 专科护士作为研究对象的选取范围。PICC 专科护士纳入标准：①取得中华护理学会或省（或市）级PICC 专业技术培训合格证书；
②正在或曾经从事PICC 相关工作；
③自愿参与本研究。遵循资料饱和原则，样本量以受试者所提供的资料重复出现且分析过程中不再出现新的主题为标准。访谈对象一般资料见表1。
1.2 研究方法
1.2.1 方法学的确立
本研究采用Charmaz 的建构主义扎根理论研究范式收集并分析资料[8]。该理论强调多样化的局部世界、多种现实以及特定世界、观点、动作和世界的复杂性，其认为理论发展是由于共同构建过程而产生的，而共同构建过程取决于研究人员与参与者和领域的互动。本研究试图阐释PICC 专科护士的角色成长过程，这是在特定环境和社会情景下，研究者与受访者共同构建意义的一般性解释，因此采用建构主义研究范式。
1.2.2 成立研究团队
研究者本人作为质性研究的研究工具，其能力会对研究产生影响。本研究团队成员包括：从事质性研究的护理专家1 名，硕士学位，副教授；
护理在读研究生3 名，均接受过质性研究方法方面的系统学习；
PICC 临床护理人员1 名和护理管理人员2 名。访谈前，研究团队成员与受访者建立信任关系，遵循知情同意原则，使受访者充分理解研究目的及意义并配合访谈。访谈过程中，研究者以倾听为主，在结果分析备忘录中采用反省性评价的方式，减少对研究结果的影响。
1.2.3 资料收集方法
采用半结构式访谈法收集资料。在访谈前期，研究者通过电子邮件或电话形式向受访者发出邀请并详细说明研究的目的、过程及意义。由于访谈距离限制，资料收集形式为面对面（n=7）或视频会议（n=14），地点为PICC 门诊或办公室，无其余人员在场，环境相对安静。正式访谈前，研究者通过直接观察或视频参观的形式对受访者的工作环境及其文化氛围进行笔记记录。访谈的主要内容包括：①您为什么想成为一名PICC 专科护士？②您是如何成为PICC 专科护士的？③经历了什么样的过程？④是否存在过放弃专科护士的想法？⑤若有，哪些因素使您产生了放弃PICC 专科护士的想法？若无，哪些因素坚定着您做一名PICC专科护士？访谈期间，由2 名经专家团队统一培训的硕士研究生同时记录受访者的神情、动作，并确认对方的观点及录音，每次访谈时间控制在30～50 分钟。访谈结束24 小时内对所有语音进行文本转录，转录完成后将文本返回给受访者确认和更正。每轮访谈结束后，受访者针对访谈和转录中出现的看法、困惑和偏差进行反省和记录，从而保证研究的质量。
1.2.4 资料整理与分析方法
按照访谈顺序使用N（1、2、3…）依次编码并导入Nvivo 12 软件，对文本资料进行整理，资料分析过程采用建构主义扎根理论[8]的研究方法。①初始编码：研究人员通过分割信息来形成有关正在研究现象的信息类别，然后通过不断比较、归纳形成含义、属性相似的编码；
②聚焦编码：选取最具有指向性和出现最频繁的编码形成聚焦编码；
③理论编码：将类属或概念之间的关系联系起来，使类属的属性维度化并保持连续性。此外，研究人员采用不断比较及撰写备忘录的方法梳理并反思研究过程，从而明确下一步的访谈计划及研究方向。最终共有21 份转录文本，平均7 200 字/份，平均时长42 分钟。本研究已获山东大学护理与康复学院伦理委员会批准（2021-R-037），受访者均签署知情同意书。
本研究共提炼出63 个初始编码，整合归纳合并为8 个亚类属（聚焦编码），在不同的亚类属建立联系后，最终归纳为4 个类属，分别为专科角色的认同期、专科角色的确立期、专科角色的应对期和专科角色的转化期，即PICC 专科护士的角色成长过程。
2.1 专科角色的认同期
角色认同是普通护士产生专科角色倾向的重要前提，其主要来源于自身内在兴趣的产生，还包括患者和医疗机构等外部因素的间接推动。
2.1.1 产生内在兴趣
