林静丽
并发症预防护理是重症监护室(ICU)老年重症病人临床护理中的重点内容，有研究显示，年龄是ICU重症病人出现相关并发症的高危因素之一，且并发症是ICU老年重症病人临床疗效与康复进程的独立影响因素[1-3]。ICU常见并发症有肺部感染、导管相关性感染(catheter-related infection,CRI)、静脉血栓栓塞症(VTE)、失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)及压力性损伤(pressure injury,PI)等，其中IAD发生率高达20%～42%，VTE发生率超过30%，因老年重症病人机体功能退化、免疫力低下，并发症发生风险更大[4-5]。临床针对ICU常见的并发症或不良事件提出了一系列针对性措施，并强调加大并发症预防护理管理力度，但尚未形成完善的并发症预防护理质量敏感指标，难以为并发症预防护理质量评价及改进提供相应依据。本研究构建并发症预防护理质量敏感指标，并探究其在ICU老年重症病人中的应用效果，现报告如下。
1.1 研究对象 选择我院ICU 2020年1月—2021年9月收治的80例老年重症病人为研究对象。纳入标准：符合ICU收治标准；
年龄≥60岁；
经临床治疗，生命体征稳定；
入住ICU时间≥1周；
入住ICU前无相关并发症；
家属对研究项目知情，且自愿参与。排除标准：患有可能诱发并发症的相关疾病；
临床资料缺失；
既往有认知、沟通或肢体功能障碍；
因死亡等原因退出研究。随机将病人分为对照组与观察组各40例。对照组男24例，女16例；
年龄(70.32±2.48)岁；
疾病类型为循环系统疾病13例，呼吸系统疾病12例，神经系统疾病5例，其他疾病10例。观察组男22例，女18例；
年龄(70.94±2.26)岁；
疾病类型为循环系统疾病11例，呼吸系统疾病13例，神经系统疾病5例，其他疾病11例。两组病人性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法 对照组采取常规护理管理模式。①常规护理培训：通过集中授课、演示操作等形式开展并发症预防护理培训，培训内容包括并发症风险评估、置管规范操作、管道管理、促排痰护理等，培训课时为20课时，培训完成后现场提问考核，不合格者继续受训直至通过考核。②并发症预防护理管理：结合ICU重症病人护理规范、各类并发症预防护理指南制定并发症预防护理路径表，细化预防护理措施、护理效果评价指标，督促护士按路径表开展预防护理，并对预防护理执行情况、反馈结果进行记录；
科室护士长对护士并发症预防护理表现进行评价，明确问题并提出改进方法，督促护士改进。观察组在对照组基础上基于并发症预防护理质量敏感指标实施并发症预防护理，具体如下。
1.2.1 构建并发症预防护理质量敏感指标
1.2.1.1 组建初级条目池 ①文献搜集。检索数据库有PubMed、Medline、美国指南网、中国指南网、中国知网、万方数据库、维普数据库等中外数据库。中文检索词为“重症监护室、老年重症病人/老年病人、并发症/肺部感染/静脉血栓栓塞症/非计划性拔管/失禁性皮炎/压力性损伤、预防护理/护理管理”。英文检索词为“ICU,elderly critically ill/elderly patients,complications/pulmonary infection/venous thromboembolism/unplanned extubation/incontinent dermatitis/stress injury,preventivecare/nursing management”。中英文检索样式为“ICU+老年重症病人+并发症+预防护理”“ICU+elderly critically ill patients +complications+preventive care”。研究人员按以上检索样式选择关键词在相应数据库检索文献，共得到相关文献54篇。②文献筛选。文献纳入标准：发表时间为2017年至今，发表于省级以上期刊，文献内容完整且有数据支持。剔除标准：重复或类似文献，低质量期刊文献。经筛选得到文献38篇。③指标提取。研究人员对筛选后的文献进行阅读，提取ICU老年重症病人并发症预防护理质量敏感指标，得到一级指标3个、二级指标14个、三级指标40个。
