汪 莹 何晓瑾
糖尿病性骨质疏松症(Diabetic Osteoporosis，DOP)是一种全身性骨代谢疾病[1]，为糖尿病慢性并发症之一，主要以血糖偏高、腰背肌肉疼痛、全身骨痛、乏力，甚至骨折为临床表现，病理特性为骨量减少、骨结构破坏、骨脆性增加。随着人们饮食结构的改变，糖尿病的发病率逐年增加，而该病特有的高糖状态会导致骨代谢紊乱，使DOP的患病率也随之增加。目前DOP的发病机制尚不明确，西医治疗以控制血糖和抗骨质疏松为主，一般用二甲双胍、胰岛素、磺脲类、肠促胰素等与钙剂、维生素D、双膦酸盐、降钙素、甲状旁腺激素、锶盐等联合治疗。而二甲双胍、双膦酸盐类等药物有胃肠道等不良反应，且有研究表明吡格列酮会引起骨量的丢失[2]。临床亟需一种不良作用小且疗效甚佳的治疗方案。中医药具有多靶点治疗的独特优势，何晓瑾主任为国家中医药管理局南京中医药大学痹病重点学科后备学科带头人，基于“脾不升清”理论，认为DOP的主要病机为脾不升清、肾精亏虚、湿瘀互阻，属本虚标实之病，临床疗效较好，本研究旨为临床提供治疗思路与方药指导。
中医古籍中并无与DOP相对应的病名，但据其临床表现，可属中医“消渴”“骨痿”范畴。此病为本虚标实之证，先天禀赋不足、饮食不节是其发病的内在病因。饮食失宜，致脾胃受损，运化失司，蕴湿生热，耗伤肺、脾胃、肾阴，而水谷转化精微失能，气血化源不足，气血失布，骨肉失养，血不化精，无以生髓，髓减骨枯。又因脾病清浊不分，湿浊内生，阻滞气血，久则成瘀，湿瘀互结，阻滞脉络，又加重了此病的进展。肾主骨，肾阴亏损，肾精虚衰，精不生髓，骨失所养，骨髓枯涸，骨体枯槁，合而发为DOP。
肾为先天之本，在体合骨生髓，主蛰封藏，受五脏六腑之精而藏焉。《医经精义》说：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之合也。髓者肾精所生，精足则髓充，髓充则骨强”[3]，说明肾精充沛，则骨髓化生有源，骨得髓养则充实有力，否则骨髓无以化生，则骨无以充养，出现胫膝脆弱无力、酸软等“骨痿”的症状。《灵枢·本藏论》首次提出肾虚易患消渴：“肾脆则善病消瘅易伤”[4]，《严氏济生方》云：“消渴之疾，皆起于肾，盛壮之时，不自保养，快情纵欲，饮酒无度……遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛热，五脏千燥，皆是渴利生焉”[5]。素体亏虚、生活起居不当等致真阴亏损、肾脏受损，耗伤肾阴，肾水不足，不能上济中上二焦，阴虚火旺，发生消渴。《太平圣惠方·治消肾诸方》言：“夫消肾者，是肾脏虚惫，膀胱冷损，脾胃气衰，客邪热毒转炽，纵然食物，不作肌肤，腿胫消细，骨节酸疼，小便滑数……论曰久病消渴之人，营卫不足，筋骨羸劣，肌肤瘦瘁，故病虽瘥而气血未复”[6]。从中看出消渴日久，肾精亏损更甚，则骨髓不充愈剧，骨失滋养，骨枯髓减，最终可致胫膝细枯，肌肉无力，关节疼痛，从而诱发DOP。《素问·痿论》曰:“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”[7]。又曰：“有所远行劳倦，而逢大热而渴，渴则阳明气内伐，则热合于肾，肾者水脏也，今水者不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”[7]。都可说明消渴可致肾精不足，髓无以生，骨无以充致关节疼痛发生DOP。又随着年龄渐增，肾精逐渐亏虚，《素问·上古天真论》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”[7]。肾精由盛至衰，骨骼肌肉也渐枯槁，发生骨痿。由此可见肾精亏虚为DOP的发病基础。
