孙桂香，宋秋灵
（菏泽市立医院神经内科，山东 菏泽 274099）
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是临床上最为常见的周围性眩晕疾病，占眩晕的17%~42%，多因头位置发生改变后而出现短暂性眩晕，对患者的日常生活和工作造成不良影响[1-2]。耳石手部复位法是治疗BPPV常用的有效方法，大多数患者经复位治疗后可迅速缓解眩晕症状，但仍有近61%患者在复位成功后出现头晕、走路不稳、漂浮感等残余症状，对患者的生理和心理造成持续的不良影响，增加跌倒、焦虑、自我认可度降低等发生风险[3]。因此，有必要在原发性BPPV患者复位后采取积极、有效的康复治疗措施以提升患者疗效和生活质量。Cawthorne-Cooksey前庭康复训练是Cawthorne和Cooksey基于代偿机制提出的一种前庭康复运动锻炼方式，可通过对头、颈、躯体的反复运动训练促进前庭功能代偿，帮助恢复大脑平衡功能，减少眩晕反复发作[4]。然而此康复训练较为耗时和单调，患者往往难以坚持，以致达不到理想的治疗效果。近年来，随着现代医疗科技的进步与发展，虚拟现实技术已逐步应用于医疗康复训练中，其逼真的虚拟空间画面可使人产生置身真实现场的立体视觉，可帮助克服常规康复训练的缺陷，提升康复治疗效果[5]。目前，关于虚拟现实技术联合前庭康复训练在原发性BPPV患者复位后康复中应用的文献报道较少。基于此，本研究选取2020年1月—2022年1月本院收治的98例原发性BPPV患者作为对象，探讨虚拟现实技术联合Cawthorne-Cooksey前庭康复训练的应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选取本院收治的98例原发性BPPV患者作为研究对象。纳入标准：（1）均符合原发性BPPV的诊断标准者[6]；
（2）年龄18岁以上，耳石手部复位法治疗成功者；
（3）复位后出现头部昏沉等残余症状者；
（4）具备正常阅读及理解能力，自愿参与本研究且签署同意书者。排除标准：（1）中枢性眩晕或精神因素等引起的眩晕者；
（2）合并严重感染性疾病、中枢神经系统疾病、器质性疾病者；
（3）存在精神异常、视听障碍者；
（4）近3个月使用前庭抑制剂治疗者；
（5）复发性BPPV或多管BPPV患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各49例。观察组中，男32例，女17例；
年龄37~68岁，平均年龄（52.15±7.26）岁；
受累半规管为后半规管27例，水平半规管22例；
病程1~14 d，平均（7.57±1.08）d。对照组中，男35例，女14例；
年龄36~67岁，平均年龄（51.82±6.73）岁；
受累半规管为后半规管29例，水平半规管20例；
病程2~14 d，平均（7.69±0.92）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，研究内容设计符合《赫尔辛基宣言》。
1.2 方法
两组患者均给予改善内耳循环、营养神经等药物治疗。
在此基础上，对照组采用常规Cawthorne-Cooksey前庭康复训练。由医院专业治疗医师指导，训练内容为：（1）凝视稳定性训练：将一张卡片固定在患者前方墙上，使患者在看清卡片上字的同时分别进行水平、垂直方向的头部移动训练，不同方向缓慢来回移动头部1 min左右，可根据患者的实际情况调整头部移动速度，移动速度先慢后快；
随后患者手持一张卡片，眼睛随着卡片进行上下、左右、远近移动，每次移动保持0.5~1 min，并逐渐加快卡片的移动速度。若维持平衡困难可增加双脚间距或用手扶墙，以患者能独立站立摆动头部并无不适为宜。（2）静态/动态平衡训练：患者首先眼睛水平注视前方，头部缓慢摆动进行前后、左右、顺时针、逆时针方向转动，适应后逐步加快转动速度，并完成闭眼状态下的相同动作练习；
（3）坐位和站位运动：首先睁眼状态下，完成坐位的耸肩、转肩、左右方向交替拾物练习，随后适应后在闭眼状态下再次完成以上动作一遍；
并分别在睁眼和闭眼时，完成坐立、站立交替练习，在适应后可适当加快速度；
（4）站姿稳定性训练：分别在睁眼和闭眼状态下，完成双脚站立和单脚站立练习，每个动作持续0.5~1 min；
