姚佳倩 吴月波 胡婷婷 叶芳
牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonasgingivalis，P.g)是专家学者公认的最主要的牙周致病菌之一，也是慢性牙周炎患者龈下菌斑生物膜的重要组成成分[1]。临床上主要是通过洁治、刮治和根面平整(scaling and root planning，SRP)的方法去除菌斑，控制牙周组织炎症[2]。SRP经过长期、反复的临床实验证明在基础治疗阶段和牙周维护期可以有效降低牙周袋深度，但仍存在一定的局限性[2]。
临床上出现了许多辅助手段，用以提高疗效，减少牙体表面粗糙度及菌斑附着的机会[3]。喷砂便是其中一种手段。赤藓糖醇喷砂粉，是近几年开始应用于临床的一种新的低磨料喷砂粉。它的平均直径仅有14 μm，是目前口腔领域中粒径最小的喷砂粉[4]。赤藓糖醇喷砂粉具有相对稳定的化学性质，能有效地除去生物膜而使软、硬组织不受伤害[4-5]。在本研究中，使用赤藓糖醇龈下喷砂(erythroitol subgingival air-polishing，EPAP)辅助治疗的手段，观察其对中重度慢性牙周炎患者的微生物和临床疗效，探讨EPAP辅助治疗对中重度慢性牙周炎的影响。
1.1 研究对象
纳入中重度慢性牙周炎患者18 例(男8 例，女10 例)，平均年龄(31.94±7.99)岁,共441 颗牙(对照组223 颗，实验组218 颗)。纳入标准：(1)符合中至重度慢性牙周炎诊断标准[6-7]的18～60 岁成年人；
(2)全口天然牙有不少于20 颗完全萌出的牙齿(第三磨牙除外)；
(3)在左上、左下、右上、右下象限中各有至少6 个位点有牙槽骨吸收的影像学表现的，且PD≥5 mm；
(4)患牙无牙周牙髓联合病变；
(5)口内无修复体；
(6)依从性良好；
(7)签署知情同意书。排除标准：(1)近3 个月内服用过抗生素、非甾体类抗炎等其他药物或使用含抗生素的漱口水等；
(2)近半年内接受过牙周系统治疗；
(3)患有全身系统性疾病；
(4)有口腔急性感染；
(5)妊娠及哺乳期妇女；
(6)吸烟史；
(7)赤藓糖醇过敏史。
1.2 试验步骤
1.2.1 口腔临床检查 记录患者基线、喷砂后1 月的探诊深度(probe depth，PD)、临床附着丧失(clinical attachment level，CAL)、探诊出血(bleeding on probe，BOP)、出血指数(bleeding index，BI)。
1.2.2 治疗过程 对纳入研究的患者进行牙周基础治疗，包括超声波龈上洁治、超声根面平整、手工龈下刮治及根面平整等。对患者进行口腔卫生宣教。局麻下对PD≥4 mm的位点进行龈下刮治和根面平整治疗。半口左右象限自身随机对照，根据随机数字表法进行随机分组，确定实验组和对照组，实验组在SRP的基础上行EPAP治疗(功率设置为75%，水量设置为100%，将一次性龈下喷砂工作尖置入牙周袋内直至有轻微阻力，每个位点操作5 s，在牙周袋内提插式进行)，对照组仅行SRP(空白对照)。
1.3 龈下菌斑中牙龈卟啉单胞菌相对表达量检测
1.3.1 龈下菌斑取样方法及保存 排除无法保留的牙后，每名患者均在4 个象限各选择1 颗探诊深度最深的牙为指数牙，在治疗前及喷砂1 月后进行龈下菌斑取样。取样方法：棉卷隔湿指数牙，去除龈上结石、菌斑及软垢，气枪从指数牙的根方吹向指数牙的冠方，将牙面吹干，30#标准无菌纸尖慢慢插入指数牙牙周袋袋底，静置30 s后取出，放入无菌EP管中(EP管内含有1 mL PBS缓冲溶液)，正确标号并记录，-80 ℃保存备检。喷砂1 月后龈下菌斑取样的位点均需与基线时一致。
1.3.2 PCR检测龈下菌斑中牙龈卟啉单胞菌 将冻存于-80 ℃的 EP 管置于室温下自然解冻。选用 Hipure Total RNA Nano kit试剂盒(R4125-02，Magen美基生物)，提取牙龈卟啉单胞菌的RNA，将其逆转录为cDNA。根据文献[8-9]设计PCR引物(表1)，引物由通用生物系统(安徽)有限公司合成。在CFX ConnectTM实时荧光定量PCR仪(伯乐生命医学产品(上海)有限公司)上进行PCR检测，反应体系为20 μL(2×SYBR Green PCR Master Mix 10 μL，cDNA 1 μL，上游引物0.4 μL，下游引物 0.4 μL，RNase Free ddH2O 8.2 μL)，反应程序为95 ℃、10 min，95 ℃、10 s，进行40 个循环，58 ℃、30 s，72 ℃、30 s。每个样本均重复检测4 次，取平均值。
表1 PCR引物序列
1.4 统计学分析
