帅少帅，谭荣强，袁桂亮
(肇庆市第一人民医院眼科，广东 肇庆 526000)
新生儿眼病包括多种类型，如结膜炎、角膜炎、先天性泪囊炎等，早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)也是其中一种，早产出生的胎儿常有呼吸暂停、代谢紊乱、贫血等症状，该病会引起新生儿视网膜纤维血管瘤增生、收缩，严重者会导致患者视网膜脱落和失明[1-2]，视觉是儿童认识世界、了解世界的重要途径，在智力成长、情感发育、认知世界中起重要作用，而ROP等眼部损伤不仅会阻碍婴幼儿健康成长，还有可能造成患儿智力发育障碍、生命活力丧失及社会适应能力低下等，同时也会给家庭成员带来巨大的心理负担[3]，因而进行早期筛查、诊断并治疗对新生儿的预后至关重要。新生儿眼病筛查具有快速、无创的优点，可筛查出危害眼球生长的多种疾病，对早产儿眼部病变疾病做出早期诊断并及时治疗，避免出现不可逆性的眼球损害，影响患儿一生[4]。因此本研究对出院前的新生儿进行眼底检查，统计分析ROP的发生率和危险因素，以期为预防疾病发生，控制疾病发生率，减少失明提供指导，现报告如下。
1.1 一般资料
收集2020年1月～2021年4月在我院出生且住院期间接受眼底筛查的1 006例(2 012只眼)早产儿的临床资料，男婴514例1 028只眼，女婴492例984只眼；
其中297例早产儿机械通气，住院时间4～33 d，平均(13.33±4.25)d；
307例患肺炎，278例低血糖，188例酸中毒，127例败血症；
母亲年龄21～33岁，平均(26.12±3.24)岁；
母亲体质量指数(BMI)18.6～27.4 kg/m2，平均(21.65±2.01)kg/m2。纳入标准：单胎胎儿；
临床资料完整；
本研究经医院伦理委员会审批同意。排除标准：临床资料不完整；
新生儿合并先天性心脏病、先天性大脑发育不良、先天性器官异常或畸形等；
合并先天畸形，如法洛四联症、唐氏综合征等；
母亲有流产史。
1.2 方法
早产出生的胎儿在矫正胎龄32周时进行眼底检查，所有新生儿取仰卧位，检查前30～60 min内采取复方托吡卡胺滴眼液(邯郸康业制药有限公司生产，国药准字H20044926)进行扩瞳以利于眼底检查的进行，每次1滴，5 min滴1次，持续滴5次，等待20～30min，如不配合检查则需采用水合氯醛灌肠进行催眠，待其熟睡后进行检查。随后在暗室内，由一名经验丰富的医师采用Rtencon眼科广域成像系统(天津市索维电子技术有限公司生产，型号为SW-8000)，耦合剂为左氧氟沙星眼用凝胶，对新生儿眼部进行检查，采取先右眼后左眼的顺序，依次观察眼前段，眼后段、记录眼底后极部及周边全部视网膜血管生长发育情况，若首次检查发现视网膜未发育成熟者于2周后复查。
收集与新生儿相关的所有临床资料，包括胎龄、性别、出生体重、吸氧、保温箱、新生儿贫血、败血症、肺炎、黄疸、酸中毒、输血史、低血糖等、胎膜早破、分娩方式等。
早产儿用氧标准参照《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》[5]中的要求。
1.3 ROP诊断标准及专业术语的定义
ROP部位分区和病变程度国际分类标准[6]：共3个区，Ⅰ区：以视乳头为中心，距黄斑中心凹距离2倍为半径的圆形区域；
Ⅱ区：Ⅰ区以外，视乳头至鼻侧锯齿缘为半径的环形区域；
Ⅲ区：除Ⅰ区和Ⅱ区外剩余的月牙形区域。病变程度共分为5期，Ⅰ期：分界线期，周边无血管区与眼底后极部视网膜血管末梢之间出现白色分界线；
Ⅱ期：分界线增宽、增高、隆起呈脊样改变；
