张 涛，丁 宁，罗 吉，罗宏标，罗 燕，何永恒
(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；
2．湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006)
结直肠癌是全球第三大癌症，也是癌症死亡的第二大原因[1]。一项调查研究显示，结直肠癌在欧洲、大洋洲和北美洲发病率和病死率较高[2]。近年来，伴随着经济发展，生活方式和饮食习惯的改变，我国结直肠癌的发病率和病死率有所上升[1,3]。结直肠癌早期临床症状不明显，多为普通且常见的消化道症状，易被人们所忽视。研究显示，结直肠癌的发生和进展过程中约95%遵循“息肉-癌”发展规律[4-5]，而其中70%～80%是通过(腺瘤-癌)常规染色体不稳定途径和15%通过涉及表观遗传沉默机制的锯齿途径进展而来[6-7]。目前，结直肠息肉的病机尚未明确，国内外研究表明其发生过程可能与遗传[8]、性别[9-10]、饮食结构[11-12]、代谢综合征[13-14]、肠道微生态失衡[15-16]、幽门螺旋杆菌感染[17-18]和炎症因子超敏C反应蛋白[19]等多种危险因素密切相关。
随着人们生活方式的改变和生活水平的提高，以及人们健康意识的愈发强烈和检查手段不断改进，肠镜检查的普及率逐年提高，结直肠息肉在全世界范围内的检出率呈上升趋势[20-21]。目前结直肠息肉的主要治疗方式是行无痛肠镜下切除术[22]，并进行病理活检，缺乏简单且特异敏感的诊断指标，主要策略仍为切除术后定期检查随访，且日后尚有复发的可能性。中医药在疾病的防治方面具有不可替代的优势。利用中医药有效预防结直肠息肉的进展或促进其消失是目前研究的重点。相关研究表明，中医药在腺瘤性结直肠息肉术后的预防及复发等方面取得良好的效果[23-26]。但是，目前针对结直肠息肉中医基础理论认识及治疗策略研究尚有所欠缺。本文试从中医痰的角度对腺瘤性结直肠息肉进行探讨，以期对腺瘤性结直肠息肉的防治提供新思路。
从中医学角度来看，“痰”有广义的痰(内痰)和狭义的痰(外痰)。一般来说，狭义的痰是指肺部、支气管及呼吸道所产生的分泌物和渗出物，易被人们直观地观察到，故有人称狭义的痰为外痰；
广义的痰是由于脏腑气机功能失调，水液代谢失常而停聚在局部脏腑或全身的病理产物，不易被人们所察觉，故有人将广义的痰称为内痰[27]。另有文献将“痰”分为“良痰”和“恶痰”，“良痰”主要包括呼吸道的痰液(有形之痰)和代谢障碍性疾病所产生的高血脂以及如脂肪瘤、息肉等良性肿块(无形之痰)[28]；
“恶痰”则主要指胃癌等各种恶性肿瘤，以脏腑肿块侵袭力强、进展迅速、耗损正气、预后不良为特点[29]。
结直肠息肉在古代并无相应病名，根据临床症状可将之归为“肠覃”“肠癖”“积聚”等范畴，腺瘤性结直肠息肉亦可纳入其内。根据相关文献记载以及长期临床实践总结，笔者将腺瘤性结直肠息肉的形成原因分为三类：内因多为内伤七情，外因主要是感受六淫之邪，饮食不调、过度劳累及情欲所伤等可归为不内外因[30-32]。
2.1 外因之外感邪气 外感六淫之邪在腺瘤性结直肠息肉的发病中扮演着不可忽视的作用。风、寒、湿邪气侵入皮毛，肺合皮毛，随之深入肺部，使得肺部累积风寒湿邪气，循经下传至大肠经，寒湿之邪无以排出肠道，日久寒湿蕴结，化生痰瘀，则结直肠息肉随之产生。如《三因极一病证方论·痰饮叙论》言：“人之有痰饮病者，外有六淫侵冒，玄府不通，当汗不泄，蓄而为饮，为外所因”。
2.2 内因之情志失调 肝主情志，肝气郁结，横逆克土，故能影响胃肠的消化功能。《丹溪心法·六郁》中言：“气血充和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”情志不畅，肝气不舒，郁结日久，易致气滞血瘀，并且根据五行理论，肝木易克土，肝旺乘脾，导致脾运失健，内生痰湿，日久成痰瘀，流注积聚于肠道则成结直肠息肉。若肝火旺盛，加之脾虚，则生痰火，痰火煎熬，燎灼肠络，血不循经，故临床上时有便血的症状。
