汪赓，李钢，白洁，刘洋，邓世昌，陶凯雄，夏泽锋
（华中科技大学同济医学院附属协和医院 胃肠外科，湖北 武汉 430022）
1998年，世界卫生组织制定了肥胖的诊断标准，BMI≥30 kg/m2即为肥胖，其中BMI≥50 kg/m2属于极度肥胖（super/extreme obese）。极度肥胖患者代谢综合征的发生率和严重程度大大增加[1-2]，手术难度及围手术期并发症也更严重。此外，此类患者的减重手术治疗效果也显著下降，术后复胖比例更高[3-4]。因此，对于极度肥胖患者的治疗，尤其是外科治疗，存在诸多争议。
从20 世纪50年代开始，医学界就开始探索通过手术治疗重度肥胖的方法。70 余年来，代谢外科医生先后“创造”了数十种手术方式。手术治疗肥胖取得了显著优于传统治疗方法的效果[5]。虽然术式繁多，但手术原理均基于以下3 类：限制摄入型；
吸收不良型；
限制摄入与吸收不良复合型。不同术式的差异，主要涉及胃囊的大小与形态、胆胰支/食物支/共同支长度、吻合方法（loop 吻合或Roux-en-Y 吻合）[6]。
吸收不良型手术的代表术式是始于1954年的空回肠短路术（jejunoileal bypass，JIB），因其引发严重营养不良、肝衰竭等并发症，目前已经被淘汰。限制摄入型手术中，胃绑带术曾经是全球非常流行的手术方式，更是中国开展的第1 例减重手术。但因其复胖比例高、胃部并发症严重、目前开展规模快速减少，国内已经不被推荐。而始于1976年的复合型手术，胆胰转流十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch， BPDDS），则一直延续到了今天并不断被改良。但因其手术难度大，术后并发症较多，因此开展规模也十分有限。反而是BPD-DS 手术中的第一部分，胃袖状切除术（sleeve gastrectomy，SG），不断发展成熟，成为目前全球最流行的减重手术术式[7]。此外，同属于复合型手术的胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），也是当前流行的主流术式。
发布于2019年的中国肥胖与糖尿病代谢外科治疗指南[8]把SG、RYGB、BPD-DS 作为国内官方推荐的3 种术式。但手术方式进化改良依然在持续进行中。近3年来，基于简化手术步骤，加强代谢改善效应的指导思想，袖状胃加（sleeve gastrectomy plus， SG plus）， 单吻合口胃旁路术 （one anastomosis gastric bypass，OAGB），单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术（singleanastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）等新手术开展规模不断扩大，相关临床研究也在紧锣密鼓开展中。在未来，基于各种减重手术的优势与不足，开展为每例肥胖患者量身定制的个性化的手术，逐步成为减重代谢外科发展的重要方向。
对于BMI≥50 kg/m2极度肥胖患者，手术几乎成为有效持久减重的唯一治疗选择。因此，手术方式的选择尤为重要。笔者根据当前已有的临床研究报道数据及工作体会，分析当前主要手术方式对极度肥胖患者的治疗效果及不足，探讨手术方式选择的争议和思考。
肥胖是代谢综合征的主要致病因素。2005年，国际糖尿病联盟（IDF）发布代谢综合征全球共识定义[9]，包括中心性肥胖、血糖、血脂、血压异常等。代谢综合征的严重程度与BMI 指数正相关。研究[10]表明，肥胖症患者（BMI＞30 kg/m2）高血脂及脂肪肝发病率达到24.5%，远高于正常体质量人群（1.4%）。而BMI 与高血压患病率也呈现关联强度显著剂量-反应关系[11]。这些肥胖引起的代谢综合征也是影响患者生活质量的重要因素，而治疗代谢综合征也是患者接受代谢手术的预期目的之一。通过代谢手术，此类患者的代谢综合征可显著改善，这种改善既有体质量依赖性机制[12]，也有非体质量依赖性机制[13]。因此，在选择术式时，应根据患者并发症情况个性化选择。具体疗效评价，会在后面的各类手术方式探讨中进一步讨论。
