侯秋英 林美玉 袁天明
（1.浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科，浙江杭州 310052；
2.嘉兴市第二医院儿童医学中心新生儿科，浙江嘉兴 314200）
儿童神经行为发育问题发生率逐年增高，维生素D对婴幼儿神经发育的影响在国内外引起广泛关注［1］。神经精神疾病的发生主要与基因和环境有关外，还可能与维生素D缺乏引起的脑神经功能异常相关［2］。有研究认为维生素D广泛存在于神经元中，与神经元有较强的亲和力，能增加神经生长因子的表达，维持神经元功能活性，提高认知功能［3］。维生素D缺乏可能与多动症、孤独症谱系障碍、认知功能障碍等发生有关［4］。孕期维生素D水平直接影响 胎 儿25-羟 维 生 素D［25-hydroxyvitamin D，25(OH)D］水平。早产儿在生长追赶的过程中，容易出现生长发育迟缓、认知功能落后等问题［5］。孕期维生素D缺乏对婴幼儿神经行为发育的影响，已有不少研究报道［3，6］。但晚期早产儿维生素D水平对婴幼儿神经行为发育的影响，目前未见报道。因此，本研究旨在探讨晚期早产儿脐血25(OH)D水平差异，个体化补充维生素D3对婴幼儿神经行为发育的影响，为临床医生指导维生素D3补充提供依据。
1.1 研究对象和分组
前瞻性选取嘉兴市第二医院儿童医学中心新生儿科2017年6月—2020年6月收治的、生后24 h内行脐血25(OH)D检测的186例晚期早产儿为研究对象。纳入标准：晚期早产儿（34周≤胎龄<37周）；
适于胎龄儿；
Apgar评分为7~10分。排除标准：双胎、多胎，先天畸形，遗传代谢性疾病，脑发育不全，母亲孕期有高血压、糖尿病、代谢性疾病等。
根据脐血25(OH)D水平分为充足组（58例）、不足组（62例）、缺乏组（66例），每组按随机数字法分为A、B亚组。所有入组患儿均纯母乳喂养至生后3个月。生后第1天起予维生素D3补充，其中A亚组常规补充800 IU/d，B亚组按25(OH)D水平充足、不足、缺乏，分别予400、800、1 000 IU/d补充3个月［7-8］。使用维生素D3滴剂胶囊型［国药控股星鲨制药（厦门）有限公司，维生素D3400 IU/粒］口服，1 000 IU/d相当于维生素D3胶囊（2粒/d、3粒/d交替口服）。出生3个月后均改为400 IU/d补充至2~3岁。门诊随访至少2年，剔除失访病例。最终完成随访的患儿161例，其中充足组52例（A亚组25例，B亚组27例）；
不足组53例（A亚组26例，B亚组27例）；
缺乏组56例（A亚组27例，B亚组29例）。3组晚期早产儿的母亲年龄、出生体重、胎龄、分娩方式、性别、Apgar评分方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。3组患儿于生后3个月、纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时行血清25(OH)D水平检测，纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时行Gesell发育量表评分。
表1 充足组、不足组、缺乏组患儿出生情况比较
本研究已获嘉兴市第二医院伦理委员会批准，入组儿童家属均签署知情同意书。
1.2 25(OH)D水平检测
生后24 h内25(OH)D水平检验标本为脐血，其余时间点的检验标本为静脉血。脐血由产科医生留取，静脉血由儿科护士抽取，标本各留取2 mL。标本均采用罗氏公司试剂盒（YZB/GER6034-2014），按照试剂盒操作说明采用电化学发光法测定。25(OH)D水平<10 ng/mL为维生素D严重缺乏症；
<20 ng/mL为维生素D缺乏症；
20~30 ng/mL为维生素D不足；
>30 ng/mL为维生素D充足［9］。
1.3 Gesell发育量表评分
由1位经过专业培训的儿科护士于纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时进行Gesell发育量表评分。该量表包括适应能、粗大动作能、精细动作能、言语能和应物能，可全面反映儿童智力发育情况［10］。其中0~3岁儿童部分共514个小项目，所有项目在60 min内完成，测试结果以发育商（developmental quotient，DQ）表示。DQ=测得的发育年龄/实际年龄×100。DQ≥130为优秀，110≤DQ≤129为良好，80≤DQ≤109为中等，70≤DQ≤79为临界低下值，DQ<70为智力发育障碍。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两样本t检验，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用Bonferroni校正法。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 3组患儿生后24 h内、3个月、纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时25(OH)D水平比较
生后24 h内及3个月时，不足组、缺乏组25(OH)D水平低于充足组（P<0.05），不足组25(OH)D水平高于缺乏组（P<0.05）。3个月时缺乏组25(OH)D水平在20~30 ng/mL之间，较生后24 h内明显提高。纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时，3组患儿25(OH)D水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 3组患儿不同时间点25(OH)D水平比较（±s，ng/mL）
表2 3组患儿不同时间点25(OH)D水平比较（±s，ng/mL）
注：a示与充足组比较，P<0.05；