1.2.1.2 设计函询问卷 本研究结合初级条目池设计第1轮函询问卷，问卷包括函询致谢信、问卷正文、函询对象情况调查3个部分。函询致谢信包括研究目的、背景、方法及注意事项等。问卷正文主要调查函询对象对指标条目的重要性评价，问询格式为“您认为如何评价指标XXX的重要性？”，对应选项有“A.完全不重要；
B.不重要；
C.有点重要；
D.重要；
E.非常重要”。函询对象情况调查部分包括一般情况调查、熟悉程度、判断依据，一般情况调查有“年龄”“工作时间”“学历水平”等，熟悉程度(Cs)有“很熟悉”“较熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”5个选项，判断依据(Ca)有“实践经验”“理论分析”“参考国内外数据”“直观感觉”4个方面，每个方面对应“大”“中”“小”3个选项[6-8]。
1.2.1.3 开展德尔菲法函询 本研究从我院选择高年资护士及医生共12人组建函询组。纳入标准：工作年限≥8年；
对函询内容感兴趣，且能积极参与函询。函询组组员年龄(35.59±2.48)岁；
学历水平为本科8人，研究生及以上4人；
工作年限(10.39±1.28)年；
职务为护士7人，护理管理人员4人，医生1人。本研究共进行了3轮函询，包括开放式第1轮函询、评价式第2轮函询、重审/复核式第3轮函询。①开放式第1轮函询。本研究采用第1轮函询问卷开展开放式函询，确定函询方式为电子邮件，函询调查周期为7 d，调查人员通过电子邮件发送函询问卷后，通过电话或微信等形式通知函询对象接收邮件，并向其说明问卷调查周期及其他注意事项；
问卷发放第7天，调查人员对返回的邮件进行整理，包括统计重要性评分、计算变异系数，并剔除重要性评分<3.5分、变异系数>0.25的指标，对各指标对应意见进行整理，据此完善、修订指标。②评价式第2轮函询。调查人员根据第1轮函询结果及意见对并发症预防护理质量敏感指标进行修订后，替换第1轮函询问卷中正文内容，并删除函询对象情况调查部分，进而得到第2轮函询问卷。按第1轮函询相同流程开展评价式第2轮函询，对函询结果、函询意见进行整理，并对指标进行修订。③重审/复核式第3轮函询。调查人员将2轮函询后所得指标以电子邮件形式反馈至函询对象，由其核对修订指标是否能反映其意见，并及时与调查人员交换意见，以实现对指标的进一步完善、修订[9-10]。
1.2.1.4 整理函询结果 ①函询积极性与权威度。采用问卷回收率评价函询对象的积极性，每轮函询发放问卷12份，回收有效问卷12份，问卷回收率均为100%，积极性系数为1.00；
函询对象权威度(Cr)=(Cs+Ca)/2[11-13]，2轮Cr=(0.902+0.914)/2=0.908。②函询意见协调度。采用变异系数、肯德尔和谐系数(W)对函询意见协调度实施评价，本研究第1轮、第2轮函询意见协调度W值分别为0.383，0.418，比较差异有统计学意义(P<0.05)。③敏感指标函询结果。本研究通过3轮函询筛选、评价，最终得到的并发症预防护理质量敏感指标包括一级指标3个、二级指标12个、三级指标37个，指标重要性评分、变异系数见表1。
表1 并发症预防护理质量敏感指标重要性评分及变异系数
1.2.2 并发症预防护理质量敏感指标的应用 本研究基于并发症预防护理质量敏感指标制订护理培训计划，结合过程指标确定培训内容，根据结果指标确定培训考核方式及内容；
根据并发症预防护理质量敏感指标确定ICU老年重症病人并发症预防护理方案，确定预防护理分为风险评估、并发症预防护理、并发症预防教育3个部分。根据三级指标细化护理项目，并结合指标对预防护理措施执行率进行评价，采用结果指标下设二级指标、三级指标评价并发症预防护理效果，据此明确护理问题，确定护理改进措施。