肥胖与心脑血管疾病存在紧密关联，高BMI人群的心脑血管疾病发病率明显高于正常体质量人群[14-15]。血管疾病多见于老年患者，但在临床工作中，年轻的极度肥胖患者中也有部分患者希望通过减重手术来改善心功能。此前的病例报道[16-17]指出此类患者容易在围手术期发生循环抑制和低血压，因此，对于极度肥胖患者，围手术期心血管意外的预防是术前准备的重点。同时，呼吸循环功能异常，也使得患者的手术耐受性大大下降，此类患者开展复杂类型减重手术前更需谨慎评估。
肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）存在密切关系。研究[18]显示，肥胖患者中OSAHS发病率高达50%，且其严重程度与BMI 正相关。虽然很多临床研究已经证实代谢手术可以有效治疗OSAHS，但在手术前准备阶段，OSAHS 仍然是麻醉及术后复苏的主要挑战。根据现有临床研究[19]报道建立的数据统计模型显示，极度肥胖（BMI≥50 kg/m2）患者，如术前存在OSAHS，则术后并发症发生率为7%，是普通肥胖（BMI：28～30 kg/m2）的2 倍。因此，对于极度肥胖患者，选择手术时一定需要充分评估OSAHS 病史与严重程度，与麻醉科及呼吸科一起做好术前呼吸功能准备工作。
肥胖与胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）存在密切关联。美国流行病学数据统计显示，在成年人中，肥胖人群患有GERD 几率是正常体质量人群的2 倍[20]。这可能与腹腔脂肪的推挤、肥胖引起的炎症反应均有关系。我国的临床观察数据[21]也显示：肥胖患者发生GERD、食管裂孔疝比例高达56.67%，高于正常体质量组（36.46%）。该数据与美国的报道接近。值得一提的是，我国腹型肥胖（abdominal obesity） 比例更高，而这群体更是胃食管反流、Barrett 食管的高危人群[22-23]。因此，对于极度肥胖患者，有必要在术前评估食道反流情况，并在选择手术方式时，充分考虑手术对此可能产生的影响。
肥胖与肿瘤存在密切关系[24]。其中肥胖引起的反流与贲门区近端胃癌发生密切相关[25]。但似乎肥胖与远端胃癌发生无显著关系[26-27]。众所周知，东亚地区胃癌发生率显著高于欧美地区，这与人群基因背景、幽门螺杆菌感染、饮食习惯等均有一定关系。而流行病学统计提示，极度肥胖患者的高脂高糖进食比例，罹患幽门螺杆菌比例，显著高于正常体质量组[28]。由此可见，极度肥胖患者，发生胃癌风险高于其他人群。但需要区别认识的是，如果患者存在家族史或幽门螺杆菌感染，胃溃疡等情况，接受胃旁路术，旷置远端胃是存在风险的。但如果仅存在胃食管反流等贲门胃癌危险因素，则接受减重手术，是可以有效减低胃癌发生风险的。因此，对于极度肥胖患者，选择手术方式时应充分评估患者胃癌风险。
虽然已经有诸多研究报道反复肯定减重代谢手术对于肥胖患者的优秀治疗效果。但是对于极度肥胖患者，由于BMI 已经处于极高水平，因此即使获得减重效果，其体质量一般也依然处于肥胖的水平。因此有研究[29-30]认为，极度肥胖患者的手术减重效果不够理想。笔者认为，极度肥胖的产生并非一朝一夕形成的。因此其减重过程必然比普通肥胖更为复杂曲折。极度肥胖患者BMI 基线水平已经处于较高值，因此其术后BMI 下降也需要更长时间，最终BMI 水平可能不如普通肥胖者。这需要外科医师提前预判并和患者充分沟通说明。
2.1 SG及SG plus手术