现代医学认为糖尿病主要是由胰岛素分泌相对或绝对不足导致的，而分泌胰岛素的胰岛B细胞存在于现代医学解剖概念的“胰”中，胰的主要功能是助消化与吸收，促进糖原代谢。中医概念中“脾”的主要生理功能为运化水谷，化生气血，这与现代医学解剖概念中的胰相似，《医学衷中参西录》中也将胰称为“脾之副脏”[8]，故中医多认为糖尿病病位在脾。
脾为后天之本，主运化水谷，在体合肉，主四肢，且居中焦，被称为后天“气血生化之源”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”[7]，后天饮食需通过脾胃的腐熟运化，转变为水谷精微，化生为气血津液，转输布散于全身，以濡养五脏六腑，筋脉骨肉，维持各脏腑器官的生理功能，其中脾气升清是运化水谷、化生及输布气血津液的关键。
升，日上也；
清，营者，为精微物质。脾气升清有两方面含义，一为升脾阳助运化，一为输布气血津液。如《临证指南医案·卷三·脾胃》云：“太阴湿土，得阳始运”[9]，说明脾运得健，脾阳是其关键，脾阳得升，则中焦运化有力。脾气升清，源于“脾气散精”“灌溉四旁”的功能。《素问·经脉别论》中“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”[7]均强调脾升清布散作用在饮食代谢过程尤其是气血津液输布过程中的作用。《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也，此入必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”[7]。若饮食失宜，过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾阳不升、不振，脾失健运，清浊不分，蕴湿化热，胃火旺盛，出现胃口大开，善食易饥，发为消渴。正如《灵枢·本藏论》言：“脾脆则善病消瘅易伤”[4]。又如《素问·太阴阳明论》言：“脾病而四肢不用者，何也……今脾病不能为胃行其津液，不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”[7]。脾失运化，水谷精微不能化生为气血，肌肉筋骨失于濡养，血不化精，精不生髓，髓不充骨，则可出现骨节疼痛、肉削骨痿、四肢倦怠乏力，发为骨痿。脾气升清，脾运有健，则气血生化有源，周身经络得养，骨肉得实，四肢百骸得通利。
肾与脾为先后天之本，二者相互滋养，若后天生化乏源，先天亦失所养。脾病可累及于肾，消渴日久，上中二焦之燥热下犯及肾，耗伤肾阴；
脾气不升，脾失健运，气血精微输布失常，肾失滋养，无以生髓充骨。肾可鼓舞周身之气化，当肾精亏损致肾阳不足无以充脾阳，脾运化失司，化生气血失职；
肾阴不足，脾失濡养，则输布精微失常。脾肾相互资助，相互促进，二者相济气血得生，骨髓得养，筋骨得坚。
若久食肥甘，损伤脾胃，脾气不升则浊气不降，蕴结中焦，日久化生湿浊，湿浊为有形之邪，易于阻滞气机，使血脉壅塞，久则形成瘀血，湿瘀互结，阻滞脉络。湿瘀阻滞脉道，气血运行不畅，不通则痛；
气血输布不利，筋脉骨髓失养，则见腰膝酸软无力，骨节疼痛。此外瘀血形成还有其他因素，脾阳不升，脾失健运，气血生化乏源，脉道失充，兼推动无力，血液停聚而生瘀血；
消渴日久，耗气伤津，津血同源，津枯血燥，则血黏成瘀。
根据上述内容，归纳DOP的发生多与先天禀赋不足，饮食失宜，年老久病等有关。主要病机为脾不升清，肾精亏虚，湿瘀互阻，属本虚标实之病。其病主在脾，本在肾，作用部位在骨。
DOP的基本病机为脾不升清，肾精亏虚，湿瘀互阻，何晓瑾主任根据其多年临床经验，谨守病机，以升阳运脾、填精益髓、燥湿化瘀为法论治DOP。
