谢淑慧
（南通市第三人民医院超声科 江苏 南通 226007）
原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤，也是发病率和死亡率增长最快的恶性肿瘤。它具有极强的破坏性，主要发生在中年男性,我国是肝癌发病率最高的国家，其发病率约占全球肝癌发病率的50%[1]。肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤，其早期表现与肝癌相似。根据可靠的调查数据，近年来，原发性肝癌的发病率呈逐年上升趋势。早期诊断和治疗是改善预后、提高生活质量和延长患者生命的关键因素[2-3]。在过去的临床诊断中，灰阶超声检查常被用作筛查手段。然而，该方法不能有效区分早期肝癌和肝血管瘤。彩色多普勒超声由于其无创、无辐射和可靠的血流信息，临床认可用于恶性肿瘤的诊断[4]。本文选取南通市第三人民医院2019年1月—2022年8 月所接收经病理确诊为原发性肝癌（40例）与肝血管瘤（40 例）患者，探讨彩色多普勒超声在原发性肝癌与肝血管瘤鉴别诊断中的效果，报道如下。
1.1 一般资料
选取南通市第三人民医院2019年1月—2022年8 月所接收经病理确诊为原发性肝癌（40例）与肝血管瘤（40 例）患者为观察对象。原发性肝癌患者中，男性31 例，女性9例，年龄40～75岁，平均（58.10±5.67） 岁；
肝血管瘤组患者中，男性30例，女性10例，年龄42～77岁，平均（59.14±6.71）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
纳入标准：①患者及家属均知情并签署知情同意书；
②临床资料完整者；
③对彩色多普勒超声检查无禁忌证。排除标准：①存在其他部位原发肿瘤者；
②存在慢性阻塞性肝病者；
③其他重要器官损坏者；
④不配合或中途退出者。
1.2 方法
所有患者均进行彩色多普勒超声检查，仪器选用为百胜MyLabTwice，选择频率为3.5 MHz的腹部探头，引导患者采取仰卧位。腹部完全暴露后，首先在二维模式下观察肝脏肿块的位置、直径、形状、回声边界、后部声衰减、与周围组织的关系、有无包膜和晕环。采用彩色多普勒超声观察肿瘤周围和内部的血流，并对血流进行分级。通过二维超声模式观察肝固有动脉和门静脉的位置。通过彩色多普勒模式确定血管位置后，指示患者减慢呼吸。采用PW模式测量肝固有动脉的峰值流速、最小流速和门静脉流速。测量数据3次，取平均值作为最终检测数据。
1.3 观察指标
①比较两组肿瘤的灰阶声像图，主要观察病灶形态是否规则、病灶边缘是否清晰、内部回声是否均匀，有无占位效应等。②比较两组肿瘤的彩色多普勒超声血流情况，分级标准：肝肿块周围及内部无明显血流信号，为0级；
如果患者肝脏肿块周围和内部有1～2个点状血流信号，则为Ⅰ级；
如果肝肿块周围和内部有3～4 个短杆状血流信号，或肿块内部可见长血管，则为Ⅱ级；
如果肝脏肿块周围有丰富的血流信号，有4个以上的短杆状血流信号，或肿块内有2个或更多血管，则为Ⅲ级。③比较两组肿瘤彩色多普勒超声检查门静脉血流及肝固有动脉血流情况。④分析两组肿瘤彩色多普勒超声成像特征。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 二维超声声像图特征比较