目前，最为常见的限制型手术为腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）。LSG 用于极度肥胖患者其实已经有悠久的历史，因为最早的SG 是作为极度肥胖患者的分期手术中的第一期手术来实施的[31]。LSG 术最大的优点就是手术过程简单，不改变生理结构。同时减重效果良好，额外体质量下降（excess weight loss，%EWL）可高达70%[32-34]。值得一提的是，部分2 型糖尿病患者，同样可以通过LSG 有效控制血糖，临床研究[35-36]显示，其5年糖尿病缓解率47%～60.8%。因其具有手术时间短、术后并发症较少、治疗效果确切等优点，LSG 一直是最受减重代谢外科医生喜爱的一种手术方式，也是目前国内和全球最流行的手术方式。即使对于极度肥胖患者，LSG 依然是一种不错的选择，尤其是当患者存在较高的麻醉风险时，选择安全的手术方式才是外科医师的第一要务。此外，一期LSG 在后期可以比较容易地进行修正手术。因此，在无明显禁忌的情况下，笔者推荐对极度肥胖患者，尤其是初次手术的极度肥胖患者开展LSG 术。
笔者此前的统计调查显示，湖北地区接受代谢手术的人群中，70%属于20～40 岁女性，其中很多患者都有生育计划。研究[37]表明，多种代谢手术均有改善多囊卵巢综合征，提高妊娠成功率的作用，但手术后的营养并发症及激素改变，对胎儿发育存在影响。因此对于此类群体，术式选择时需考虑患者后续的妊娠计划。从这个角度看，即使是极度肥胖合并代谢综合征的年轻未婚育女性，首次手术选择术后营养并发症较小的LSG，依然是有优势的。
虽然LSG 术已经是全球最流行的减重手术，但其仍然存在不足之处。首先是减重效果，极度肥胖患者本身的术后减重效果偏低，LSG 术后总体质量下降（total weight loss，%TWL） 仅在20%～25%，%EWL 仅在40%～50%左右[38]。有报道[39]证实此类群体LSG 减重效果弱于腹腔镜胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB），很多研究中，虽然两种手术减重效果有区别，但差异并不十分显著[40-41]。因此，评价患者的真实获益情况，可能还需要借助其他复合指标，例如生活指数评分等。其次是代谢改善效果，LSG 本身仅为限制型手术，没有转流设计，因此其代谢改善效果偏弱。虽然部分研究认为LSG 术血糖改善效果与RYGB 术类似，但更多的长期研究还是证实LSG降糖效果弱于LRYGB[42]。
除了上述不足之外，LSG 术后的潜在并发症也是我们在术前需要重点评估的。肥胖是GERD 的独立危险因素[22]。而LSG 由于破坏了His 角结构，下食道括约肌受牵扰、胃顺应性下降、食管裂孔疝加剧等因素，因而可能加剧GERD[43]。尤其是极度肥胖患者，由于各种高危因素存在，术后GERD 加剧的情况可能更为严重。因此，笔者认为，术前已经存在严重GERD 的极度肥胖患者，需要充分评估，如确定选择LSG，则建议积极术中探查修补可能存在的食管裂孔疝。同时术后需要配合使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor， PPI） 药物治疗。
近年来，SG plus 手术逐渐流行。在SG 的基础上，增加旁路设计。产生了诸如袖状胃加十二指肠空肠转流（sleeve gastrectomy plus duodenojejunal bypass， SG+DJB）， 袖状胃加空肠转流（sleeve gastrectomy plus jejunojejunal bypass，SG+JJB），袖状胃加空肠转流（sleeve gastrectomy plus jejunoileal bypass， SG+JIB）、 袖状胃加双通道 （sleeve gastrectomy plus transit bipartition，SG+TG）等多种手术方式。这些手术开展规模近年来呈现快速上升趋势[44]，目前已有的文献[45-51]报道证实，其显著加强了SG 的减重及代谢改善效果。