朱丹，申宣镐，指导：黄煌
1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；
2.南京中医药大学，江苏 南京 210023
感觉神经元病（sensory neuronopathies，SN）是周围神经疾病的一个特殊亚群，1948年由Denny-Brown[1]首次提出，病变主要累及背根神经节，以不对称性感觉缺失为主要临床特点，并伴有神经电生理特征性异常。其病因复杂，可由多种疾病引起，发病机制尚不明确。黄煌教授是我国现代著名经方家、第二届全国名中医、江苏省第三批老中医药专家学术经验指导老师，长期致力于经方的推广和应用，擅长运用经方治疗疑难病。黄教授以“方证相应”为核心，开创性提出经方体质学说，并构建“方-病-人”诊疗模式。兹结合案例介绍黄教授运用“方-病-人”诊疗模式辨治SN，并就相关思路加以分析。
患者，男，42岁，身高178 cm，体质量85 kg，情绪问卷评分A13D13，2019年12月31日初诊。2015年4月因外界刺激、精神压力过大出现右侧脚趾疼痛，逐渐累及左侧脚趾，后疼痛范围扩大至双足，双下肢感觉减退，期间视物模糊，行走困难，伴小便不利、有不尽感，大便干结，2015年12月于北京协和医院诊断为“感觉神经元病”，住院期间予营养神经、抗病毒、丙种球蛋白、激素等对症支持治疗，出院后长期口服多种维生素、营养神经、抗焦虑等药物。刻下：手足麻木，脚如踩棉花，手如戴手套，双下肢乏力，行走需轮椅辅助，易疲劳，视力下降，易怒，易被惊吓，胸闷，胸部紧缩感，腹胀、矢气频且臭，四肢发冷，纳差，夜间头痛，入睡困难、易醒，汗出明显，便秘、大便无力，舌质红，脉弦滑。查体：咽喉黯红，双髋关节以下针刺觉减退、振动觉减退、位置觉减退，闭目难立征阳性。形体壮实，肌肉紧实，表情淡漠，语速平缓，脸红，面部痤疮、以左侧颊部为主，腹力偏强，两肋弓下抵抗，有脐跳，唇紫。心率108次/min。西医诊断：感觉神经元病。中医诊断：痹证。辨证：邪郁少阳、热扰心神。治法：和解少阳、调达枢机、重镇安神、清热除烦、宽中消满。方以柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤：柴胡15 g，黄芩10 g，姜半夏15 g，生晒参（另煎）10g，桂枝10g，茯苓20g，龙骨（先煎）20 g，煅牡蛎（先煎）20 g，制大黄10 g，栀子15 g，厚朴20 g，枳壳20 g，干姜5 g，红枣20 g。15剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2020年1月14日二诊：大便成形、每日2次，睡眠好转，晨起四肢麻木好转，手足冰凉，唇部麻木，胸口紧缩感，汗出减少，盗汗，脉滑。守方加生石膏（先煎）40 g。每日1剂，每服5剂停2 d，继服30剂。
2020年3月24日三诊：大便通畅、每日1次，在家行走已摆脱轮椅，食欲好转，仍觉乏力。守方（2019 年12 月31 日方）改柴胡为20 g，加连翘30 g。每日1剂，每服5剂停2 d，继服20剂。
2020年4月29日四诊：下肢自觉有力，在家可自行走路、每日1万步，入睡困难及易醒好转，紧张感好转，汗出减少，情绪渐佳，仍觉困倦，易惊恐。守方（2019年12月31日方）加生石膏（先煎）30 g。每日1剂，每服5剂停2 d，继服15剂。
2020年6月16日五诊：整体协调性好转，胸部紧缩感未有好转。守方继服，隔日1剂，继服40剂。