2.3 不内外因
2.3.1 饮食不调：《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”脾胃居中焦，脾主运化，胃主受纳，脾胃正常运行，气机方能正常运行。若长期嗜食肥甘厚味、醇酒炙麸，或饥饱无常，损害脾胃，中焦运化功能减退，易积食积湿，导致中焦不通，气机升降失常，聚积日久，水液代谢失常，下注肠道，易使肠道生湿生痰，从而产生息肉。
2.3.2 脾肾亏虚：张介宾《景岳全书》载：“人之多痰悉由中虚而然，或以忧思酒色致成劳损非风卒厥者，亦虚痰也。”脾胃为后天之本，肾乃先天之本，先、后天之本构成人体生命活动的动力之源。素体亏虚，或劳逸过度，肾主水和主全身气机的功能减退，加之后天之本脾胃亏虚，难以腐熟运化食物，易产生积滞之弊，日久气机及水液代谢紊乱，易生湿生痰生瘀，流注于肠道，息肉乃生。
痰与腺瘤性结直肠息肉的临床表现密切相关，并且参与普通良性息肉、腺瘤性息肉与肠道早癌的发生、发展全过程，认为痰是腺瘤性结直肠息肉形成、癌化和转移的核心要素。结直肠癌大部分为腺癌，而腺癌几乎皆由腺瘤性息肉演变而来，腺瘤性息肉大多由普通息肉发展而来。临床观察发现一般遵循“普通息肉-腺瘤性息肉-肠癌”演变过程。笔者通过临床观察和研究发现，“普通息肉-腺瘤性息肉-肠癌”演变过程基本符合“痰饮-痰湿-痰核-痰毒”的病机演变。
3.1 痰饮留滞，痰湿泛滥，息肉始生 《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。是故虚邪之中人也，留而不去，传舍于肠胃之外，稽留而不去，息而成积。”外感寒湿之邪，加之正气不足，尤其是脾肾两脏亏虚，水、饮、津、液代谢失常，水饮滞留肠道，无以化解，酿成痰湿，痰湿胶着，息肉始生；
痰邪的积聚又耗伤人体正气，导致息肉增长。脾为生痰之源，肾乃生痰之本，脾肾亏虚之人大多为痰湿体质，若内湿恰逢外湿，更易造成痰湿体质，而痰湿体质人群具有易发肿瘤的倾向性[33]。由此可见，痰湿体质则为腺瘤性结直肠息肉及肠道息肉癌化提供了天然的土壤。
3.2 痰结成核，气滞痰瘀，息肉瘤化 痰邪积于大肠，气机受阻，升降失调，大肠主津的功能失调，清浊无以泌别，糟粕残渣等毒邪聚积，痰湿羁留，日久聚而成块，遂生结直肠息肉。痰病日久，气机郁滞，通降失调，久必致瘀，痰瘀互结，而湿邪难化，久滞化热，湿热胶着，痰、瘀、湿、热之邪聚积，为结直肠息肉瘤化及癌化提供物质基础。正如《灵枢·刺节真邪》所言：“有所结，气归之，卫气留之，不得复返，津液久留，合而为肠瘤。”另痰性黏腻，顽固难化，迁延反复，易与瘀血、湿热、毒邪等相互夹杂，形成痰瘀、痰毒，使得结直肠息肉多有病程迁延、极易复发的特点。
3.3 痰瘀炼化，酿成痰毒，癌瘤转移 痰由津液凝聚，瘀为血行不畅或离经之血内停。生理上是“津”与“血”，相对应地病理上则为“痰”与“瘀”，如隋代巢元方在《诸病源候论·诸痰候》中言：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”痰具有黏滞性的特点，黏滞肠道，阻滞气机，胶着难解，日久化瘀，痰瘀互结，催生腺瘤，日久酿成痰毒凝结成癌。《杂病源流犀烛》言：“痰之为物，流动不测，故其为害……随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰性善行流窜，又因痰性黏滞，易夹杂如湿热、瘀血等其他病理产物，随处流窜，转移定植。故初始时腺瘤性肠息肉产生于局部，随着病情的进展，流窜经络，导致肠道息肉多发，痰毒不去，日久凝结成癌，侵袭转移至肝、肺、淋巴结等部位，从而形成新的转移癌瘤病灶。