通过SG plus 手术，患者的BMI 下降及血糖下降效果不劣于胃旁路术。因此这一大类新的手术方式有较大的发展空间[46]。值得指出的是，目前现有临床研究中，开展此类术式群体大多BMI 在35 kg/m2以下。因此对于极度肥胖患者，是否适用该手术方式尚需要进一步临床研究探讨。对于SG plus 手术，笔者认为，SG+DJB 手术难度较大，与SADI-S/SIPS 术类似，因此对于极度肥胖患者，虽然获益大，但开展难度和手术风险也较大。而SG+JJB 相对难度偏低。现有的部分研究[52]认为SG+JJB 与LRYGB 减重降糖效果类似。而值得一提的是，与LRYGB 相比，SG+JJB 没有胃肠吻合口溃疡、倾倒综合征等不良反应，完整保留了胃幽门功能，因此其综合获益理论上应该更优，且手术难度较低，容易推广。因此对于糖尿病病程较短，预期手术获益较大的极度肥胖人群，技术允许时可以考虑开展。
2.2 RYGB及其改良手术
RYGB 于1967年由Mason 等[53]提出，后逐步改良演化为现今的LRYGB。RYGB 是当前的主要减重方式之一。因其兼有限制摄入的胃小囊设计和减少吸收的胃旁路设计，减重与降糖效果均十分优秀。曾一度成为美国最流行的减重术式。虽然其开展规模已被SG 超过，但依然是当前活跃开展的一类手术方式。
RYGB 有良好的治疗糖尿病效果。超过12 项高质量随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究已经充分证实，不论短期还是长期临床随访结果，无论低BMI 还是高BMI，RYGB 治疗糖尿病均有显著优于传统内科治疗的效果[41]。尽管有部分RCT 研究[40,54]认为，RYGB 与SG 治疗糖尿病效果相当，更多的Meta 分析及RCT 还是支持RYGB的代谢改善效果优于SG[42,55-58]。
笔者认为，上述研究结论存在矛盾或差异，主要是因为手术后体质量下降与代谢状态改善，存在相互独立又彼此影响的复杂关系。减重代谢手术改善血糖代谢，同时具有体质量依赖性和非依赖性机制[59-60]。在一定范围内，体质量可能和肠道内分泌、胆汁酸代谢等其他代谢指标，共同影响血糖水平。因此，对于此类患者，胃旁路术可能获得更优的代谢改善效果。但当体质量超过一定程度、胰岛储备及内分泌调控衰弱到一定水平后，体质量可能成为血糖等代谢指标的主要影响因素。对于此类患者，只要手术后体质量改善效果类似，则血糖血压情况控制情况也类似。目前已经有学者[61-63]基于病程时间、口服糖耐量试验结果、C-肽水平、糖化血红蛋白等糖尿病病情程度指标建立预测模型，预测代谢手术后的治疗效果。但由于BMI 与2 型糖尿病严重程度不直接相关，因此对于极度肥胖患者，依然需要通过内分泌检测评估胰岛储备能力后，再评估其代谢改善预期。如预期测算的结果不理想，则不如选择手术方式更简单的SG。
RYGB 的缺陷在于，被旷置的远端胃无法接受胃镜检查。无论是经典的RYGB，还是改良的OAGB，均存在此类问题。而临床研究[64]也表明，针对所有拟接受减重手术患者，术前胃镜检查确实能够发现潜在问题，甚至改变手术方式决策。而我们前面的极度肥胖患者特征分析可以看出，部分极度肥胖患者发生胃癌风险显著高于一般体质量人群。因此对于这类含有高危因素的患者，需要慎重开展此类术式。
虽然LRYGB 有优秀的减重降糖效果，但其手术过程较为复杂，也限制了该手术的推广开展。虽然目前随着腹腔镜器械的改进，手术可行性得以提高[65]，但总体而言，LRYGB 手术学习曲线仍然长于LSG。对于极度肥胖患者，由于腹腔空间较大，小肠系膜“肥短”，在RYGB 胃小囊位置较高的情况下，胃肠吻合口张力过大，这会导致吻合口瘘几率加大，因此有学者[66]建议对于极度肥胖患者改用狭长的胃囊。同时，由于极度肥胖患者代谢综合征严重，因此建议增加胆胰支长度，增强代谢改善效果[67]。事实上，这些调整使得它看起来更像是OAGB。