b示与不足组比较，P<0.05。
组别充足组不足组缺乏组F值P值例数52 53 56生后24 h内35.8±4.2 25.1±5.0a 13.1±2.9a,b 406.531<0.001 3个月35.9±5.1 29.4±5.0a 23.3±4.6a,b 88.501<0.001纠正胎龄10个月33.3±3.2 32.0±4.3 32.4±4.7 1.282 0.280纠正胎龄18个月34.4±4.8 33.8±4.6 34.3±4.8 0.282 0.755
2.2 缺乏组A、B亚组患儿25(OH)D水平比较
缺乏组生后3个月时B亚组25(OH)D水平高于A亚组（P<0.05），生后24 h内、纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时A、B亚组25(OH)D水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 缺乏组A、B亚组患儿不同时间点25(OH)D水平比较（±s，ng/mL）
表3 缺乏组A、B亚组患儿不同时间点25(OH)D水平比较（±s，ng/mL）
组别A亚组B亚组t值P值例数27 29生后24 h内13.1±3.0 13.0±3.0 0.038 0.970 3个月21.4±3.9 25.2±5.0 3.307 0.002纠正胎龄10个月31.2±4.4 33.5±5.0 1.834 0.072纠正胎龄18个月33.2±4.8 35.4±4.9 1.629 0.109
2.3 纠正胎龄10个月时3组患儿Gesell发育量表得分比较
纠正胎龄10个月时，3组患儿5个能区得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较显示，不足组与缺乏组患儿5个能区得分均低于充足组（P<0.05）；
缺乏组患儿言语能得分低于不足组（P<0.05），不足组与缺乏组患儿其余4个能区得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4 纠正胎龄10个月时3组患儿Gesell发育量表得分比较（±s，分）
表4 纠正胎龄10个月时3组患儿Gesell发育量表得分比较（±s，分）
注：a示与充足组比较，P<0.05；
b示与不足组比较，P<0.05。
组别充足组不足组缺乏组F值P值例数52 53 56适应能98±15 88±12a 86±8a 13.824<0.001粗大动作能95±15 86±10a 84±10a 12.520<0.001精细动作能97±15 88±13a 86±9a 12.307<0.001言语能94±14 87±12a 81±9a,b 6.814 0.002应物能97±15 86±11a 84±8a 19.861<0.001
2.4 纠正胎龄18个月时3组患儿Gesell患儿发育量表得分比较
纠正胎龄18个月时，3组患儿5个能区得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较显示，不足组与缺乏组患儿5个能区得分均低于充足组（P<0.05）；
缺乏组患儿粗大动作能得分低于不足组（P<0.05），不足组与缺乏组患儿其余4个能区得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
表5 纠正胎龄18个月时3组患儿Gesell发育量表得分比较（±s，分）
表5 纠正胎龄18个月时3组患儿Gesell发育量表得分比较（±s，分）
注：a示与充足组比较，P<0.05；
b示与不足组比较，P<0.05。
组别充足组不足组缺乏组F值P值例数52 53 56适应能98±14 87±10a 88±9a 15.075<0.001粗大动作能96±13 87±11a 83±8a,b 21.097<0.001精细动作能97±15 87±13a 85±8a 15.069<0.001言语能95±14 86±11a 83±9a 16.302<0.001应物能97±14 87±10a 86±8a 14.956<0.001
2.5 纠正胎龄10个月时3组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较
纠正胎龄10个月时充足组和不足组中A、B亚组Gesell发育量表得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。缺乏组B亚组适应能得分高于A亚组（P<0.05），余能区得分差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
表6 纠正胎龄10个月时3组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较 （±s，分）
表6 纠正胎龄10个月时3组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较 （±s，分）
组别例数适应能粗大动作能精细动作能言语能应物能充足组A亚组B亚组t值P值不足组A亚组B亚组t值P值缺乏组A亚组B亚组t值P值0.0190.4570.6740.8070.237 25 27 26 27 27 29 97.2±14.7 98.6±15.2 0.347 0.730 87.6±13.0 89.4±12.3 0.495 0.623 83.7±7.6 89.0±8.5 2.418 95.2±15.0 95.1±15.0 0.029 0.977 87.0±10.1 85.8±11.0 0.441 0.661 83.5±10.2 85.5±9.8 0.749 96.9±15.0 97.5±15.0 0.144 0.886 87.1±12.8 89.2±14.0 0.574 0.567 85.2±9.5 86.3±9.6 0.424 93.3±14.1 95.6±14.5 0.575 0.568 85.0±12.4 85.0±11.9 0.012 0.991 80.6±9.0 81.2±9.2 0.246 96.1±14.6 97.5±15.0 0.331 0.742 85.2±11.6 86.2±10.6 0.313 0.755 82.5±8.7 85.2±8.1 1.197