2021年1月19日六诊：精神好转，四肢麻木好转，家中行走尚可，但户外仍需借助拐杖，行至不熟悉的黑暗环境易摔倒。守方（2019年12月31日方）继服，隔日1剂，继服40剂。嘱心情差时改每日服。
2021年3月23日七诊：睡眠明显改善，行至黑暗环境摔倒次数减少。守方加百合30 g、知母15 g，隔日1剂，继服30剂善后。
SN为周围神经病的特殊类型，以背根神经节感觉神经元损害为主要特征的非长度依赖性周围神经病，特点是多灶性感觉减退或缺失，临床表现为浅感觉障碍、感觉性共济失调及腱反射减退等，可累及四肢远端及近端。这主要与受累的神经纤维有关。其病因主要有副肿瘤性、免疫性、炎症性、中毒性等。由于该病罕见，故常被误诊。由于相关治疗仍在探索中，缺乏大样本临床试验，西医治疗效果并不显著。免疫性相关的SN，肾上腺皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂、血浆置换等可恢复部分症状，而副肿瘤性SN虽有丙种球蛋白、免疫抑制剂、血浆置换治疗有效的个别报道[2-3]，但仍无循证医学证据或专家共识的肯定。因此，对癌症的早期诊断和早期治疗对副肿瘤性SN的预后更为重要。炎症性、中毒性的SN主要是针对原发病治疗。
本案患者亚急性起病，渐进性发展，以感觉神经元的丢失为其病因，呈不对称分布，初始以阳性感觉症状为主，表现为双足疼痛，提示小直径有髓神经纤维受累，后逐渐发展为阴性感觉症状为主，表现为麻木和触觉丧失，提示大直径有髓神经纤维受累，闭目难立征阳性亦提示传递本体感觉的大直径有髓神经纤维受累。后期患者的肌无力是一种阴性运动症状，也提示大直径有髓神经纤维受累。本案患者自主神经亦受累，引起尿潴留、便秘。经肾上腺皮质激素、丙种球蛋白治疗，患者病情虽停止发展，但未能缓解。
2.1 “方-病-人”诊疗模式解析
一般而言，疑难病可归属多个病种，根据脏腑辨证、经络辨证、八纲辨证、六经辨证等确定治则治法会出现多个病种、多个证型，加之患者因焦虑而产生的抵触情绪，常影响疗效。对此，黄教授根据望诊如体型、面色、表情等明确患者的基础体质类型，结合症状、脉诊、咽诊、腹诊及腿诊确立对应之方。此即基于经方体质学说的“方-病-人”诊疗模式。其中“方”指经方，主要为《伤寒论》《金匮要略》方及后世经典有效方，如温胆汤、防风通圣散等；
“病”指疾病，可理解为现代疾病，亦可为患者之苦，即最为痛苦的症状；
“人”指体质，该方适合人群的体型体貌及其外在表现。但三者并不孤立，而是互相支撑又互相印证，或以方测人，或由病推方，或因人及方，是一种思维模式的体现。“方-病-人”诊疗模式的本质是方证相应，方证是《伤寒论》的精华，正如胡希恕胡老所言“辨方证是辨证的尖端”[4]，而疗效取决于方证对应与否。疑难病的症状多样，医者只有从中抽丝剥茧，寻找出最有力的证据，即经方的适应证，才能寻找到最为有效的经方。由此方证相应的科学性证实了“方-病-人”诊疗模式的科学性。本案患者体型壮实、肌肉紧实、表情淡漠、两肋弓下抵抗感，是典型的柴胡体质，再以手足麻木、疲乏、抑郁、寐差为证据，与柴胡加龙骨牡蛎汤方证一致，结合患者胸闷、腹胀，故合用栀子厚朴汤，增强清热除烦之力。二诊时加用生石膏清热泻火、除烦止渴。三诊时加连翘增加清心除烦、解郁透结的作用。本案患者坚持服用1年余，诸症改善明显，可谓经方治病，方证相应，效如桴鼓。
2.2 柴胡加龙骨牡蛎汤解析
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。该条文阐述病邪内陷，弥漫全身，形成表里俱病、虚实互见的变证。邪陷少阳，则见胸满而烦；
少阳相火上炎，加之胃热上蒸，心气被扰，神明不安，故令惊惕谵语；