4.1 见痰休治痰，首求其本，再辨虚实 痰是普通结直肠息肉和腺瘤性息肉发生、发展及复发转移的重要病理因素和病理产物，手术切除仅清除肉眼可见的有形息肉，而促进结直肠息肉发生的肠道微环境却未改变，故易复发。因此，必须遵循“治病必求于本”的原则，以健脾祛湿解毒、化痰祛瘀散结为法则，辅以疏肝、补肾、宣肺，力争做到不仅要化痰散结，祛除有形之邪，更要祛除无形的痰湿之邪，改善肠道内环境，防止结直肠息肉复发。
《景岳全书》言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”若脾失健运，运化无权，清者不升，浊者不降，滞留内聚，津液凝聚而为痰；
若肾阳亏虚，不能制水，水不归源，水液积聚而成痰；
或命门火衰，不能为脾运化，水谷不能化生精微，凝聚而生痰。可见痰浊生成与脾肾二脏关系最为密切。正如朱丹溪所言：“治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣。”因此，临床从痰论治普通息肉和腺瘤性结直肠息肉应重点调理脾肾两脏，健脾益气化痰可选用苍术、白术、黄芪等药。
4.2 治痰先治气，痰气同治 痰性黏滞，阻碍气机。重视痰与气的关系，调气化痰，其中调气则包括理脾气、疏肝气、纳肾气、宣肺气。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液，亦随气而顺矣。”由此可见，治痰先治气的重要性。对于普通息肉及腺瘤性结直肠息肉的治疗，应首先理脾气，一为燥湿健脾，二为补虚健脾。燥湿则湿化，湿化则脾运复健，脾运复健则痰无由以生；
补虚则助脾运，脾气旺则运化水津液，水津运则无以聚集生痰。正如《医宗必读》言：“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。”临床常选半夏、茯苓、陈皮、薏苡仁等药物。肝气郁结，疏泄失职，则气机不畅，水津液凝聚生痰。其次疏肝气，上可清肃肺气，中可转输脾气，全身气机通畅，水道通利，则痰自消。临床可选郁金、香附、夏枯草等入肝经药物。另外也应纳肾气，正如“非肾水上泛为痰，即肾火沸腾为痰”。补肾纳气，恢复肾的气化功能，维持机体水液代谢平衡，痰自化，则痰病自消。临床上可用天门冬、玄参等药物。最后应宣肺气，肺主一身之气，通调水道，主宣发肃降，尤其是外湿侵犯或肺经痰邪下传至大肠经，则应宣发肺气，使得肺气宣降功能恢复，则痰邪自化。临床可选归肺经的药物，如白芥子、瓜蒌、贝母、桔梗等。
4.3 注重痰瘀同治 痰多挟瘀，痰瘀相关。痰和瘀同样作为病理产物，能互生互化，生理上津血同源，津凝为痰，滞留肠道，血行涩滞而成瘀血。如《灵枢》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”血滞成瘀，瘀血内阻，影响气机，津失输布而成痰。正如《丹溪心法》有“痰挟瘀血，遂成窠囊”之说。临床上通过内镜发现，腺瘤性息肉或锯齿状病变会伴有瘀血的症状，镜下呈现暗紫色，且质地较硬，符合痰瘀的表现，故腺瘤性结直肠息肉的临床治疗，除用行气祛痰之品以外，常配以活血化瘀之药或攻积除坚之类的血肉有情之品。常用半夏、牡蛎、胆南星、桃仁、莪术、三棱、水蛭等。
“痰”作为重要的病理因素和病理产物，贯穿结直肠息肉演变为肠癌的发展过程。本文从痰论探析腺瘤性结直肠息肉的病因病机、癌化、转移，提出将“普通息肉-腺瘤性息肉”的病机演变过程概括为“痰饮-痰湿-痰核-痰毒”，“腺瘤性结直肠息肉-肠癌”的病机演变为“痰毒凝结成癌”，即“痰毒-癌”。并且提出结直肠息肉的治疗在以健脾祛湿解毒、化痰祛瘀散结为法则的基础上，辅以疏肝、补肾、宣肺。在治疗过程中应遵循见痰休治痰，首求其本，再辨虚实；
治痰先治气，痰气同治；
注重痰瘀同治。从痰论治腺瘤性结直肠息肉的研究丰富了中医痰病学理论，提示了临床上治痰的重要意义。但痰的本质及其在结直肠息肉演变为结直肠癌的作用机制尚不明确，因此，日后可进一步探讨痰在腺瘤性结直肠息肉及结直肠癌中的分子机制，以期能更好地指导临床。