影响普通护士产生PICC 专科角色兴趣最主要的原因为自身因素，其主要表现为PICC 专科护理技术具有更高的职业价值感和成就感，也存在外在因素对内在兴趣的推动。N12：“我想有自己的专业特长，想成为一名专家型临床护士，PICC 是护理操作中最富有挑战性的技术之一，这是我开始感兴趣的原因。”N7：“普通护士的话，在别人眼里没有特别的地方，你拥有一项专科技术就不一样了，起码你手里有绝活，毕竟这个技术不是人人都会的。”N9：“年龄大了，一直上夜班觉得压力很大，所以想到了PICC 门诊。”
2.1.2 外在认识与评价
患者和医疗机构内部的多重角色关系及评价也是护士产生专科角色兴趣的重要原因。首先，患者以求助者角色入院后，会因护士对健康贡献的大小从而表现出不同的角色评价，护士也会依据角色评价的结果产生对自我价值感的感知。N14：“我现在还记得当时在病房工作时给一位患者换液体的场景，她说‘你知道吗，以前我的手脚都是针眼，可能一天需要打好几针才能完成今天的输液，你看手上、胳膊上青一块紫一块的，我真的很想放弃治疗。这次护士给我从胳膊上置了一根管子，用到了现在，我感觉又看到了治疗的希望。’那天我看到了她脸上久违的笑容，也看到她指给我的PICC导管，这使我产生了极大的好奇。”此外，PICC 专科带头人的模范引领和上级领导的重视也会影响护士对专科护理角色的评判。N6：“某医院PICC 门诊的护士长到我们医院来给危重患者会诊置管，不仅管子置得好，讲课也好，而且还能带研究生做一些科研和小发明，我们主任非常羡慕，就赶着我们去开展这项工作，找各种各样的会议、资源让我们学习。” N13：“如果领导不支持，提出的任何要求都被否定，我再大的静疗热情也没有了。”
2.2 专科角色的确立期
PICC 专科角色身份的确立需要经过资质的准入考核和医院发展平台的搭建等外部条件的准备，还需要自身对专科角色认识的重新建立。
2.2.1 岗位准入前的准备
PICC 专科护士角色的确立首先需要经过专科护士的资质准入考核，还需要医院为专科护士搭建发展的平台，保障其专业优势的发挥。N4：“我们自治区有一个PICC 专科护士的资质准入培训班，共三个月的时间，其中一个月的理论培训，两个月的实践操作，考核合格后，才会颁发PICC 专科资质证书，成为一名专科护士。”N10：“护理部领导派我们几人去参加PICC 培训班学习，经过理论和操作考核，在获得PICC 专科护士证书以后，医院成立了PICC 门诊，我们几人负责全院PICC 的置入、维护及并发症的处理，后来紧接着又成立了多学科诊疗团队，使我们专业的优势得到最大化发挥。”
2.2.2 角色认识的正确建立
早期建立的PICC 专科角色往往是片面的、表浅的，随着岗位准入前的一系列学习和考核，护士逐渐认识到其中的差距，对于坚定PICC专科角色身份的护士来说其岗位发展路径也开始变得清晰。N6：“医院一开始派我们两个人去学习，另一个人觉得风险太大，胜任不了，后来就打退堂鼓了，我当时觉得也有难度，但这项工作对患者和我来说都非常有意义，所以就留下来了。”N2：“经过考核以后，我被调到了PICC 门诊，过了好久我才开始置管的，和期待的、想象的还是有一定差距的。”N3：“参加完培训我才开始意识到PICC 专科护士的职责，对未来的规划一下子就清晰了。”
2.3 专科角色的应对期
护士正式投入临床工作，意识到PICC 专科护士的职业获益感是与工作的高风险成正比的，只有知识、细节和时间的长期累积才能引起技术的质变，因此需要其拥有强大的意志力并付出巨大的精力。
2.3.1 角色成长中的压力
专业性强、操作复杂和新技术多是PICC 的三大特点，正是这些特点的存在提升了PICC 专科护士的职业价值，也对其角色行为提出了更高的要求，对角色成长构成压力。N10：“扎十针和未来扎一百针，手感完全不一样，需要一个量的积累，它是一个技术活。”N5：“PICC 专科护士不仅仅是一个专家，还是一个杂家，需要有知识的储备和综合分析能力、沟通能力、心理抗压能力和对新技术的适应能力，压力非常大。”N15：“会遇到不同层次、态度的患者和家属，沟通能力要好，整体的综合素质要高，很难啊。”N16：“最初开展心腔内电图定位（技术）的时候，只是满足于导管尖端在上腔静脉就好，做着做着就想如何才能定位更加精准、操作更加规范，甚至想在房颤患者中如何应用这项技术？所以说，我们总是面临着新技术、新挑战。”N1：“哎（叹气），PICC尖端位置的心电定位，以前我们就是挑病情轻的患者应用这项技术，团体标准颁布以后，对这项新技术我们还是要全面的再学习一下，争取早点应用到危重症患者中去。”