随后患者靠墙进行水平缓慢行走，适应后可加快速度，行走过程中可尝试转头。效果明显后，可由水平行走转变为上下楼梯练习，行走持续时间10 min。以上各项前庭康复训练每次训练15~20 min，每日3次，共训练4周。通过常规的门诊及电话对患者进行随访指导。
观察组在对照组基础上联合虚拟现实技术进行训练。训练时使用虚拟现实技术辅助前庭康复训练系统软件，该系统由广州舒瑞医疗科技有限公司研发和设计，包括入门适应和巩固提高两个级别，训练内容以对照组中常规Cawthorne-Cooksey前庭康复训练为基础，训练内容有目光跟随训练、传送带任务训练、置物训练、控制训练等，入门适应级别以坐式训练为主，巩固提高级别以站立式训练为主，分别设计有15个和21个场景，可为患者提供全面、专业的Cawthorne-Cooksey前庭康复训练指导。训练时，由专业康复治疗人员协助患者戴好头盔显示器、手柄，随后指导患者手柄及系统软件的正确使用方法，待患者掌握后由患者独立完成显示器中的各个场景指定的训练任务，完成后系统可依据人机交互功能对患者的任务完成情况进行评分。指导患者每次训练15~20 min，每日2次，共训练4周。训练过程中按照先易后难、循序渐进的原则，先进行入门适应级别训练，再进行巩固提升级别训练。
1.3 观察指标
（1）眩晕改善效果：分别于训练前和训练4周后，采用眩晕残障程度量表（DHI）[7]评估患者的眩晕残障症状。DHI包括对功能、躯体和情感三个方面的内容评价，共包括25个项目，每个项目评分设置为0、2、4分，总分100分。DHI得分越高，则眩晕残障症状越严重。该量表的Cronbach’α系数和重测信度分别为0.89和0.97，信效度良好。采用日常活动前庭功能障碍等级量表（VADL）评估患者训练前和训练4周后的前庭功能损害情况，该量表包括28项日常前庭活动内容，共1~10个等级，1为能独立完成日常前庭活动，10为不能完成。总分越高，表示患者日常活动前庭功能障碍越高。
（2）平衡能力：分别于训练前和训练4周后，采用平衡仪进行评价，指导患者在睁眼状态下，在测力台上做单腿站立、下蹲或起跳落地等动作，通过计算机分析测力台人体压力中心（COP）的最大摆动长度（MOL）和COP摆动包络面积（EA）参数变化，数值越低，表示患者的平衡能力越好。
（3）心理状况：分别于训练前和训练4周后，采用医院焦虑抑郁量表（HADS）[8]评价患者的非精神病性焦虑和抑郁症状，HADS包括焦虑（21分）和抑郁（21分）2个维度，共14个条目，每个条目得分0~3分，评分越高，则患者焦虑和抑郁程度越重。
1.4 统计方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；
计量资料用（±s）表示，符合正态分布的计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者训练前和训练4周后的眩晕改善效果比较
训练前，两组患者的DHI、VADL评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；
训练4周后，两组患者的DHI、VADL评分均低于训练前，且观察组患者的DHI、VADL评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组训练前和训练4周后的DHI、VADL评分比较[（±s），分]
表1 两组训练前和训练4周后的DHI、VADL评分比较[（±s），分]
注：与同组训练前比较，*P＜0.05
组别DHI评分训练前 训练4周后VADL评分训练前 训练4周后观察组（n=49）对照组（n=49）t值P值25.95±3.08 26.27±3.11 0.512 0.610 2.42±0.48*5.38±0.77*22.836 0.000 5.76±1.06 5.69±1.14 0.315 0.754 2.15±0.43*3.60±0.75*11.741 0.000
2.2 两组患者训练前和训练4周后的平衡能力比较
训练前，两组患者COP的MOL和EA参数比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；
训练4周后，两组患者COP的MOL和EA参数均低于训练前，且观察组患者COP的MOL和EA参数均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组训练前和训练4周后COP的MOL和EA参数比较（±s）
表2 两组训练前和训练4周后COP的MOL和EA参数比较（±s）