原发性肝癌组共检查出肿块67个，肝血管瘤组共检查出肿块88个，二维超声声像图特征：原发性肝癌组：肝内肿块的外观不规则。大部分肿块呈低回声。随着肿瘤的生长，较大的病灶呈等回声、高回声甚至强回声，伴有部分坏死和液化。一些肿块和结节可相互融合，或结节呈镶嵌状或“瘤中瘤”样改变。如果肿块位于肝脏表面，则可显示“角征”或“驼峰征”。本组8例门静脉出现实质性低回声癌栓，3例门淋巴结肿大和转移；
肝血管瘤组：在肝血管组中，毛细血管瘤最常见，切面高回声，边界清晰光滑，直径＜3.0 mm，内部回声分布均匀，呈筛网状。直径≥3.0 mm的病变多为混合回声，形状不规则，边界清晰，内部呈高、低回声。相较于原发性肝癌组，肝血管瘤组表现为形态规则、病灶边缘清晰、内部回声均匀，无占位效应，两组间差异显著（P＜0.05），见表1。
表1 二维超声声像图特征比较[n（%）]
2.2 肝部血流情况比较
原发性肝癌组的肝脏肿块分级中以Ⅱ级与Ⅲ级为主，血流丰富肿块总占比为82.1%；
肝血管瘤组的肝脏肿块分级中，血流丰富肿块总占比为33.0%。原发性肝癌组彩色多普勒超声下可见周围与内部丰富血流信号，肝血管瘤组可见周围与内部不丰富血流信号，组间差异显著（P＜0.05），见表2。
表2 肝部血流情况比较
2.3 门静脉及肝动脉的血流特征比较
原发性肝癌组门静脉血流速度与肝血管瘤组差异无统计学意义（P＞0.05）；
40例原发性肝癌中有8例合并门静脉癌栓，门静脉流速无法测量；
原发性肝癌组肝动脉峰值最小流速与平均流速均高于肝血管瘤组，两组间差异显著（P＜0.05），见表3。
表3 门静脉及肝动脉的血流特征比较（ ± s，cm/s）
表3 门静脉及肝动脉的血流特征比较（ ± s，cm/s）
组别 门静脉血流速度 肝动脉峰值最小流速 肝动脉平均流速原发性肝癌组 16.5±2.4 31.3±8.9 97.8±17.5肝血管瘤组 16.2±1.3 24.5±2.8 68.9±15.7 t 0.6951 4.6095 7.7744 P 0.4890 0.0000 0.0000
2.4 彩色多普勒超声成像特征分析
彩色多普勒血流成像与彩色多普勒能量图的主要特点：原发性肝癌组82.1%的彩色多普勒血流显像显示肿瘤病灶内及周围血流丰富，内部血流呈星状、斑点状和短线状，可见明亮的搏动性血流，可见一条或多条动脉血管延伸至边缘；
在彩色多普勒能量图上，我们可以看到原始肿瘤的血色呈星点和短线状延长，血管数量增加，血色图更加清晰；
在肝血管瘤组中，33.0%的患者在彩色多普勒血流成像上显示稀疏的点状血流。此外，彩色多普勒能量成像上的血色显著增加，除“火球”样改变外，其他病变的血色没有显著增加。其余67.0%未显示血流信号。在添加彩色多普勒能量成像后，只有1名患者显示星形点状血流。
原发性肝癌的主要并发症为肝昏迷、上消化道出血、肿瘤破裂出血和继发感染。肝血管瘤是一种相对常见的肝脏良性肿瘤。海绵状血管瘤是肝血管瘤最常见的病理类型。大多数患者没有明显的不适症状，常在超声检查或腹部手术中发现[5]。当血管瘤增大到5 cm以上时，腹部肿块可有囊性感，无压痛，表面可能光滑或不光滑[6-7]。在肿块部位听诊时，偶尔可听到传导性血管杂音；
患者可出现有右上腹隐痛和不适以及食欲不振、恶心、呕吐、打嗝、进食后腹胀等胃肠道症状[8]。当血管瘤继续增大时，病灶会挤压周围的组织和器官，按压食管下端可能导致吞咽困难；
肝外胆道受压可导致胆囊积液和梗阻性黄疸；
门静脉系统受压时可能出现脾肿大和腹水；
肺受压时可能出现呼吸困难和肺不张；