Ⅲ期：新生血管扩张增值在脊样线上，有纤维组织增生；
Ⅳ期：视网膜部分脱离；
Ⅴ期：视网膜完全脱离。
诊断标准[7]：(1)附加病变：后极部2个以上区域有视网膜血管迂曲、扩张等症状，表面ROP处于迅速进展期，严重的可能还包括虹膜管充血，瞳孔强直等；
(2)阈值病变：Ⅰ区和Ⅱ区均存在Ⅲ期病变，且合并附加病变，相邻病变连续超过5个钟点；
(3)阈值前病变：Ⅰ区存在任一一期病变，Ⅱ区Ⅱ期合并附加病变，或各种未满足阈值病变的Ⅲ期病变。
根据ROP国际分类标准：(1)无ROP征象、视网膜未完全血管化的患儿，隔周复查1次，直至矫正胎龄42周，周边视网膜完全血管化；
(2)阈值前病变的患儿，每周复查1～2次，直至病变退行消失；
(3)阈值病变的患儿，在确诊后72 h内接受手术治疗。
采用电话或门诊形式对存在ROP并进行手术的患儿进行随访，时间为术后2周。
1.4 数据分析
2.1 一般资料
早产儿与母亲一般资料见表1。
2.2 ROP发生率
本研究1 006例(2 012只眼)新生儿均进行眼底检查，其中135例(141只眼)早产儿发现存在ROP的情况，其中6例患儿双眼均有ROP发生，发生率为135/1 006(13.42%)；
附加病变95例(99只眼)，有4例患儿双眼均有病变；
阈值病变24例(26只眼)，有2例患儿双眼均有病变；
阈值前病变16例(16只眼)。全部患儿均接受手术治疗，133例患儿手术成功，随访发现病情控制，恢复良好，2例患儿手术效果存在不理想的情况，但随访未发现恶化现象，且病情得到较好恢复。
2.3 ROP发生胎儿相关因素分析
经单因素分析显示，胎儿出生体重、胎龄、吸氧、肺炎、低血糖、败血症、呼吸暂停、吸氧时间等与ROP发病相关(P<0.05)，见表2。
2.4 ROP发生母体相关因素分析
经单因素分析显示，母体吸烟、胎膜早破、妊娠期高血压、产前激素的应用、围产期感染、贫血、输血史等与ROP发病相关(P<0.05)，见表3。
表3 ROP发生相关因素的母体单因素分析[n(%)]
2.5 ROP相关危险因素多因素Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析显示，胎儿因素中，出生体重和胎龄是ROP的保护因素(P<0.05)，吸氧、低血糖、呼吸暂停、吸氧时间及母体因素中吸烟、妊娠期高血压、围产期感染是ROP的危险因素(P<0.05)，见表4。
表4 ROP患者相关危险因素多因素Logistic回归分析
2.6 不同严重程度ROP患儿危险因素分析
出生体重、分娩方式是影响患者疾病严重程度的因素(P<0.05)，见表5。
表5 不同严重程度ROP患儿危险因素分析[n(%)]
2.7 不同严重程度ROP患儿多因素分析
多因素分析显示未见差异(P>0.05)，见表6。
表6 不同严重程度ROP患儿多因素分析
ROP是导致早产儿失明的主要原因之一，由于我国人口基数大，加之环境、社会等因素的变迁，早产的发生率不断升高，对应的ROP发生率也逐渐上升，因而需重视对ROP的筛查、诊断与治疗，降低失明发生[8]。随着健康观念深入人心，我国大多数城市均开展了新生儿眼病筛查工作，而早产儿是筛查工作的重中之重，早产儿因为各器官、脏器发育不成熟，可能会遗留生长发育落后、各类眼疾病、慢性肺疾病、脑瘫等后遗症，所以可通过出院前的眼底检查来了解新生儿是否存在ROP，并对筛查的ROP及时治疗，控制病情，保障正常眼球和视功能发育[9]。