脾为后天之本，气血生化之源，主运化，脾气升清是运化水谷、化生气血、营养全身的关键。过食甘美多肥者，由于“肥者令人内热，甘者令人中满”，致脾不升清，清阳失司，精微不达，谷气不循常道，易发为消渴。而清阳的升发主要依赖于脾。脾气得升，则脾阳得振，脾运有健，脾气升清，气血精液四布，四肢脏腑官窍才得以养。而脾胃受损，气血生化乏源，脾不升清，气血不布，筋骨肌肉无以充养，则髓减骨枯。不自保养、饮酒无度者，致真阴亏损，耗伤肾阴，阴虚火旺，则易发生消渴，而久病消渴之人，肾精亏损更甚，肾虚则髓无以充，筋骨羸劣。肾为先天之本，主骨生髓。肾精得充，则骨髓生，骨得充养，筋骨强健。又因脾胃受损，痰浊内停，久而生瘀。湿瘀得化，则升降转枢，清阳上升，浊阴下降，气机得运，脉络通畅。
治疗DOP虽然以升阳填精为本，但据病情阶段的不同，可随证配以化痰、清热、行气、温阳等药。总之，治疗DOP当以升阳填精为主，升脾阳，振脾气，以助化生之功而脾精填，以后天滋养先天，骨髓得充而壮腰膝；
燥湿化瘀，通经络，利血脉，五脏六腑、四肢百骸皆得充养，则腰痛除，筋骨坚。
徐某，女，70岁。2019年11月21日初诊。主诉：下肢关节、腰部酸痛间作5年余。现病史：患者近年来下肢关节、腰部酸痛时作，无明显恶风畏寒，小便频急，无灼热刺痛，胃纳正常，大便尚可，余(-)。舌质暗边有齿印苔白稍腻，脉弦滑。实验室检查：2019年11月查骨密度：左侧髋部ward’s T值：-3.7；
腰椎L1、L3、L4T值：-3.8，L2T值：-3.7，骨质疏松；
骨钙素：14.92 ng/L。25-羟维生素D、甲状旁腺激素、血磷、镁、钙未见异常。既往史：糖尿病病史15年余，未规律服用中药，晨起空腹血糖控制在6.1 mmol/L左右。否认药物及食物过敏史。中医诊断：消渴、骨痿(脾肾精亏，湿瘀互阻证)。治法：升阳运脾，填精益髓，燥湿化瘀。方药：淫羊藿30 g，葛根30 g，生白术10 g，炒白芍10 g，骨碎补30 g，酒女贞子15 g，三七粉(后下)3 g，黄柏10 g，麸炒僵蚕10 g，槲寄生15 g，续断15 g，千年健30 g，鸡血藤30 g，独活30 g，蜈蚣1 g，炙甘草3 g。4剂，每日1剂，水煎分2次口服。
2019年11月25日二诊：药后病情缓解，下肢关节、腰部酸痛均有减轻，小便仍频急，无灼热刺痛，胃纳正常，大便尚可，余(-)。舌质暗边有齿印苔薄白，脉弦滑。方药：原方加仙鹤草60 g，酒女贞子加至20 g。4剂。前方加减用药2个月余，患者下肢关节、腰部酸痛明显好转，运动或久站后双膝关酸痛仍作，上腹部、双下肢畏寒，头面稍有汗出，小便正常。原方葛根加至60 g，加威灵仙20 g，防风10 g，白芷10 g，党参10 g，陈皮10 g，干姜3 g，天麻10 g，炒王不留行10 g。后间断服药，巩固至今，病情无反复。
按语：该患者有糖尿病病史多年，查骨密度示骨质疏松。可见其脾精亏虚日久，不能化气升阳，脾气不升，运化失职，气血生化乏源，肌肉筋骨失养；
肾精亏损，精不生髓，髓不充骨，骨失濡养，骨枯不用，故见下肢关节、腰部酸痛，活动后明显。脾不升清，清浊不分，日久化生湿浊，湿浊内停，阻滞气机，壅塞血脉，久生瘀血，湿瘀互阻，脉络阻滞，故见关节疼痛明显。舌质暗边有齿印苔白稍腻，此为湿瘀互结之象。脾失运化，不能为胃行津液，水液下流于肾，故见多尿。四诊合参，本验案当属脾肾精亏，湿瘀互阻证，予上方加减治疗。
药用淫羊藿、骨碎补、酒女贞子补肾填精、益髓，强骨壮腰膝；
葛根、生白术、炒白芍升脾阳，运脾气，助化源，和阴血。其中葛根针对此病基本病机振脾气，助布散以滋肾精，兼通经活络；
白术甘温，健脾益气，助脾运化，兼燥湿之力；
白芍和阴，阴阳和合，使得生化有源，升提之脾气便可化生气血；
槲寄生、续断、千年健祛风湿，补肝肾，强筋骨；
三七粉、鸡血藤活络化瘀，通经络，利血脉；
黄柏清热燥湿；
麸炒僵蚕、焙蜈蚣搜风活络散结；
炙甘草补脾益气，合芍药缓急止痛，调和诸药。诸药合用，升脾阳，助化生而脾精填，益肾精，骨髓得充而腰膝健；
燥湿化瘀，通经活络，脏腑、四肢百骸而得濡养，故疼痛减，骨骼有力。药后下肢关节、腰部酸痛均有减轻，但小便仍频急，继以原方升阳填精，活络化瘀，兼祛湿热，加仙鹤草收敛补虚，药后取效。后原方加益气、祛风、通络之品巩固。