针对RYGB 两个吻合口，手术难度较大的问题，有学者[68]将Roux-en-Y 吻合改为单吻合loop 吻合，减少手术难度和手术时间。单吻合口胃旁路术经过多次改良设计，最终形成目前流行的OAGB术。数据统计[69-70]显示，OAGB 手术时间明显短于RYGB。此外，由于OAGB 吻合口位置低，因此发生吻合口瘘风险理论上也低于RYGB。对于极度肥胖人群，由于心肺负荷较重，因此缩短手术时间，避免术后急诊再次手术，是外科医师和麻醉医师需要积极争取的。从这点上看对于极度肥胖，麻醉高风险人群，如拟行胃旁路手术时，应该优选OAGB。
目前的临床研究[69-71]显示，OAGB 减重效果不劣于RYGB。有些研究[72-73]中OAGB 减重效果更强，5年%EWL 可达81.6%。OAGB 降低糖化血红蛋白水平强于RYGB[69]。因此从治疗效果上看，对于极度肥胖患者，选用OAGB 的治疗效果至少不劣于RYGB，甚至可能获得更好的减重降糖效果。
OAGB 虽然明显减低了胃旁路制作的难度和手术时间，但也存在缺点。首先，由于OAGB 仅有1 个吻合口，因此，理论上全部胆胰液均需通过胃肠吻合口。早期行mini-gastric bypass（MGB）手术后，通过胃镜检查发现，胆汁反流发生率为16%[74]。长期胆汁反流不仅诱发吻合口溃疡，甚至有可能导致癌变。学者[75]通过制作狭长胃囊、输入袢上提与胃大弯缝合固定等方法进行改良，对1 200 例患者随访6年，显示2%患者有胆汁反流症状发生。虽然该数值已经较之前明显下降，但对于胆汁反流的顾虑仍然是限制OAGB 推广的主要因素[76]。在极度肥胖患者中，脂肪肝、食管裂孔疝等胆汁反流疾病高危因素存在比例较高，因此应对患者进行术前评估，如发生胆汁反流风险较高，则应该慎重选择。与此相反，RYGB 术后很少发生胆胰反流，发生GERD 几率也较低。因此此类极度肥胖人群，可优选RYGB。
营养并发症是OAGB 另一个值得关注的问题。由于OAGB 胆胰支长度（150～200 cm）显著长于传统RYGB，因此其营养并发症问题（贫血、低白蛋白血症、低钙）发生率也高于RYGB[69,71-72]。因此，如计划实施OAGB 术，除了按照OAGB 标准设置胆胰支长度外，还需要测量全小肠长度，确保共同通道长度足够。在具体肠道长度设置上，Lee 等[77]建议对于BMI 40～50 kg/m2患者，胆胰支控制在150 cm 较为安全。而对于极度肥胖患者（BMI≥50 kg/m2）。胆胰支可以继续延长到180～250 cm[78-80]，但营养并发症发生率将随之迅速上升。
综上所述，笔者认为，对于存在糖尿病的极度肥胖患者，RYGB 及OAGB 是有效安全的手术方式。但是在实施手术前，首先需要重点评估患者的胰岛功能。确认患者可通过胃旁路获益。同时需要评估患者胃癌风险及胆汁反流风险。胃癌高危人群不建议行RYGB。胆汁反流高危人群在RYGB 和OAGB 中优选RYGB。如无此类禁忌，一般可优选OAGB。对于极度肥胖者，可放宽胆胰支长度到180～250 cm，但一定要确保足够长的共同支。手术后也需要加强护胃抗反流治疗及营养监测。
2.3 BPD-DS及其改良手术
胆胰转流术是1979年由Scorpinaro 首创，后来通过构建袖状胃保留幽门，改变不同节段肠管长度等改良方法，最终形成了现在的BPD-DS 术。该手术是目前公认的减重和控制糖尿病效果最强的手术， 随访10年% EWL 依然可达（73.4±26.7）%[81-82]，优于LSG 和LRYGB[83]。但因其手术难度大，术后营养并发症多[84]，因此其开展受到限制。2021年中国肥胖代谢外科数据库仅录入1 例病例报道。国内目前临床研究报道数据较少。姜涛教授团队[85]报道的国内10 例病例临床数据显示，5 例术前存在2 型糖尿病的患者术后6 个月均达到完全缓解，平均BMI 则从46 kg/m2降到35 kg/m2，但由于病例数太少，手术的并发症及不良反应情况，尚难以评价。
