韩廷成，祁兆建，范广峰，陈大志，顾荣胜，孟庆国，陆 华，董松林，田 敏
南京中医药大学附属盐城市中医院骨伤科，江苏 盐城 224001
股骨粗隆间骨折（intertrochanteric femur fracture，IFF）是股骨大粗隆到小粗隆之间的连线出现骨折，多见于伴有骨质疏松症的老年人，在外界低能量的作用下即可引起髋部骨折。随着社会老龄化的来临，本病每年约以1%～3%的速度递增［1］。由于过去医疗资源匮乏，大多数患者选择保守治疗，且需要卧床3个月左右，易引起压疮、下肢深静脉血栓，后期髋关节功能障碍的情况，严重者危及生命。近几年来，本研究结合现有的医疗技术，早先多选用动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）和在股骨近端髓内钉（proximal femoral Nail，PFN）的基础上进行改进的，操作更安全简单的股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）［2］。现在多选用新型股骨近端髓内钉（new proximal Femoral intramedullary nail，Inter Tan）治疗［3］。术后再配合口服院内制剂强筋壮骨具有抗骨质疏松作用的强筋壮骨丸，促进骨折愈合更快且安全，取得了较好的疗效，本次资料均来自于2015年7月—2019年7月南京中医药大学附属盐城市中医院收治的60例老年IFF患者，现将结果报告如下。
1.1 一般资料
选取2015年7月—2019年7月南京中医药大学附属盐城市中医院收治的60例老年IFF患者作为研究对象。按手术方式分为三组，每组各20例。术后随访8～12个月，平均随访（8.21±1.52）个月。DHS组男11例，女性9例；
平均年龄（79.50±5.66）岁；
骨折A0分型:A1型8例，A2型9例，A3型3例。PFNA组，男10例，女10例；
平均年龄（79.34±6.47）岁；
骨折A0分型:A1型9例，A2型8例，A3型3例。Inter Tan组，男9例，女11例；
平均年龄（81.34±6.52）岁；
骨折A0分型:A1型9例，A2型7例，A3型4例。三组患者基线资料性别、年龄、病情比较，具有可比性（P＞0.05）。入组的患者均通过院内医学伦理委员会审核批准。（1）纳入标准:符合IFF临床诊断；
新鲜的骨质疏松性骨折；
术前同意签知情同意书，配合医生治疗方案。（2）排除标准:有病理转移性骨折者，有髋关节炎及髋关节发育不良者，有麻醉禁忌的内科疾病者，有精神神经疾病及医从性差者。
1.2 方法
入院后常规行患肢皮牵引，牵引重量以患者体质量的1/7为宜，用丁字鞋固定制动防止骨折端再次旋转移位，避免增加患者的痛楚。高龄患者常伴有内科疾患，采用积极治疗并调整至手术允许范围之内，指导患者锻炼股四头肌，做好围手术期的管理。
术前常规禁食和水，制定个体化的术后止痛方案。三组患者均为同一组医师操作完成，具体手术操作：麻醉满意后，取下肢置于牵引床架上的仰卧体位，衬垫置于患侧臀部，进行牵引复位，C臂机透视断端正侧位，位置满意后，用常规碘酒消毒，酒精脱碘、铺消毒单。（1）PFNA组：以大转子顶点向近端5 cm处作长约3 cm切口，触及到粗隆顶点后于其内侧0.5 cm处钻入定位导向器透视，开口点位置满意再进行置入导针，透视发现导针在骨髓腔后行扩孔、插入主钉、置外固定架，调整股骨颈干角度，打入导针，测量长度，打入拉力螺钉后远端通过导向器拧入1～2枚螺钉，上尾钉，冲洗切口无活动性出血后，置负压引流管后逐层缝合。具体术前、术中、术后摄片，见图1～5。（2）DHS组：大粗隆顶点下方2～3 cm处沿着股骨干向远端切开6～8 cm，逐层分离，暴露大粗隆远端的股骨干，置入导向器后向股骨头方向打入导针，正侧位透视见打入导针的位置及长度满意后，进行扩孔测深，置入DHS钢板后依次打入螺钉及拧入尾钉，清点器械及纱布，切口内放置负压引流管后逐层缝合。术后摄片，见图6。（3）Inter Tan组：自大粗隆顶部上方4 cm处向近端作长约4 cm切口，分离后在大粗隆内侧0.5 cm处作为进针点，置入导针行正侧位透视满意，开口器开口后，用髓腔锉在股骨粗隆处扩髓后、插入主钉、连接固定装置，向股骨头方向置入定位导针后，拧入拉力螺钉、紧贴其下方行加压钉孔道钻孔，插入抗旋导杆，拉力钉测深，其外侧皮质扩孔即可，拧入拉力螺钉，松开患肢牵引，再拧入下方的加压螺钉，通常加压螺钉较拉力螺钉短0.5 cm，远端定位装置器调试后拧入1枚螺钉，拧紧尾端抗旋螺钉，拧入尾帽，清点无误后，逐层缝合。术后摄片，见图7。
