梅晓凤，章小飞，李 英，姜晓晓，过湘钗
浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院，浙江杭州 310014
心理安全感是个体对可能出现的对身体或心理的危险或风险的预感，以及个体在应对处置时的有力或无力感，主要表现为确定感和可控制感[1]。研究[2-5]显示，临床护士心理安全感普遍处于中等水平，提高临床护士心理安全感不仅对降低职业倦怠有重要意义，而且对提高护理工作的质量和效率也有重要参考价值。心理资本是指个体积极的心理状态，包含4个协同效应成分，即自我效能、希望、乐观和韧性[6]。组织气氛是指组织成员对组织内部行为规范、决策方式、处理原则等组织特性的感知[7]。支持性的组织气氛与心理资本呈正相关，心理资本联系着组织因素和个体因素，常作为中介变量出现在实证研究中[8-10]。本研究将以心理资本为内在心理因素，组织气氛为外在环境因素，运用结构方程模型，探讨两者与心理安全感的关系及作用路径，以期为提升临床护士心理安全感提供参考和依据。
1.1 研究对象
本研究为横断面调查，在结构方程模型中所需样本量应为观察变量个数的10～15倍[11]，本研究共涉及12个观察变量，样本量应为120～180例,考虑到20%的丢失，所需最小样本量为150例。从模型稳定性的要求考虑，纳入样本量200例以上较佳。本研究采用便利抽样法，选取2021年3-4月浙江省人民医院和浙江大学医学院附属第一医院2所三级甲等医院的360名护士为调查对象。纳入标准：持有中华人民共和国护士执业证书并在本单位注册上岗；
知情同意，自愿参与本研究；
从事临床护理一线工作。排除标准：因病假、产假等不在岗的护士，外出进修学习的护士；
实习护士、外院进修护士及见习护士。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，且经浙江省人民医院医学伦理委员会审查通过，(伦)审批号：2021QT228。
1.2 研究方法
1.2.1研究工具
1.2.1.1 一般资料调查表
一般资料调查表由研究者在参考相关文献的基础上自行设计，内容包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职称、工作时间及所在科室。
1.2.1.2 修订版护士心理资本问卷
该问卷由骆宏等[12]根据我国文化背景及护理工作的特点修订而成。问卷包含4个维度共计20个条目，4个维度分别为自我效能(6个条目)、希望(6个条目)、韧性(5个条目)和乐观(3个条目)，采用Likert 6级计分法，1～6分表示“非常不同意”到“非常同意”。总分范围为20～120分，得分越高表明护士心理资本水平越高。本研究中该问卷的Cronbach’s α系数为0.964。
1.2.1.3 护士组织气氛感知量表
该量表由何叶[13]以Stone的组织气氛整体模型为理论框架编制而成。量表包含6个维度共37个条目，6个维度分别为资源保障(10个条目)、团队行为(8个条目)、管理支持(9个条目)、质量管理(4个条目)、人力资源管理(4个条目)以及循证护理支持(2个条目)。每个条目采用Likert 4级计分法，1～4分表示“非常不同意”到“非常同意”。总分范围为37～148分，得分越高表明护士感知的组织气氛越好。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.911。
1.2.1.4 心理安全感量表
该量表由丛中等[1]编制，包括确定控制感(8个条目)、人际安全感(8个条目)2个维度，共16个条目。量表采用Likert 5级评分法，1～5分表示“非常符合”到“非常不符合”。总分范围为16～80分，得分越高表示受试者心理安全感越强。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.940。
1.2.2资料收集方法
由研究者统一通过问卷星软件发放无记名电子版问卷收集资料，遵循知情同意、自愿原则，采用规范指导语说明本研究的调查目的、意义及填写方法等，1个IP地址只能作答1次。对于作答有明显规律的、漏填的及雷同的问卷予以剔除。
1.2.3统计学方法
2.1 护士的一般资料