2.3.2 角色压力的应对策略
PICC 相关指南、团体标准等规范性文件的出台[9-10]和相关专家的解读，为PICC 专科护士的专业技术提供了规范和引领。医疗团队的支持、变革型领导及带教方式等促进了PICC 专科护士的角色成长。N17：“前期我们对省内护士进行调研的时候，发现心腔内电图定位技术的使用率并没有我们想象的那么高，一个是知识缺乏，第二个是经验缺乏，所以我们就召集全国的静脉治疗专家制定并颁布了团体标准，就希望能起到一个参考作用。”N20：“《PICC尖端心腔内电图定位技术》团体标准颁布以后，我们到各个地方去宣讲、解读，协助基层医院开展此项技术。”N3：“最开始做心腔内电图定位的时候都是领导先做，然后给我们讲清楚注意事项，我们再做。”N1：“科室老师告诉我，把置管想象成开车，探头就是我的方向盘，超声（的显像）就像路况，后来用得也多了，慢慢地就协调了。” N21：“医疗团队的配合帮我度过了最艰难的置管学习期，如果没有他们，可能很早以前我就放弃了。”
2.4 专科角色的转化期
工作压力与动力相互伴行，不同护士角色转化后的结果是不同的。此外，随着工作年限的增加，PICC专科护士承担的工作角色越来越多元化，其面临的责任和角色冲突也会不断增加。
2.4.1 角色的深化
PICC 专科护士角色的深化主要源于对自我职业价值的肯定，其次，角色生涯目标的深化、专科护理发展的广阔前景也成为专科护士角色坚持和热爱的重要因素。N3：“PICC 带给了我新鲜感和职业价值感，我觉得自己是一个有专业深度的人。”N7：“在我们学会PICC 置管以后，科室里静脉治疗相关并发症的发生率明显减少了。另外，我们也带动了整个医院对PICC 的认可程度，虽然置管量还有待提高，但是我们的工作是一直往前进步的。”N13：“在我PICC 专科护士的职业生涯中，我遇到了很多很多的特殊案例，在PICC 培训班中将丰富的临床经验分享给大家，促使我成为一名优秀的教学老师。”N19：“我下一步的任务就是培养接班人，这个人学历要高，工作沟通能力要强，抗压能力和抗挫折能力都要好。”N12：“B 超引导下结合塞丁格改良技术和心腔内电图定位技术是PICC 发展过程中跨过的非常大的台阶，它们让全院所有的医护人员和患者认识到PICC 是一个很好的静脉输液通道，也让我坚定了作为PICC 专科护士的信心。”
2.4.2 角色的退化
成长意味着角色深化，同时也意味着责任、压力的增加。首先护士需要面对个人身体负荷的考量，同时也需要面对工作和家庭间的权衡。此外，多重角色压力的冲突也使得部分护士放弃了专科角色的身份。N18：“我也希望一直做下去，但年纪大了，身体受不了，有时候遇到一个困难血管置管（病例），会感觉很累很累，眼睛、体力和精力都是问题，还不知道医院怎么安排（叹气）。”N11：“我儿子备战高考，没有时间陪他，就觉得好郁闷，我就反复到上面去说，想回病房工作。”N8：“作为PICU 的护士长，监护室的工作已经分散了我太多的精力，我已经没有精力去顾PICC 了，就只能慢慢地放弃了。” N4：“一些负能量的声音就说你干得越多，出错越多，哪天出现一个问题，干的都是零，都白干了，这些负面的声音挺大的。”
3.1 PICC 专科护士角色成长过程是动态变化的