图1 PFNA术后侧位
图2 PFNA术正位
图3 PFNA术中主钉导针
图4 PFNA术后侧位
图5 PFNA术后正位
图6 DHS术后正位
图7 Inter Tan术后正位
三组患者术后均服用具有抗骨质疏松作用的强筋壮骨丸（批号：苏药制字Z04000963，盐城市中医院），成分为：仙茅、淫羊藿、鹿角霜、巴戟天、杜仲、续断、龟板、骨碎补、补骨脂、附子、肉桂、菟丝子、川牛膝、丹参、川芎等几十味中草药各等分研制而成，每粒装规格为0.3 g，1次6 g（约20粒），早晚各1次，1个月为1个疗程，连用3个疗程。术后积极预防感染尤为重要。术后积极开展无痛病房，卧床患者疼痛易造成下肢深静脉血栓的形成，第2 d使用抗凝药物低分子肝素或依诺肝素皮下注射。抬高患肢，股四头肌等长收缩。
1.3 疗效
（1）采用Harris评分标准，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为中，70以下为差，术后随访12个月3～4次。其中优良率＝（优+良）/总例数×100%。（2）记录三组患者手术时间、术中出血、引流量、下床负重时间、住院时间、骨折愈合时间。功能恢复及术后并发症。（3）比较治疗术后12个月三组患者并发症，股骨头坏死、严重感染、螺钉切割股骨头、下肢深静脉血栓与髋内翻、骨不愈合等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
DHS组手术切口长度较PFNA组、Inter Tan组长；
手术时间Inter Tan组较PFNA组长，DHS组最长；
术中出血量Inter Tan组较PFNA组多，DHS组最多；
术后检测血常规，术后隐形失血Inter Tan组和PFNA组都减少，PFNA组更明显些，DHS组变化不大；
DHS组下床活动时间较组PFNA组晚；
术后功能恢复上治疗3个月后髋关节功能与生活质量评分比较Inter Tan组显著高于PFNA组，PFNA组又高于DHS组；
Inter Tan组无明显并发症发生；
PFNA组出现主钉切割和股骨头坏死各1例；
DHS组出现髋内翻2例和1例因血糖高局部脂肪液化感染后痊愈等并发症，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～2。
IFF为髋部骨折，当前采用何种方式治疗仍存在争议。保守治疗，虽满足大部分患者畏惧手术的心理，但是长期卧床带来一系列并发症，尤其是患下肢深静脉血栓的风险超过了疾病本身，有关报道本病选择保守治疗的死亡率比手术治疗组高4～5倍［4］，身体条件允许的情况下临床上已不建议保守治疗，手术已成为首选。随着医疗技术的高速发展，手术有髓外和髓内固定之分。对生存期短、有严重骨质疏松粉碎性、便于护理的可行单纯人工股骨头置换。目前，本研究采用DHS、PFNA和Inter Tan三种手术方式，术后随访总体效果良好，DHS属于髓外固定，PFNA、Inter Tan属于髓内固定。
DHS特点只适用于外侧大粗隆壁比较稳定的骨折，通过主钉集中股骨近端，固定骨折断端，如果其内侧缺乏有效的骨质支撑，容易导致抗扭转力量不足，后期出现髋内翻畸形可能。研究［5］发现DHS更适用在稳定型的IFF患者，对不稳定骨折成功率较高，本研究在临床上也深有体会，术后随访有2例髋内翻畸形发生和1例因血糖高局部脂肪液化感染后痊愈等并发症。
PFNA由主钉、近端防旋螺旋刀片、远端螺钉等组成，当螺旋刀片置入时，与骨折端锚合力更加强。可以避免断端错位，减少后期髋内翻畸形可能。PFNA刀片相对DHS主钉面积大，与骨质接触的面积也大，使骨折段作用力加强，不易发生旋转。同时，作用机理发现PFNA的手术方式将应力受力点内移，所以其抗压能力较DHS组明显增强，能有效防止髋内翻及内固定物松动的发生［6］。PFNA螺旋刀片的嵌入使骨折断端负重点靠近髋臼，尤其适合伴有严重骨质疏松的高龄患者［7］。术后随访PFNA组出现主钉切割和股骨头坏死各1例。
