刘欣灵 吴玉珍 徐炜伟 吴慧敏
1 福建医科大学孟超肝胆医院医学影像科 （福建 福州 350025）
2 解放军联勤保障部队第九〇〇医院放射科 （福建 福州 350025）
内容提要：
目的：探讨卵巢颗粒细胞瘤的MRI表现，提高对该病的认识。方法：回顾性分析经手术病理证实6例卵巢颗粒细胞瘤患者的临床资料，结合文献报道，对其影像表现进行总结分析。结果：6例均为单侧发病，类圆形，最长径6.7～28.2cm，边界清楚；
5例为囊实性肿块。其中囊性部分T1WI低信号，T2WI高信号，实性部分在T1WI分别为1例等低信号、4例等信号，其中2例肿块内夹杂条絮状高信号，T2WI呈高信号为主混杂信号，DWI/ADC示实性部分明显扩散受限，增强扫描中度强化；
1例多房囊性肿块。结论：卵巢颗粒细胞瘤MRI表现多样，其中囊实性肿块表现典型，熟悉本病的临床特征及影像学表现，有助于提高该病的诊断准确性。
卵巢颗粒细胞瘤（ovarian granulosa cell tumor，OGCT）属于性索-间质肿瘤中的一种，是临床上相对少见的恶性肿瘤，该肿瘤早期手术切除患者预后良好，但具有复发倾向，且在复发患者中病死率占70%[1]。近年来，影像学检查在肿瘤诊断治疗及监测复发方面起着至关重要的作用，MRI因具有良好软组织分辨率，在诊断卵巢肿瘤的准确性优于多普勒超声及CT增强检查[2,3]。因此如何通过磁共振检查对OGCT早期准确诊断和分期对临床治疗方案的选择具有重要的指导意义。本文回顾性分析6例经病理证实为OGCT的病例，结合文献，总结其影像学特征，以提高对OGCT的诊断及鉴别诊断。
1.1 临床资料
搜集2019年1月～2022年1月经手术病理证实为OGCT的6例患者临床资料，年龄49～56岁，平均（52.16±11.78）岁；
因腹部包块就诊1例，因腹胀或腹痛就诊2例，因异常阴道出血就诊3例，术前常规肿瘤标志物检查，除1例CA125轻度升高外，其余均正常；
按照国际妇产科协会（FIGO）分期，所有病例均属于Ⅰ期。
1.2 MRI检查方法及技术参数
采用GE Discovery MR750 3.0T磁共振成像仪器，经常规定位后分别进行T1WI，T2WI及DWI扫描。扫描序列及参数设置：T2WI抑脂矢状位：TR9205ms，TE95ms，FOV280×280mm²， 层厚4mm， 层间距0.5mm；
T2WI抑脂轴位：TR5355ms，TE65ms，FOV380×380mm²， 层厚5mm，层间距0.5mm；
T2WI冠状位：TR3605ms，TE80ms，FOV260×260mm²，层厚4mm，层间距0.5mm；
T1WI轴位：TR815ms，TE 10ms，FOV380×380mm2，层厚5mm，层间距0.5mm；
DWI轴位：TR2400ms，TE70ms，FOV：380×380mm²，层厚5mm，层间距0.5mm，b值为50、400和800s/mm²。增强扫描采用T1WI LAVA序列行轴位、冠状位及矢状位扫描。对比剂为钆喷替酸葡甲胺注射液（Gd-DTPA），注射方案：经肘静脉，按照0.1mmol/kg、流率2mL/s注射对比剂。
2.1 MRI表现
6例OGCT均为单侧卵巢发病，其中左侧4例，右侧2例；
肿瘤大小约6.7cm×5.6cm×6.6cm～28.2cm×16.3cm×8.5cm，均呈类圆形，边界清楚。5例为囊实性肿块，1例为多房囊性肿块。
MR表现：5例表现为囊实性肿块。囊性部分在T1WI序列上均为低信号，T2WI均为高信号。实性部分在T1WI序列上分别为1例等低信号、4例等信号，其中2例肿块内夹杂条絮状高信号，T2WI呈高信号为主混杂信号，呈蜂窝状改变（图1～4）。DWI（b值800s/mm2）序列上呈高信号，平均ADC值约为（0.81±0.16）×10-3mm2/s。增强扫描后表现为实性部分中度强化（图5～6）。1例表现为囊性肿块，内见多发分隔，厚薄不均，囊腔大小不一，T1WI为低信号，T2WI则为高信号，多个囊腔内见分层现象，下部T1WI稍高信号，T2WI低信号，增强扫描后囊壁及分隔明显强化（图7～9）。6例OGCT中有3例表现为子宫内膜不同程度增厚，1例既往子宫术后缺如，无法观察，1例合并盆腔少量积液，所有病例均未见明显腹盆腔肿大淋巴结。
图1-4. 女，49岁，左侧OGCT 图1-2轴位及矢状位T2WI示肿块混杂高信号，为典型蜂窝征象；
图3-4 DWI及ADC示实性成分明显扩散受限
图5-6. 女，52岁，右侧OGCT 图5轴位T1WI示肿块内少许高信号，提示出血（白箭头）；
图6轴位T1WI增强示肿块中度强化，弱于子宫肌层强化
图7-9. 女，56岁，左侧OGCT 图7-8分别为T1WI、T2WI，肿块呈多房囊性，实性分隔厚薄不均，部分囊腔见分层，形成液液平面（白箭头），提示出血；
图9轴位T1WI增强示肿块分隔及囊壁明显强化
2.2 手术及病理结果