在国际上，虽然BPD-DS 开展例数偏少，但因其强大的减重降糖效果，因此该术式一直被视为对抗极度肥胖的终极武器，目前已经有不少随访9～10年的临床研究报道。研究[86-87]显示，对于BMI≥50 kg/m2的极度肥胖患者，BPD-DS 术后随访到10年，患者BMI 可从超过50 kg/m2下降至30～32 kg/m2，糖尿病缓解率可达87.5%，高血压缓解率达80.9%，血脂改善超过90%[88]。患者的综合生活指数评分也均在术后大幅度提升[87]。大部分患者对该手术的综合评价是“满意”、“不后悔”。但同样需要指出的是，虽然该术式治疗效果惊人，但其并发症情况同样严重。常见营养缺乏包括脂溶性维生素缺乏、贫血以及继发性甲旁亢等。几乎所有患者术后都存在明显营养不良症状并需要药物治疗[89]。甚至有研究[88]指出42.5%患者最终因术后并发症，再次接受手术。此外，对于接受BPD-DS 手术患者的妊娠情况临床研究[90]显示：BPD-DS 术后14.5%患者出现早产，28.9%患者的胎儿体质量偏低。由此可见，对于极度肥胖患者，BPD-DS 是一种收益大于代价的手术方式。在欧美人群中是一种强效持久安全的治疗方式。但是在亚洲尤其是中国人群中的治疗获益及不良反应，仍需要进一步观察研究。
2007年，西班牙Sánchez-Pernaute 等[91]简化了BPD-DS 术，开创了袖状胃切除术联合单吻合口十二指肠回肠旁路术（single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）。其中单吻合口的设计，与传统BPD-DS 的Roux-en-Y 吻合相比，减少了一个手术吻合操作，降低了手术难度。而袖状胃大小及共同肠道通道长度的改良设计（例如基于SADI-S 基础上继续改良的SIPS 术），也有利于减低术后营养不良反应的发生率。尤其值得指出的，不论是BPD-DS 术，还是SAID-S/SIPS术，其主要吻合位置，都是以最后肠道共同支长度为衡量标准的。因此不论个体肠道长度差异如何，手术后肠共同支长度应该是相同的。这一点与RYGB、SG plus 手术设计完全不同。笔者认为，这样以“实际有效肠道”长度为设计指标的术式，其术后随访的数据变异度理论上较小，更有利于开展临床研究分析。
在国际上，SADI-S/SIPS 术已经有较长时间的实践和临床报道。2020年IFSO 发布了对于SADI-S术的补充立场声明[92]，该声明立场综合参考了34 个临床研究中4 540 例患者临床数据，指出术后12 个月，%EWL 可达62.4%～102%，糖尿病缓解率超过85%。此外，数据显示修正手术和初次手术患者减重降糖效果类似。在并发症方面，除了手术后出血、吻合口瘘等手术后短期并发症外，长期的并发症和BPD-DS 类似，主要还是营养不良问题，包括：低蛋白血症，缺铁、缺钙、缺维生素D以及甲状腺旁腺功能亢进。基于上述临床证据，2019年美国代谢与减重外科学会，2020年IFSO 均认可该术式为标准代谢手术方式。
在国内，从2019年开始SADI-S 手术开展情况开始被录入中国肥胖代谢外科数据库。2019年录入57 例，2020年录入136 例。2021年则迅速上升到了289 例，由此可见该术式在国内正处于快速推广期，但距离随访3～5年的临床数据报道产出，尚仍需2～3年。目前，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会对于该术式的立场声明中[8]指出，不反对在国内开展该手术，但建议SADI-S/SIPS 术应在BMI＞40 kg/m2的重度肥胖人群中使用。