本研究结果显示，ROP的发生率为13.42%(135/1006)，与以往研究结果相比存在上升趋势[10]，这提示研究者及相关医师需重视对ROP的早期筛查，以降低致盲率，提高出生人口素质，保障患儿健康成长。ROP在不同国家、不同区域、不同时间的发病率不尽相同，这可能与不同的筛查标准、医疗条件、经济生活水平有关[11]。胎儿生长发育正常的情况下，在胎龄36周时，视网膜血管约可发育到鼻侧边缘，40周左右可达到颞侧缘，ROP的发病与发育性血管增生障碍性疾病有关，其主要是由未完全血管化的视网膜对氧气产生血管收缩增殖引起的，还可能与早产、吸氧存在关联，胎儿早产会导致视网膜血管发育不完善[12]；
早产儿因为部分器官、脏器发育不成熟，需要进入暖箱保温，而吸入高浓度的氧气可能会引起毛细血管内皮细胞损伤，血管闭塞，刺激纤维血管组织增生，导致血管壁发育障碍，患儿表现为眼盲、瞳孔区白色反光等症状[13]，因而本研究结果显示胎龄、吸氧与吸氧时间是ROP的危险因素。
经单因素与多因素Logistic回归分析显示，涉及的胎儿因素中，出生体重低、胎龄小、吸氧、低血糖、呼吸暂停、吸氧时间长及母体因素中吸烟、妊娠并发症和围产期感染是ROP发生的危险因素。ROP发生的根本原因是视网膜发育不成熟，因此出生胎龄越小、出生体重越低的早产儿视网膜发育越不成熟，ROP发病风险越大，这提示孕产妇及医师需加强孕期保健，重视产前检查的重要性，定期产检，了解胎儿发育情况，保证休息和营养供给；
若合并妊娠期并发症，应积极防治并发症的发生；
预防治疗生殖道感染等[14]。另外，高浓度氧是引起ROP的重要因素，早产儿由于肺部发育不成熟，肺功能不完善，常常在出生后需要长时间吸入高浓度氧气来维持血氧饱和度，部分早产儿还需要呼吸机辅助通气，早产儿分娩后，发生了从宫内无氧环境到有氧环境的转变，加上长时间吸氧，机体内形成大量的氧自由基，抗氧化组织为抵御超量的氧自由基，使血管收缩，造成视网膜组织损伤，出现缺氧状态，而视网膜受刺激产生的新生血管因子会使视网膜区域出现新生的血管，导致ROP的发生[15]，因此，为避免ROP的发生，需严格控制早产儿用氧标准、用氧时间和浓度。新生儿低血糖是由于葡萄糖的消耗增加、生成减少或糖原储备少所致，因为葡萄糖是维持细胞活性及功能的重要物质，长时间低血糖会导致能量代谢受抑制，引起细胞凋亡；
除此之外，葡萄糖对视网膜的发育及成熟具有重要的能量代谢作用，早产儿储备糖原的能力受限，加上可能存在感染、低体温等疾病，机体消耗体内大量葡萄糖，因而会出现低血糖，进而导致ROP的发生[16]。呼吸暂停也是ROP发生的危险因素，因为呼吸暂停发生时，患儿体内血氧饱和度及动脉血氧分压发生波动，这可能促发局部产生血管因子，加剧血管收缩，使视网膜组织区域处于缺血、缺氧的状态，从而导致新生血管和ROP的发生[17]。另外，母亲吸烟也是ROP的危险因素，香烟中含有尼古丁和一氧化碳，这些物质会对胎盘造成刺激，导致宫内缺氧的发生，胎儿长期处于缺氧环境，视网膜区域血管收缩不正常，导致ROP的发生；
围产期感染同样地，加速宫内缺氧，胎儿视网膜区域供血供氧受阻，容易发生病变；
妊娠期并发症如糖尿病、高血压等会影响胎盘、胎儿各脏器的供血，同时可能造成羊水减少，胎儿生长发育迟缓，并且有早产的风险，导致胎儿视网膜组织发育不完善和ROP的发生[18]。
综上所述，胎儿出生体重低、胎龄小、吸氧、低血糖、呼吸暂停、吸氧时间长及母亲吸烟、妊娠期并发症、围产期感染等是ROP发生的危险因素，结合上述危险因素，重视对早产儿实行早期眼底检查和预防治疗措施，可帮助降低ROP的发生，有利于患儿预后。
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