所有病例行子宫及双附件切除术或单、双侧附件切除术后。6例OGCT患者中，均为单侧，最大径线为7.0～28.0cm，呈类圆形，见包膜结构，表面光整；
切面观察5例呈囊实性，质地稍软，实性部分呈灰黄色，其间夹杂多发形态各异的囊腔，且多个囊内见暗红色粘稠液体或血凝块。1例呈囊性，内见多发厚薄不均分隔，无壁结节或乳头状实性结构，部分囊腔内见暗红色液体流出。镜下6例OGCT均见典型的Call-Exner小体，核淡染。免疫组化：Vim、Inhibin- 、S-100、CD99均为阳性，Ki-67不同程度表达，CK、EMA、Syn、CgA均为阴性。最终诊断为成人型卵巢颗粒细胞瘤。2例子宫内膜呈增生性改变，1例为子宫内膜癌。
3.1 临床特征概述
OGCT临床少见，发病率低，占所有卵巢肿瘤的比例不足5%，约占卵巢性索间质肿瘤的70%。按其临床特征和病理分为成人型颗粒细胞瘤和幼年型颗粒细胞瘤，以成人型多见，好发年龄50～55岁[4]。本组病例与既往报道一致。与上皮性卵巢肿瘤类似，OGCT临床表现有腹痛腹胀或腹部包块，无明显特异性，但部分患者可分泌高雌激素，呈现功能性肿瘤，在不同年龄阶段可有不同表现，以绝经后异常阴道流血更常见。本组中有3例表现为此症状，与既往报道相符[5]。文献报道[1-4,5]OGCT常见于早期患者，大部分为Ⅰ期，占71%，Ⅲ-Ⅳ期少见，具有早期手术切除预后好，晚期复发特点。本组6例均为FIGO Ⅰ期，与文献报道一致。目前临床上CA125检查已广泛用于卵巢肿瘤的诊断，Michalak M研究报道，CA125水平与OGCT无明显关联[6]。本研究中有1例CA125水平轻微升高，推测为腹腔少量积液刺激间皮细胞产生CA125，经腹膜吸收后导致。
3.2 OGCT的MRI表现
国内有学者[7]认为成人型和幼年型颗粒细胞瘤在MRI表现上无明显区别，笔者根据既往研究报道[8-10]，总结OGCT影像学特点如下：①单侧多见，形态规则，呈卵圆形或浅分叶状，境界清晰，本组6例符合文献报道；
②多数肿瘤体积较大，常＞10cm，但临床实际观察中其跨度较大，可以从3～24cm不等，且肿瘤的大小与囊实性构成比及血供相关，结合病理观察多数学者认为，肿瘤早期较小时为实性，后期因不断液化坏死，导致肿瘤体积逐渐增大[5]。本组病例肿块大小与文献报道一致，其中有一例最长径甚至达28cm；
③肿瘤多为囊实性肿块或实性肿块内夹杂多发小囊变，类似蜂窝状改变，完全囊性或实性罕见。其中囊性肿块可表现为单房或多发实性组织分隔而成多房结构，房的大小不等，分隔常厚薄不一，囊壁内外无明显壁结节或乳头状实性结构突起。本组有1例为多房囊性肿块，其余5例为囊实性肿块，与Ko SF等报道一致[11]；
④肿瘤信号强度：囊性部分T1WI低信号，T2WI高信号，有时病灶内夹杂T1WI高信号，T2WI低信号，呈现分层现象，提示为出血。实性部分表现为T1WI等或稍低信号，T2WI为混杂高信号，DWI/ADC示实性成分明显扩散受限，本组ADC值（0.81±0.16）×10-3mm2/s，目前有关该类肿瘤的ADC值研究不多，且样本量小，有待进一步研究[12]。增强扫描实性成分中度或明显强化；
⑤其他征象：OGCT可出现淋巴结肿大，腹膜及远处器官转移特点，本组病例均未见上述征象，可能与本组病例发现较早，均处于FIGO Ⅰ期有关。另外由于该类肿瘤为功能性肿瘤，其所分泌的雌激素，常可导致子宫内膜增厚，在MRI上亦可以清晰显示，本组中2例为子宫内膜增生，1例子宫内膜癌。
3.3 鉴别诊断
OGCT影像表现多样，不同表现类型需与不同疾病鉴别：①囊性为主的OGCT主要需与卵巢囊腺癌鉴别，二者在影像上表现重叠较多，鉴别困难。笔者通过观察认为后者在单房或多房肿块内更常见实性囊壁结节，且肿块边界模糊[13,14]，而前者边界大部分清晰，囊内常见出血，结合部分患者高雌激素表现，有助于前者诊断；
②当OGCT表现为囊实性或实性肿块伴多发囊变时，影像征象相对典型，术前诊断准确性高，但有时仍需与其他卵巢性索间质肿瘤如纤维瘤、卵泡膜细胞瘤相鉴别。少数纤维瘤、卵泡膜细胞瘤因囊变或富含卵泡膜细胞在常规T1WI、T2WI及增强图像上容易与OGCT混淆，但纤维瘤、卵泡膜细胞瘤体积较OGCT小，平均ADC值更高，常伴发腹盆腔积液[15]；
③实性为主OGCT尚需与子宫阔韧带肌瘤及卵巢癌相鉴别，子宫阔韧带肌瘤T2WI呈低信号，双侧卵巢正常显示，增强扫描多数可见流空供血血管的特点有利于鉴别。而卵巢癌表现为实性肿块时其形态常不规则，DWI明显高信号，常伴腹膜转移及淋巴结转移，腹盆腔大量积液多见，CA125值明显升高为两者主要鉴别要点。
综上所述，OGCT以囊实性肿块最常见，MRI图像上有一定的特征性表现，临床实践中，应加强对囊性及实性为主要表现的OGCT认识，诊断时需认真分析T2WI图像和功能成像特点并结合增强及临床是否有高雌激素表现，避免误诊。
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