Inter Tan为相对新型的手术方式，技术要求相对前两者手术方式较高。Inter Tan髓内钉由于其横截面为梯形形状，为中心固定，在髓腔内的稳定性较好，能够承担较大的应力，对外侧壁也起到支撑作用，所以更不会出现旋转和发生折断的现象。股骨近段骨质疏松，骨质强度下降，Inter Tan可以避免股骨颈短缩及股骨距塌陷等，减少髋内翻等一些并发症。InterTan既提供了可靠的加压应力，又可防止过度加压导致游离骨块分离的后果。临床上发现PFNA的螺旋刀片在敲入过程中可能导致骨块分离、复位丢失的情况发生，严重者更有骨折劈裂的风险。临床发现Inter Tan可避免这种风险，并在轴向加压方面确实占有明显优势，使断端咬合复位，有利于骨折尽快愈合。
表2 三组患者手术时间、术中出血量、引流量、下床负重时间、骨折愈合时间、住院时间、术后Harris平均评分情况（±s）
表2 三组患者手术时间、术中出血量、引流量、下床负重时间、骨折愈合时间、住院时间、术后Harris平均评分情况（±s）
组别Inter Tan组（n=20）PFNA组（n=20）DHS组（n=20）t值P值手术时间（min）41.05±11.23 50.04±11.54 80.49±11.46 7.432＜0.05术中出血量（mL）102.53±43.1 100.21±52.2 180.90±56.1 8.459＜0.05术后引流量（mL）60.80±45.30 69.20±25.20 120.60±42.2 9.780＜0.05术后下地时间（d）3.34±2.12 3.18±2.27 20.43±25.41 10.536＜0.05骨折愈合时间（周）11.22±1.15 11.01±1.24 16.25±1.82 15.937＜0.05住院时间（d）7.45±4.25 8.23±4.17 10.29±4.28 7.387＜0.05术后12个月Harris平均评分（分）81.6±3.9 81.3±3.9 78.4±5.1 0.066＜0.05
表3 三组术后并发症情况 例
本研究发现，针对骨质疏松及其他基础疾病的老年患者，无论选取哪一种手术方式都应相当慎重，特别是对高龄患者而言，权衡考虑显得尤为重要。
中医认为，骨折可伤及经脉，筋伤骨断，气机不调，血不循经，溢于脉外，积于肌肤，经脉瘀阻，血不循经引发局部肿胀［8］。由于老年人群天葵衰竭，肝肾不足，循环不佳，骨质脆性增加，稍微外力就容易发生骨折。对于重度骨质疏松患者，抗骨质疏松治疗与手术治疗同等重要，术后加强抗骨质疏松治疗，推迟下地负重时间，是预防内固定失败的必要措施。强筋壮骨丸是盐城市中医院由开始的经验方。协定方，经过多年的临床使用及疗效观察，具有补肝益肾，强筋壮骨的效果，通过院内制作室生产，据人体以“肾主骨生髓”的特性，对髋部骨质疏松性骨折进行治疗，能够有效促进骨折愈合过程中的血肿机化。方中君药温阳补肾的仙茅、仙灵脾、鹿角霜为主，臣以强筋壮骨、补肝益肾的巴戟天、杜仲、续断、骨碎补、补骨脂，佐以滋阴养血、补肝益肾、补气活血的熟地、牛膝，丹参等辅药［9］，其中的仙茅、仙灵脾、鹿角霜、续断、骨碎补、补骨脂等具有温补肾阳，填精补髓的作用，促进骨组织细胞的再生，增强骨质的硬度，丹参、川芎等具有活血化瘀，去瘀生新的作用，既可增加骨折部位血管血流量、改善局部微循环，可以稀释浓稠的血液，减少血小板的集聚，更具有促进局部血液流通和血管重建的功效。方中骨碎补、续断、当归等具有活血壮骨、强筋补体功效，其中骨碎补是整个组方的核心，主要成分为骨碎补总黄酮，可以加快骨骼细胞的增殖、分化，不仅可以提高骨痂厚度，也能持续优化骨小梁构，进而增强骨骼承受能力［10］。续断等具有补肝肾、舒筋骨等作用，可强化骨碎补活性。当归活血化瘀，减少静脉血栓的形成，增强患肢血流，改善微循环。
综上所述，应用Inter Tan组治疗老年骨质疏松性IFF效果更佳，且并发症发生率更低，同时积极抗骨质疏松治疗，将取得良好的疗效和社会效应，值得临床上推广和使用。
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