本研究运用扎根理论的方法提炼出PICC 专科护士的角色成长过程，即专科角色的认同期、确立期、应对期和转化期4 个阶段。Blais等[11]提出的护理角色转化理论认为护士能否实现向高级角色的转化需要经过角色设定、期待、传递、接受和转化5 个角色集，其中护士个体及其所在医疗机构的行为、态度和价值观影响着此过程的转化。本研究在证实个体的内在兴趣和医疗机构内部的角色评价是影响护士产生角色认同的重要因素以外，进一步揭示了角色认同产生的根本驱动力为护士对职业价值感知的差异性。PICC专科护士在身份确立前需要经过专科资质的准入考核和医院发展平台搭建等外部条件的准备，这与ICU、急诊救护、糖尿病等[7,12]专科护士的发展流程一致。此外，角色压力与社会支持相互伴行是角色应对期的主要特点，这一点与“工作要求-控制-支持（Job Demand-Control-Support）”模型[13]有部分吻合之处，该模型认为角色压力来源于工作要求和工作控制的共同影响，而角色支持在角色压力中起到重要的调节作用，这与本研究的结果基本一致。Super 的职业生涯发展阶段理论[14]提出可以将个人职业生涯划分为5 个阶段：成长阶段、探索阶段、确立阶段、维持阶段和衰退阶段，即随着工作经验增加和其他护理人员的加入，部分护士会以牺牲职业发展为代价，更加注重社会角色的扮演和自身生活质量的提升，出现角色停滞甚至倒退现象，这与本研究在研究设计初期的考虑一致。本研究将离职或转岗人员也纳入研究，从而更加全面地解释了PICC 专科护士的角色转化过程。
3.2 针对PICC 专科护士角色成长过程的建议
本研究提炼出的PICC 专科护士角色成长过程及其中的影响和调节因素对PICC 专科人才的培养和团队建设有一定的借鉴作用。建议未来针对PICC专科护士角色成长不同时期，护理管理者采取以下措施。①专科角色的认同期：PICC 专科技术的风险性是护士产生职业价值感的重要来源，但同时也会使部分护士仅停留在角色认同阶段，PICC 专科领导和医院管理者的正确引导会帮助普通护士建立起对PICC 岗位职责的正确认识，从而促进其角色发展规划的形成。因此，这提示医院在提供学术交流、技能培训等学习机会的同时，应增加岗位轮转、职业生涯发展的经验交流机会，从而促进并巩固普通护士对专科技术的正确认识。②专科角色的确立期：PICC 专科资质证书的设立是入职前对护士角色核心能力的一次考核，它可以减少后续因岗位无法胜任而导致的人员流失和教育资源浪费的现象[15]。现有研究显示，PICC 专科培训机构呈现多样化，各机构间缺乏统一的培训流程和考核方案，培训后人员质量较难保证[5-6]。基于此，建议我国参考美国静脉输液护理学会成立培训监督机构[16]，对各省重点医院进行统一培训教学，再由各省级医院设立专科护士培训基地进行省内培训，从而实现PICC 管理的统一化。③专科角色的应对期：PICC 专科护士核心能力的建立是此期的重要特征。一方面新入职的护士应尽快适应新环境，梳理工作的职能和范围，有条理、有目的地开展针对性学习；
另一方面，科室团队应注重对新护士的心理健康建设，在给予更多理解的同时，主动帮助其发现或纠正潜在问题，从而减少职业挫败感的产生[17]。④专科角色的转化期：PICC 专科对个人的精力、视力和体力都要求较高，而工作与家庭的冲突会对护士的身心健康和职业发展产生巨大的阻碍作用[18]。这提示此期的护士应梳理角色清单，分清主次，合理分配时间；
而管理者可充分利用此期护士经验丰富的优势，设立教学培训岗位，一方面可使低年资护士受益，同时另一方面促进PICC 专科护士的职业生涯的发展。
本研究通过对21 名受访者进行深入访谈，提炼出PICC 专科护士的角色成长过程，即专科角色的认同期、专科角色的确立期、专科角色的应对期和专科角色的转化期4 个阶段。其中PICC 专科护士对职业价值感的感知是产生角色认同的重要原因，强大的抗压能力和积极的角色支持是其完成角色成长的重要因素。随着从事PICC 专科护理工作年限的增加，其面临着社会责任和身体负荷随之增加，PICC 专科护士应找准角色目标，应合理权衡多重角色关系，从而实现角色生涯目标的顺利转化。
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