王 静，杨 阳，曹 英
南昌大学第一附属医院，江西 330006
危害分析与关键点控制(hazard analysis and critical control point，HACCP)体系是对流程操作或加工进程中每项环节进行危害性分析，筛选出流程中的关键节点，建立相对应、完善的监控流程与预警系统，采取有效、可行的纠正措施，预防风险或降低发生率，从而保障病人安全[1]。护理不良事件的管控是提高护士对预见风险的认知防范、持续改进护理质量管理的重要途径，是风险管理监测和预警指标，目的是为了预见错误、提前计划并消除错误发生、提升护士安全警示教育，从而将护理安全关口前移，减少隐患事件发生的关键环节[2]。以往护理不良事件研究侧重报告制度的建设，对提高上报率和运用管理工具持续改进医疗质量等已有较多临床实践探索[3-8]，而对于护理不良事件案例重点复盘的风险管理鲜有报道。基于HACCP 典型案例复盘是管理者梳理不良事件发生过程的一次盘点，聚焦关键问题进行重点管理。近年来，我院围绕优质护理质量建设，基于HACCP 经典案例复盘，通过加强护理过程管理，积极推进质量安全改善与临床实践，取得了较好的效果，现将管理经验报道如下。
1.1 研究对象 选取我院内科片区24 个护理单元，2021 年1 月—6 月（干预前）收治的32 500 例病人，其中男20 050 例，女12 450 例；
年龄22～70 岁；
2021 年7月—12 月（干预后）的40 041 例病人，其中男21 362 例，女18 679 例，年龄23～74 岁。干预前后24 个护理单元设置无差异，两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 干预方法 干预前实施常规护理质量管理，以被动式质量督导管理进行每月护理不良事件的追踪分析整改，2021 年7 月开始采取基于HACCP 经典案例复盘的护理质量改善管理，具体方法如下。
1.2.1 设置HACCP 行动组 成立HACCP 行动组，形成护理部质量控制主任、科护士长、科室质量管理员（科室护士长或护理骨干）三级质量控制结构，护理部质量控制主任和科护士长为核心成员。护理部质量控制主任为组长，负责整个不良事件案例复盘指导，1 名科护士长为督察员，负责准确把控护理不良事件上报的潜在危害因素并形成重点案例，督查各科室学习落实改进情况，护理不良事件主要有非计划性拔管、压力性损伤、跌倒、用药错误、职业暴露（针刺伤）、意外事件6 类，以此进行不良事件标准化分类。每起护理不良事件运用头脑风暴法分析出2～4 个可能的潜在危险因素，然后对潜在危险因素显著性进行评分，显著计5 分，一般计3 分，不显著计1 分，由HACCP 小组的7 名核心成员参与，结果根据80/20 原则入选显著危险因素，完成危害分析表单。
1.2.2 关键人群安全警示教育 依据最佳证据，建立不同风险评估量表的使用、预警及决策指引[9]。低年资护士的成长具有实践性和晚熟性的特点[10]。对2021年1 月—6 月不良事件责任人基本资料分析发现，67%的不良事件发生于在工作5 年内、学历相对较低、职称较低、资历较浅的护士。对片区内工作年限≤5 年的护士开展以临床案例为导向的护理安全警示教育。科室发生2 起同种同源不良事件后，由该科室模拟不良事件发生过程录制成视频，视频交由HACCP 行动组筛选评价，科护士长在片区质量讲评会上回放经典案例，通过回顾每帧视频画面，进行风险评估和探讨，让低年资护士逐一识别不良事件的特殊表现和安全隐患点，遵循回顾目标、评估结果、分析原因和总结经验4 个步骤进行，激励护士通过使用思维导图或者制作幻灯片的形式进行思考、总结，科护士长针对护士在处理不良事件的表现进行引导和启发式提问。病人是护理安全的主体，在保证自身安全方面起着非常重要的作用。以片区为单位筛选经典案例制作病人警示教育视频，利用每周健康讲座时间播放，通过身边鲜活的事例，提升病人的安全意识和依从性。
1.2.3 多学科联动进行应急能力培训 收集典型不良事件资料，编制成模拟案例，组织相关科室如急诊科、重症医学科、影像科、检验科、药学部等进行实地救治演练。每个案例均涉及病情汇报、分诊、抢救/应急处理、护理操作、口头医嘱复述、病人转运和护理记录等部分[11]。演练前，对制定的流程、方案、要求和既定目标在组内开展讨论与修正，对需要重点掌握的内容进行确定，制定标准化不良事件处理流程，并以此作为培训和考核标准。最终以视频的形式展示各种不良事件处理流程，每种类别录制2 个案例，形成案例库，为受训护士提供学习资料。护士长根据病区不良事件发生特点，考虑同类不良事件的参考价值，筛选案例，可在不良事件处理过程中随机设置突发状况，护士需要对病人病情迅速做出正确评估应对，合理调配人力资源。演练完成后，由护士长和总带教总结、汇报存在问题，提出改进建议。