本研究发放问卷360份，回收有效问卷341份，有效回收率为94.72%。341名临床护士的一般资料：性别男5名(1.47%)，女336名(98.53%)；
年龄<25岁30名(8.80%)，25～<30岁142名(41.64%)，30～<35岁116名(34.02%)，≥35岁53名(15.54%)；
已婚257名(75.37%)，未婚75名(21.99%)，离异9名(2.64%)；
学历为大专及以下95名(27.86%)，本科243名(71.26%)，硕士3名(0.88%)；
职称为护士82名(24.05%)，护师157名(46.04%)，主管护师102名(29.91%)；
工作时间≤10年193名(56.60%)，>10年148名(43.40%)；
内科86名(25.22%)，外科71名(20.82%)，妇产科61名(17.89%)，儿科6名(1.76%)，急诊科25名(7.33%)，重症监护室8名(2.35%)，手术室8名(2.35%)，门诊16名(4.69%)，其他60名(17.60%)。
2.2 护士心理资本及组织气氛与心理安全感得分情况
341名护士心理资本总分为(87.24±16.43)分，组织气氛总分为(116.23±21.28)分，心理安全感总分为(57.78±11.94)分，见表1。
表1 临床护士心理资本及组织气氛与心理安全感得分情况(n=341)
2.3 护士心理资本及组织气氛与心理安全感的相关性
护士心理资本与心理安全感得分呈正相关(r=0.631，P<0.01)；
护士组织气氛感知与心理安全感得分呈正相关(r=0.612，P<0.01)；
护士组织气氛感知与心理资本得分呈正相关(r=0.622，P<0.01)。
2.4 心理资本在组织气氛与心理安全感之间的中介效应模型分析
在相关性分析的基础之上，本研究采用结构方程模型探讨心理资本、组织气氛与心理安全感之间的作用路径。以组织气氛为外因潜变量(各维度得分为观察变量)，心理资本和心理安全感为内因潜变量(各自维度得分为观察变量)构建假设结构方程模型。采用极大似然法进行参数估计，根据修正指数对模型进行修正。修正后模型佳，符合模型拟合标准。模型拟合指数见表2。修正后模型各路径系数有统计学意义(P<0.01)。效应关系中直接效应：组织气氛可正向预测心理资本，直接效应值为0.69(P<0.001)；
组织气氛可正向预测心理安全感，直接效应值为0.38(P<0.001)；
心理资本可直接正向预测心理安全感，直接效应值为0.41(P<0.01)。间接效应：组织气氛可通过心理资本间接预测心理安全感，间接效应值为0.69×0.41=0.28。总效应值为0.38+0.28=0.66，中介效应占总效应的42.42%，心理资本在组织气氛与心理安全感间起部分中介作用。心理资本在组织气氛与心理安全感之间的中介效应模型见图1。
图1 心理资本在组织气氛与心理安全感之间的中介效应模型
表2 模型拟合指数
3.1 临床护士心理安全感现状分析
本研究结果显示，临床护士心理安全感得分为(57.78±11.94)分，处于中等水平，确定控制感与人际安全感得分相近，与景梦雅等[5]的研究结果相近。临床护士心理安全感不足，可能的原因为，护士就业环境复杂、工作压力大，在与患者及患者家属沟通交流不畅时容易导致医疗纠纷发生，从而缺乏人际安全感。且近年来随着伤医事件的频发，医院成为发生暴力事件的高危场所，医疗暴力事件伴随网络信息传播速度快，传播信息广，信息量大，可直接影响临床护士的心理安全感。另一方面，新型冠状病毒肺炎疫情防控使得本身强度大、压力高的护理工作职业风险进一步增加，容易造成护士对工作缺乏确定感和控制感。这提示管理者应重视临床护士心理安全感，加强硬件与软件设备，保证医疗防护用品充足及增加医院安保人员，加强安全巡视；
同时可以优化人力资源配置，降低护士心理压力及工作强度。护士也应不断提高自身心理素质，注重自身知识储备和人际沟通能力的提升，从而提高心理安全感。
3.2 临床护士心理资本现状分析