2.1 试验对象的微生物结果
基线时，实验组和对照组两组P.g相对表达量的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后1 个月，2 组P.g相对表达量均较治疗前明显降低，有统计学差异(P<0.05)，组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。图1为P.g、内参引物经PCR扩增DNA电泳图。
图1 P.g和内参引物(16S)经PCR扩增DNA电泳图
表2 治疗前后P.g相对表达量的变化
2.2 试验对象牙周临床指标检查结果
洁治后1 周，对照组、实验组的牙周临床指标差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗1 月后，两组PD、BI、BOP和CAL均较治疗前降低(P<0.05)；
PD、CAL组间有统计学意义(P<0.05)(表3～6)。实验组PD、BI、CAL的改善，组间差异有统计学意义(P<0.05)(表7)。
表3 治疗前后PD的变化
表4 治疗前后BI的变化
表5 治疗前后BOP的变化
表6 治疗前后CAL的变化
表7 临床指标改善的比较
赤藓糖醇喷砂治疗在牙周维护期可有效去除菌斑生物膜，可以确保更少的物质损失，而且对患者来说更为舒适和安全[10]。Gregor等[11]在体外实验中发现赤藓糖醇喷砂治疗可以促进牙周膜成纤维细胞的再附着。How等[12]和Jentsch等[13]临床研究证实龈下喷砂治疗可以有效降低PD，减少深牙周袋的数量，增加临床附着，抑制致病菌，减少患者牙周手术的需要。本课题组前期比较了甘氨酸龈下喷砂辅助治疗慢性牙周炎的临床疗效，也得出了相似的结果：在牙周基础治疗中运用龈下喷砂技术可有效降低牙周袋深度，更有助于控制牙周组织炎症[3]。本研究比较了SRP联合EPAP和仅SRP治疗的微生物和临床结果。结果显示：治疗1 月后，两组的PD、BI、BOP、CAL均有显著下降，有统计学意义(P<0.05)，说明两种治疗方法均可使牙周组织炎症得到一定程度的控制。本研究也发现实验组PD、BI和CAL这3 个临床指标比对照组改善得更为明显(P<0.05)，对照组PD改善(1.79±1.31)mm，实验组改善(2.07±1.34)mm；
对照组BI改善0.00±1.13，实验组改善1.77±1.46；
对照组CAL改善(1.74±1.59)mm，实验组改善(2.10±1.67)mm。在短期内，使用EPAP辅助治疗中重度慢性牙周炎患者比单独进行SRP治疗可能有更好地疗效。并且在这两种治疗中都没有发现不良反应。
赤藓糖醇现已被证实对慢性牙周炎的主要致病菌，如P.g、伴放线聚集杆菌等，有一定的抑制作用。张佳丽等[14]证实了在一定范围内，赤藓糖醇质量浓度越高，对P.g的抑制效果越明显；
赤藓糖醇还可通过改变P.g中某些致病因子mRNA基因的表达，抑制P.g的牙周致炎性。Hashino等[15]也得出了相似的结论：赤藓糖醇可以改变P.g形成的生物膜的微观结构，降低生物体积，抑制菌体细胞表面相关的毒力因子牙龈素的活性。本研究采用实时荧光定量PCR技术检测SRP联合EPAP和仅SRP治疗前后两组龈下菌斑中P.g相对表达量的变化，结果显示：治疗后1 月，两组P.g相对表达量均较治疗前有明显地降低(P<0.05)，对照组P.g相对表达量由1.000 000±0.000 000下降为0.001 280±0.000 112，实验组由1.000 464±0.219 054下降为0.000 30±0.000 008 5，两组在治疗1 月后P.g相对表达量组间具有统计学差异(P<0.05)。与Park等[16]和How等[12]的研究结果相似：EPAP+SRP和SRP作为牙周非手术治疗的方法，可以减少P.g的数量并且有效控制牙周组织的炎症。EPAP联合SRP在短期内可能对P.g的减少是更为有效的。
但是本研究也发现在喷砂1 月后，实验组BOP的改善与对照组没有统计学差异(P>0.05)，对照组改善38.84%±24.80%，实验组改善39.77%±32.41%。这一结果与Mensi等[17]发现在探诊深度为7～9 mm的深牙周袋内，辅助使用EPAP治疗在BOP改善方面没有明显的临床优势的结果相似。对于BOP 的结果仍需要进一步的研究。
总之，在短期内，赤藓糖醇喷砂辅助治疗中重度慢性牙周炎更有助于控制牙周炎症，并且可以更为有效地减少P.g的数量。但赤藓糖醇喷砂治疗对P.g的抑制作用仍需进一步的研究，以期取得更加详细和可靠的结果。
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