2.6 纠正胎龄18个月时3组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较
纠正胎龄18个月时充足组和不足组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。缺乏组B亚组患儿适应能和应物能得分高于A亚组（P<0.05），A、B亚组患儿余能区得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。
表7 纠正胎龄18个月时3组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较 （±s，分）
表7 纠正胎龄18个月时3组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较 （±s，分）
充足组A亚组B亚组t值P值不足组A亚组B亚组t值P值25 27 26 27 97.2±13.6 99.6±15.0 0.612 0.543 86.6±9.9 88.4±11.3 0.589 0.558 95.2±13.0 96.7±13.0 0.442 0.661 87.4±10.6 86.8±11.6 0.197 0.845 96.7±15.1 97.5±14.7 0.194 0.873 86.1±12.7 87.5±14.3 0.371 0.712 94.3±13.2 95.6±14.5 0.333 0.741 85.2±11.7 87.0±10.7 0.559 0.579 97.1±13.6 96.5±14.9 0.161 0.873 86.2±10.0 87.7±11.0 0.526 0.601组别 例数 适应能 粗大动作能 精细动作能 言语能 应物能
表7（续）
妊娠期妇女维生素D普遍缺乏，因胎儿不能产生内源性25(OH)D，且经胎盘输送主要在妊娠晚期，因此，早产儿普遍存在维生素D缺乏［11-13］。孕期25(OH)D水平与新生儿脐血维生素D水平呈正相关［14］，孕妇维生素D的补充能有效改善脐血25(OH)D水平［15］。目前临床常用方法是统一剂量常规补充，该法可能存在不足或过量。由于个体差异，外源性维生素D吸收利用率大不相同，具体维生素D补充量应以血清25(OH)D>30 ng/mL水平为准，补充过程中可监测血清25(OH)D水平。本研究发现经个体化补充维生素D33个月后，3组患儿在生后3个月时25(OH)D水平仍存在明显差异，但缺乏组患儿25(OH)D水平在20~30 ng/mL之间，较生后24 h内水平明显提高；
缺乏组在生后3个月时B亚组25(OH)D水平高于A亚组。说明经生后早期400、800及1 000 IU/d维生素D3的个体化补充，生后3个月时晚期早产儿25(OH)D水平较出生时上升，差距较出生时缩小。维生素D缺乏患儿以1 000 IU/d维生素D3补充，较800 IU/d补充，更有利于改善维生素D缺乏状态。本研究发现，纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时3组晚期早产儿25(OH)D水平差异不明显，可能是因为婴儿后期维生素D水平与出生时维生素D水平、维生素D3的补充关系不大，与配方奶的添加、户外活动日晒增加等关系更大。韩国的一项研究［16］发现，早产儿生后第1年的维生素D水平随着月龄增大，缺乏率逐渐降低；
研究显示补充400 IU/d小剂量的维生素D3不影响维生素D水平。
近年来发现维生素D在维持神经系统正常生理功能中发挥重要作用［17］，能有效保护大脑中与认知行为相关的关键区域［18］。既往研究证实，围生期充足的维生素D对子代大脑发育及行为认知功能具有积极作用［17］。3组患儿Gesell发育量表得分在纠正胎龄10个月和纠正胎龄18个月时，充足组5个能区得分均明显高于不足组与缺乏组，说明婴幼儿期神经行为发育与出生时维生素D水平密切相关。而出生时维生素D水平主要受母孕期维生素D水平影响，因此母孕期维生素D的补充可能有利于改善婴幼儿期行为发育问题。维生素D在孕中晚期至关重要，孕中晚期是胎儿语言学习的大脑发育关键期，是日后语言发展的基础［4］。语言是认知的一个重要组成部分，如果认知功能发育落后，语言发育也极有可能延迟。纠正胎龄10个月时缺乏组言语能得分明显低于不足组，纠正胎龄18个月时缺乏组运动能得分明显低于不足组，说明出生时维生素D缺乏的患儿，婴幼儿期在语言表现与运动技能获得方面落后于维生素D不足与充足的患儿。与既往研究［19-22］中维生素D水平越低的患儿，认知功能与运动功能越差相一致。纠正胎龄10个月和纠正胎龄18个月时，3组A、B亚组晚期早产儿比较，充足组和不足组无明显差异。在缺乏组中，纠正胎龄10个月时B亚组适应能得分明显高于A亚组；
纠正胎龄18个月时B亚组适应能和应物能得分明显高于A亚组。说明出生时维生素D缺乏的早产儿，较大剂量维生素D3补充可以提高生后早期血清25(OH)D水平，有助于大脑发育，改善婴幼儿期部分行为发育问题。
综上所述，晚期早产儿出生时维生素D水平存在明显差异，个体化补充维生素D方案对于纠正维生素D缺乏更为有效。婴幼儿期Gesell发育量表得分与出生时维生素D水平密切相关。晚期早产儿生后早期血清25(OH)D水平的升高对婴幼儿期行为发育有一定的影响。但本研究是单中心研究、纳入病例数较少，后期需要大样本进一步证实。
利益冲突声明：所有作者均声明无利益冲突。
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