临床护士心理资本得分为(87.24±16.43)分，处于中等偏上水平，与汪惠才等[14]的研究结果一致，但较贾雪萍等[15]研究中的ICU护士心理资本水平低。可能的原因为，ICU护士经常面对的是危重症患者，抢救及应对突发情况有效锻炼了ICU护士的应变能力和快速判断能力，增加了护士的成就感，这使其在面对问题时能够乐观自信，因此韧性和自我效能水平较高。数据结果还显示条目得分最高的维度是乐观，其次是韧性和自我效能，希望得分水平最低，这与相关研究[15-16]结果相似。研究结果说明临床护士在工作中对现在和未来的职业生涯成功具有乐观的归因态度，能够积极从容地应对困难和挑战，但是在被要求做出适当调整以取得未来成功时，积极性则相对较低。这提示护理管理者可开展有关临床护士心理资本的培训，加强护理人文活动宣传，鼓励护士学习深造。对于低年资护士，可以积极帮助其建立个人职业规划，树立短期和长期职业发展目标，树立成功的信念和职业希望，激发内在的工作动力来培育其希望的品质。但是由于心理资本的4个维度是有协同作用的，所以护理管理者也应适当开发乐观、韧性和自我效能这3个积极心理状态，如强化护士临床技能的培训，提高专业技术水平，提升工作能力，增强自信心；
同时开设相关心理学课程，增强自我调节能力，学会释放压力，提高抗压能力，进而提升临床护士心理资本水平。
3.3 临床护士组织气氛现状分析
临床护士组织气氛得分为(116.23±21.28)分，处于中等偏上水平，说明临床护士对所处组织中的气氛有正向感知但仍具有较大的提升空间，这与张倩[17]的研究结果一致，但是高于时璇等[18]对于新护士组织气氛感知的调查结果。可能的原因为，新入职护士初入职场，对所处组织环境的特性和工作条件的共同感知需要一定的时间。数据结果还显示质量管理维度条目得分最高，与邓洁等[19]的研究结果一致。其可能的原因为，随着优质护理服务的广泛开展，建立客观、有效的质量评价体系对推进优质护理的发展有重要的意义，医院制定了较为完善的护理质量管理标准、管理体系以及质量敏感指标等，同时开展相关培训及考核进一步提高护理质量，使得质量管理这一维度得分较高。人力资源管理和资源保障维度得分较低，与相关研究[17-19]结果一致，这说明护士工作所需的资源、奖酬、自主性及参与管理的不足是护士组织气氛感知不良的主要原因。本研究结果提示，管理者可通过建立合理的薪酬体系、确保护士有机会参与医院管理与政策制定及创造安全的工作环境并配备足够的人员提高护士的安全感等途径来改善这一现状。
3.4 临床护士心理资本在组织气氛与心理安全感间的中介效应分析
本研究结果显示，临床护士心理资本与心理安全感呈正相关，即临床护士心理资本水平越高，其心理安全感水平越高；
临床护士组织气氛感知与心理安全感呈正相关，即临床护士感知的组织气氛水平越高，其心理安全感水平越高；
临床护士组织气氛感知与心理资本得分呈正相关，即临床护士感知组织气氛水平越高，其心理资本水平越高。为进一步探讨组织气氛、心理资本与心理安全感间的关系，本研究以心理资本为内在心理因素，组织气氛为外在环境因素，构建了两者与心理安全感关系的结构方程模型。模型结果显示，组织气氛不仅对心理安全感具有直接作用，而且可以通过心理资本间接对护士心理安全感产生影响。心理资本在组织气氛与心理安全感间起部分中介作用，中介效应占总效应的42.42%。这提示护理管理者不仅可以通过创建良好的组织气氛以增加护士心理安全感，也可通过开发护士心理资本水平来提升护士心理安全感水平。心理安全感是一个具有多个层面的个体认知，受环境和个体内在心理因素的双重影响，且环境也对个体内在心理因素起重要作用。荆慧[20]的研究发现，医院组织气氛对医护人员心理资本存在积极正向影响，组织支持水平高、人际关系和谐、资源保障充分，身处这样组织之中的医务人员的心理资本水平也会更高。组织气氛水平越高的个体，感知到组织给予自己的工作支持力度越大，进而个体会更加信任组织，由此会激发护理人员更多的积极情绪从而产生更多的积极主动的行为方式，且当个体认为组织环境是安全的、可信赖的，发现组织问题时就会放下顾虑，踊跃表达自我，能够信心十足地去实现组织以及个人的目标，在遇到困难与挫折时能够积极应对，并在应对中寻找其意义与价值，不会过度紧张或者自我怀疑。韧性和乐观使临床护士面临各种困境时能够保持旺盛的精力，并能缓解困境所带来的压力，增加确定感和可控感，使临床护士具有较高水平的心理安全感。此外，组织气氛感知较高的个体具有强烈的归属感，能更多地感受到来自医院的资源保障和人力资源管理，充足的人力资源及资源保障，能保障护理工作顺利开展，利于临床护士心理安全感水平的提升。