1.3 观察指标 专职质量控制督导人员收集干预前后病人压力性损伤评估准确率、跌倒评估准确率以及护理不良事件发生率，不良事件包括非计划性拔管、压力性损伤、跌倒、用药错误、针刺伤、意外事件6 类。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行资料分析，定量资料先进行方差齐性分析，若方差齐可以采用t检验，定性资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 干预前后压力性损伤、跌倒评估准确率比较 干预前压力性损伤评估准确率为73.18%，干预后为83.76%，跌倒评估准确率干预前为75.83%，干预后为88.54%，干预前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 干预前后护理不良事件发生率比较（见表1）
表1 干预前后护理不良事件发生率比较 单位：例（%）
3.1 基于HACCP 经典案例复盘可提升护士对不良事件风险防范和应急处置能力 经典案例复盘后护士对不良事件评判、重视程度、分享态度、处理能力增强。由于案例复盘将护理安全关口前移，强化了不良事件背后隐患排除的重要性，分享形成持续、有效追踪的医院安全文化，提醒护士在繁忙、疑难、特殊检查或治疗过程中时刻保持警惕，用强的工作责任感和慎独精神完成护理任务，以防范不良事件发生，促进护理质量持续改进[12-13]。案例复盘引导护士对不良事件进行根因分析，帮助护理人员深入发现导致不良事件的系统及流程原因，找出护理工作流程中的缺陷，护理部牵头建立制度指引，形成决策支持，规范不良事件防范及处理流程，为护士提供了明确、清晰的指引。联合多科室进行应急演练，提升了低职称、低年资护士的专业技能和处理突发事件能力。不良事件情景模拟和再现能提升受训者学习的积极性和主动性[14-15]，进行多层次、多元化的理论和操作培训，制订个体化的培训方案，并开展更多新理论、新模式指导下的安全文化培训[16]。护士对不良事件评估、发生、发展过程的管理更加重视，知晓科学杜绝不良事件的方法是努力发现并控制隐患事件的发生发展，而不是在不良事件发生后被动解决问题，重视通过事前评估和过程改善结局，且更愿意将事件进行分享，对护理安全管理产生了积极影响，与向清华等[17]的研究一致。
3.2 基于HACCP 经典案例复盘降低了不良事件发生率 世界卫生组织（WHO）统计数据显示，发达国家每10 例接受治疗的病人中就有1 例受到伤害[18]，且40%为护理不良事件[19]。风险意识危机管理是现代化医院的重要管理理念[20]，护理不良事件是发现医疗差错、及时发现医疗隐患的重要途径。以往护理不良事件管理侧重于病例数据上报、问题分析及制度流程的整改，较少涉及护理风险评估、干预以及评价，这使得护理安全质量管理处于被动接受的状态[21]。本研究以HACCP 理论为基础，运用经典案例复盘对内科片区护理不良事件进行危害评估分析，确立关键控制点，并进行培训，研究结果显示护士对压力性损伤、跌倒高危病人识别能力增强，评估的准确率提高，较干预前差异有统计学意义（P＜0.01），与李菁等[22]的研究报道一致，说明护理不良事件风险识别和管控干预，可以提高护士提升风险防范意识和安全事件的认知能力[23]。国外研究表明，有效提高护士的风险评估能力，护士对病人情况掌握越全面、越客观，其护理行为就越准确、越有针对性，越能有效降低不良事件发生率[24-25]。本研究结果显示，干预后跌倒发生率、非计划性拔管发生率、用药错误发生率均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
且不良事件总发生率较干预前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。因而基于HACCP 经典案例复盘能帮助护士早期、快速识别风险，尽早开展隐患干预，从而有效减少护理不良事件发生。在临床上绝大多数护理不良事件不是孤立存在的，可使用案例共享，帮助同类别科室早期识别潜在的系统和流程缺陷，减少病人风险事件的发生，促进护理质量持续改进[26-28]。基于HACCP 经典案例复盘将受训对象作为风险的管理对象，积极从复盘案例中查找安全隐患，结合自身情况认真反思、落实整改，保证了护理危机管理的及时性和有效性。
基于HACCP 典型案例复盘是通过加强过程管理、聚焦关键问题来提高专科护理质量。让护士对整个护理不良事件的发生过程做到清清楚楚、明明白白，也是护士长由消极式管理走向积极式管理工作的起点，摒弃了原来的护理不良事件发生只注重结果、忽视过程监控的缺陷。因此，典型案例复盘是对传统护理不良事件分析过程的一种补充和改进，让管理者的工作切实、有效改进临床质量现况，促进护理质量提高。通过建立制度指引、视频分析讨论、多学科应急演练，使护士快速进入危机处理的情境中，加强对自身工作的反思，同时提升应对危机事件处理能力，为内科片区护理安全管理和持续质量改进提供了坚实的保证。
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