少阳枢机不利，三焦决渎失职，则小便不利；
阳气内郁，不得宣达于外，故一身尽重而不可转侧。从方药结构分析，本方由小柴胡汤加减变化而成，小柴胡汤和解枢机扶正祛邪，桂枝通阳和表，大黄泻热清里，龙骨、牡蛎重镇理怯而安神明，茯苓宁心安神，因邪热弥漫于全身，故去甘草之缓，以专除热之力，使表里错杂之邪得以速解。《注解伤寒论》言“伤寒八九日，邪气已成热，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。胸满而烦者，阳热客于胸中也。惊者，心恶热而神不守也。小便不利者，里虚津液不行也。谵语者，胃热也。一身尽重，不可转侧者，阳气内行于里，不营于表也。”
黄教授指出，长期精神刺激可导致“柴胡体质”患者的精神神经系统平衡失调，出现更为严重的精神神经症状，表现在行为、情感、感觉知觉、睡眠等方面。原文“胸满”可看作是以胸胁苦满为主的柴胡证，如本案患者的胸闷、胸部紧缩感；
“烦”，可表现为失眠、辗转反侧、坐立不安；
“惊”，可表现为胆小、易受惊吓、紧张、多梦易醒，如本案患者易被手机声响惊吓；
而“小便不利”可看作心身疾患的尿失禁，如本案患者的尿不尽感；
“谵语”，可看作言语思维障碍。“一身尽重，不可转侧者”，可分为两种层次，一为重度抑郁状态，如表情淡漠、默默不语、眼神呆滞、不欲饮食，此为主观思想之“不可转侧”；
另一种为客观存在的因素，如神经肌肉的病变，可理解为行动不便，如中风后遗症、帕金森病。脐腹动悸，是张仲景使用龙骨、牡蛎的重要指征。本案患者腹力偏强，两肋弓下抵抗，有脐跳，即为脐腹动悸的表现。因此，柴胡加龙骨牡蛎汤有除胸满、定烦惊、除谵语、轻身之效，尤适用于表情淡漠、腹硬有脐跳、心律偏快、苔厚、便秘者。
2.3 栀子厚朴汤解析
栀子厚朴汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”。该条文阐述伤寒邪在表，表邪内陷化热，邪热郁于胸膈而扰心则心烦，累及胃脘则腹满、卧起不安。《伤寒论集注·太阳篇》释：“此言伤寒下后，余热留于胸腹胃者，栀子厚朴汤主之也。夫热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安。”然无疼痛拒按、大便不通等实证，犹是无形邪热之郁结，非阳明可下之证。方中栀子苦寒，清热除烦；
厚朴苦温，行气消痞；
枳实苦寒，破结消痞。三药配伍以奏清热除烦、宽中消满之效。
栀子厚朴汤为经典除烦方，有除烦热、消腹胀、通大便功效。原文中“心烦”可表现为胸中窒闷堵塞感，亦可表现为短气、气喘、胸中灼热疼痛；
“腹满”即为腹胀腹痛，腹部充实有力，伴有嘈杂易饥、食欲不振、便秘；
“卧起不安”可看作患者焦躁不安的状态，表现为入睡困难、辗转反侧、梦多。上述均为自觉症状，无器质性障碍，相当于抑郁、焦虑、强迫、失眠，以及与此相伴的症状如身体的热感、出汗。此方尤适用于莫名烦躁、坐起不安、眉头紧锁、咽喉充血、唇红、舌红苔黏腻者。
对疑难病的治疗，黄教授重视中西医结合，以中医为本，主张古方今用，活法在人，从体质入手，将病与人合二为一成证，以方为单位，以人为本，从而实现方证相应。应用经方须结合现代疾病的生理病理特点，开拓思路，寻找古方与今病的联系，重新诠释经典条文，从中寻找对应于现代疾病的方证，搭建经方与现代疾病的桥梁。以此能拨开迷雾看真相，从整体出发，在辨病基础上辨明寒热虚实，根据患者体质，着重于病的人，寻找最为有效的经方，从而减轻患者所苦。
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