综合国内外手术开展情况及临床研究，笔者认为，对于极度肥胖患者开展外科手术时，由于患者心功能、呼吸功能、代谢综合征严重程度等因素存在。需要兼顾手术的安全性和有效性。因此，相比于BPD-DS，SADI-S/SIPS 在未来的预期发展规模将更大。第一，对于BMI≥50 kg/m2，尤其是合并2 型糖尿病时，SADI-S/SIPS 手术是患者减重降糖预期获益最大的选择。第二，对于存在胃癌高危因素患者，SADI-S/SIPS 手术也优于RYGB。第三，由于幽门存在，SADI-S/SIPS 术后也不易发生倾倒综合征、反流等并发症。但如计划选择该手术方式，首先需要评价患者手术及麻醉风险，通过MDT 团队做好长时间手术的预案。在手术后，也需要患者配合接受终身随访营养情况，并能坚持做好后续营养治疗。因此这需要患者有较好的依从性，如果预计患者依从性差，则不适用于该手术。此外，对于计划手术后妊娠的患者，尤其需要谨慎选择该手术。
除了外科腹腔镜手术外，内镜下胃内球囊置入手术也在开展中。这种治疗方法是暂时、可逆、几乎无创的。但减重效果短暂有限，放入球囊3 个月%EWL 在11%～14%之间[93]。且由于胃水球/球囊需要被取出或自动降解，因此其减重效果无法长期维持。显然该技术并不适合作为极度肥胖患者的手术治疗方案。但是国外目前有学者将其作为极度肥胖患者的减重手术前体质量控制准备技术使用。研究[94]显示，选用胃水球技术作为术前减重准备的治疗方案，可以获得满意的术前减重准备效果。但由于4%左右的患者放入球囊后无法耐受、20%左右患者在术后均有不同程度不良反应。因此，这种术前准备方法是否增加术后并发症风险，目前仍然有待验证。除了内镜下置入球囊外，目前也有内镜下胃袖状成形术的临床研究[95]，其短期（术后52 周）随访结果，超过半数患者（41/60）%EWL 可高达25%，但该研究样本量及随访时间尚不足，因此其结果的参考价值有待考量。总结来看，内镜手术不适合作为极度肥胖患者的主要治疗方案。但可以考虑作为存在手术禁忌人群的辅助治疗，术前转化治疗的治疗方法，其安全性尚需要进一步评估。
综上所述，笔者认为，极度肥胖患者的外科治疗存在以下挑战：⑴ 极度肥胖患者大多合并OSAHS，心肺功能不全、心脑血管疾病等情况，这极大增加手术风险，导致患者对于手术应激的承受水平较低；
⑵ 极度肥胖患者大多存在复合且严重的代谢综合征，病程久，胰岛储备功能可能不足，其他疾病恢复预后不如非极度肥胖患者；
⑶ 此类群体大多存在中心型肥胖，腹壁肥厚、腹腔脏器肥大水肿、腹腔内空间不足，手术难度增大；
⑷ 极度肥胖患者术后减重效果不如普通肥胖患者，再次手术可能性较大。鉴于此，对于极度肥胖患者，开展代谢手术时，需要同时兼顾手术技术细节、患者个体的主诉需求及围手术期风险综合评定3 个要素。而不能仅仅把BMI 作为唯一的评价指标。在手术前，需要通过各类预测模型，对患者术后体质量减轻情况、代谢改善情况进行预判。充分与MDT 团队及患者本人沟通后，选择确保安全，基本满足患者预期的手术方式。在具体术式选择上，需要先评估患者基础情况，对于手术风险极高，需要尽可能控制手术时间，减少并发症的患者。依然首选最为简单的LSG。对于存在一定风险，但合并严重糖尿病等代谢综合征患者，可考虑优先选用LRYGB。当然可以根据具体情况对大手术方式下的具体手术类别进行微调，例如用OAGB 代替RYGB，用SG+JJB 等替代SG。对于手术耐受度可的患者，能够确保随访与密切配合的患者，可考虑SADI-S/SIPS 术。对于一期手术风险极高患者，可以采取多种形式术前减重准备，降低手术风险。同时，鉴于极度肥胖患者减重效果不佳的可能，初次手术实施时就应为修正手术留出空间，几种手术方式可备选时，建议优选容易开展修正手术的手术方式。总之，对于极度肥胖人群的术式选择，需要在安全性、有效性、未来可修正性中，综合抉择，做出最平衡的个体化术式方案选择。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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