注：与同组训练前比较，*P＜0.05
组别观察组（n=49）对照组（n=49）t值P值MOL训练前 训练4周后EA训练前 训练4周后273.62±13.45 269.54±18.51 1.248 0.215 95.42±8.78*129.50±10.53*17.400 0.000 998.57±25.27 997.86±32.54 0.121 0.904 481.29±32.43*673.75±50.25*22.526 0.000
2.3 两组患者训练前和训练4周后的心理状态比较
训练前，两组患者HADS中焦虑、抑郁评分及总分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；
训练4周后，两组患者HADS中焦虑、抑郁评分及总分均低于训练前，且观察组患者HADS中焦虑、抑郁评分及总分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组训练前和训练4周后HADS评分比较[（±s），分]
表3 两组训练前和训练4周后HADS评分比较[（±s），分]
注：与同组训练前比较，*P＜0.05
组别焦虑评分训练前 训练4周后抑郁评分训练前 训练4周后观察组（n=49）对照组（n=49）t值P值10.52±2.29 10.46±2.17 0.133 0.894 4.62±0.58*7.29±1.03*15.811 0.000 7.23±0.87 7.38±1.12 0.740 0.461 3.39±0.73*5.20±0.99*10.300 0.000 HADS总分训练前 训练4周后17.75±2.05 17.84±3.32 0.161 0.872 8.01±1.43*12.49±3.51*8.274 0.000
原发性BPPV是指头部运动到某一特定位置时出现的短暂眩晕症状，患者经耳石复位治疗后有效率可达71%以上，但部分患者仍会出现残余症状[9]。原发性BPPV复位后残余症状最长可持续数月，若持续存在不但会使患者产生焦虑、抑郁等情绪反应，还可增加患者跌倒的发生风险。目前关于原发性BPPV复位后残余症状的发生机制尚不十分明确，其原因可能涉及复位不彻底、少量耳石碎片残留、耳石器发生病变、中枢未完全代偿、其他前庭疾病、精神情绪因素等，大多数学者更倾向认为耳石器发生病变致功能障碍及情绪调节紊乱为原发性BPPV复位后残余症状发生的主要原因[10]。
本研究结果显示，训练4周后，观察组患者的DHI、VADL评分、HADS总分、COP的MOL、EA参数均低于对照组（P＜0.05），表明虚拟现实技术联合Cawthorne-Cooksey前庭康复训练的效果比常规Cawthorne-Cooksey前庭康复训练更好，患者眩晕残障症状、焦虑及抑郁情绪均得到更好地改善，平衡能力和日常活动能力得到更好地提升。由于虚拟现实技术联合Cawthorne-Cooksey前庭康复训练以常规的Cawthorne-Cooksey前庭康复训练内容为基础，以虚拟现实技术辅助前庭康复训练系统软件进行指导和训练，能避免常规康复训练的单调性和乏味性，在训练过程中系统通过不同场景变化、声光反馈效果等产生极其逼真的立体视觉和听觉线索，使患者处于虚拟环境中，并依据头盔显示器中的提示进行眼、头、腰、协调运动，完成姿势稳定性等Cawthorne-Cooksey前庭康复训练内容，最后还能依据人机交互功能对患者训练完成情况进行打分，使患者产生游戏感，增加了前庭康复训练的趣味性和患者的依从性[11]。同时，训练过程中先进行入门适应级别训练，再进行巩固提升级别训练，先易后难，循序渐进，逐步巩固和提升了患者的前庭康复训练效果[12]。可见，虚拟现实技术联合Cawthorne-Cooksey前庭康复训练克服了常规康复训练的枯燥、费时、效果欠佳等不足之处，使训练过程具有较强的沉浸感、挑战性和娱乐性，患者乐于参与其中，更愿意主动参与训练和坚持训练，提高了康复训练效果。该训练方式对训练场地的时间和空间没有明显限制，对陪护人员没有特殊要求，尤其适合出院后居家训练。
综上所述，虚拟现实技术联合Cawthorne-Cooksey前庭康复训练在原发性BPPV患者复位后康复中的应用可有效减轻患者眩晕症状，改善焦虑及抑郁情绪，并提升患者的日常活动能力和平衡能力，康复效果较好。
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