胃和十二指肠受压可引起胃肠道症状。并可能发生Kasabach-Merritt综合征：这种症状是由血小板减少和大量凝血因子消耗引起的异常凝血。其发病机制是巨大血管瘤的血液滞留，大量红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ和纤维蛋白原被消耗，导致凝血机制异常[9]。
在原发性肝癌的早期，很容易被误诊为肝血管瘤，错过最佳治疗时机。对于肝癌和肝血管瘤的鉴别诊断，影像学检查常被用作辅助诊断方案。过去，肝癌和肝血管瘤的临床诊断通常依赖于磁共振、螺旋CT等技术，虽然这些影像技术具有较高的诊断准确率，但是存在费用高、检查用时长等缺点，且部分患者存在造影剂过敏现象[10]。近年来，临床实践和研究逐渐选择彩色多普勒超声诊断和鉴别肝脏占位性病变，并对其应用价值进行了积极评价。随着超声技术的不断完善和发展，肝脏肿瘤的鉴别诊断方案得到了极大的丰富。彩色多普勒超声具有高性能、高分辨率、高清晰度、无创、无放射性、重复性好等优点，在肝癌的诊断中具有显著的效果，在基层医院也得到了广泛的应用[11]。彩色多普勒超声技术可以提供肝脏肿块的形态、边界、回声、血流信号等信息，为肝癌的诊断和鉴别诊断提供依据。高分辨率的彩色多普勒技术，可以清晰显示小肿块（直径＜1 cm）[12]。通过观察血流成像可以确定病变的血供，为临床诊断和治疗提供更准确的依据。然而，尽管该方法可以成为肝癌检查的重要辅助手段，但通过检查获得的灰阶超声图像与肝血管瘤的诊断图像非常相似，并且在区分两者方面存在一定困难。肝血管瘤是肝脏的一种良性肿瘤，其增长速度缓慢，通常不需要手术治疗，其存在不会对患者的生命健康及其生活质量产生严重影响，因此治疗方法与肝癌的治疗方法大不相同。在临床实践中，为了提高诊断精度，可以使用性能良好、分辨率高的仪器进行检查[13]。同时，超声医生应具有丰富的诊断经验、扎实的专业水平和认真的检查态度。本次研究报告中发现原发性肝癌组共检查出肿块67个，肝血管瘤组共检查出肿块88个，相较于原发性肝癌组，肝血管瘤组表现为形态规则、病灶边缘清晰、内部回声均匀，无占位效应；
原发性肝癌组彩色多普勒超声下可见周围与内部丰富血流信号，肝血管瘤组可见周围与内部不丰富血流信号，灰阶和彩色多普勒超声图像之间的差异与肿瘤的病理性质有关。肝血管瘤是肝血管窦的囊性扩张，生长缓慢，血流信号不明显。然而，原发性肝癌呈浸润性生长模式，血供丰富，易压迫周围组织。以往研究表明[14]，原发性肝癌组门静脉血流速度与肝血管瘤组差异性存在争议，本次研究中这两组数据无显著差异。原因为原发性肝癌患者通常合并肝硬化和门脉高压，门脉高压患者通常存在侧支分流等复杂血流动力学情况，因此两组门静脉血流速度未见明显差异。原发性肝癌组肝动脉峰值最小流速与平均流速均高于肝血管瘤组。可能是由原发性肝癌的血液供应引起的。早期肝脏病变的血供通常由肝固有动脉和门静脉完成，但随着疾病的进展，血供主要由肝固有血管提供。研究表明[15]，原发性肝癌患者肝固有动脉的血供为90%～99%，而门静脉的血供减少至1%～10%。因此，彩色多普勒超声可以通过肿瘤血供及肝动脉流速有效区分原发性肝癌和肝血管瘤。
综上所述，彩色多普勒超声诊断对于原发性肝癌与肝血管瘤的鉴别诊断有较高应用价值，可提高诊断准确性，作为常规筛查方法，值得推广与应用于临床鉴别诊断中。
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