1.3 评价指标 ①并发症发生率：研究人员通过对既往ICU收治老年重症病人资料实施回顾性分析，对ICU老年重症病人并发症种类及发生例数进行统计分析，按发生率排序选出前5位，得到ICU老年重症病人常见并发症有肺部感染、VTE、CRI、IAD及PI。并发症预防护理质量敏感指标应用1周后，统计出现上述并发症的病人例数，计算并发症发生率[14-15]。②康复进程：ICU老年重症病人康复进程评价指标包括ICU入住时间、总住院时间。护理人员对ICU老年重症病人临床资料实施分析，获取病人出入ICU时间、出入院时间，据此计算病人ICU入住时间、总住院时间，时间越短则表明康复进程越快，指标应用效果越佳[16]。
表2 两组病人并发症发生率比较
表3 两组病人康复进程比较 单位：d
李梦蝶等[17-18]研究显示，ICU危重症病人并发症发生的危险因素有高龄、机械通气时间、营养状况、入住ICU时间、抗菌药物使用等，且研究证实，ICU老年重症病人并发症发生风险约为中青年病人的1～5倍。当前临床对相关并发症于ICU老年重症病人的危害性有充分认识，且提出了相关预防护理对策，但护理质量仍有待改进。
3.1 并发症预防护理质量敏感指标科学性、适用性强 本研究以文献回顾分析法、德尔菲函询法构建并发症预防护理质量敏感指标，所选函询人员相关领域工作经验丰富，工作积极性系数为1.000、权威度为0.908，提示函询对象可靠性强，能保证函询结果可信度。本研究函询指标重要性评分为3.72～4.46分，变异系数为0.085～0.215，且第1轮、第2轮函询意见协调度W值分别为0.383，0.418，比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示函询结果可靠，保证了其在ICU并发症预防护理中的适用性及科学性[19-21]。
3.2 敏感指标的应用可减少并发症发生 本研究在ICU老年重症病人护理中应用并发症预防护理质量敏感指标，结果显示，观察组病人肺部感染、CRI、VTE等并发症发生率为2.50%，低于对照组的20.00%(P<0.05)。本研究结构指标下设护理组织管理、护理教学培训2个二级指标，能实现对ICU并发症预防护理流程及管理制度的完善，有助于提升护士岗位胜任力，强化并发症预防效果。本研究过程指标下设二级指标包括风险评估、预防护理、健康教育3个方面，通过健康教育能强化病人或家属对ICU并发症发生现状、危害性及预防护理的认知，有助于提高护理配合度，而风险评估为ICU老年重症病人并发症分级预防护理提供依据；
同时，还明确了各类并发症预防护理措施，能保证护理质量评价的针对性，进而强化并发症预防护理效果，有助于减少并发症发生。
3.3 敏感指标的应用可促进康复进程 本研究在ICU老年重症病人护理中应用并发症预防护理质量敏感指标，结果显示，观察组病人ICU入住时间为(9.51±1.42)d、总住院时间为(12.04±2.34)d，均短于对照组(P<0.05)。临床研究发现，并发症是ICU重症病人康复进程或预后的主要影响因素之一。本研究采用并发症预防护理质量敏感指标体系对ICU老年重症病人开展并发症预防护理管理，通过并发症风险评估、预防护理等措施能实现对并发症的有效预防干预，降低出现并发症的风险，为病人康复提供保障，改善康复效果。同时，本研究将入住ICU与住院时间2个康复进程评价指标纳入结果指标，据此评价并发症预防护理质量，能强化医务人员对该指标的关注，并据此评价临床护理质量、改进临床护理工作，从而实现加快康复进程的预期。
3.4 研究局限性与潜在偏倚 研究局限性与潜在偏倚主要集中在两个方面：①本研究函询专家力量不足。本研究仅选取了12名相关领域医务人员组建函询专家组，整体工作年限较高，且权威度表现出色，但函询专家组整体规模偏小，而一般认为函询专家人数应在13～15人，难以保证函询结果的代表性，可造成潜在偏倚；
后续可扩大函询专家遴选范围、增加专家人数，深化研究内容，以消除潜在偏倚，巩固研究结论。②指标应用样本小且取样范围受限。本研究验证指标体系的样本量仅80例，且均来源于同一所医院，未能实现“大样本、多中心”的取样原则，造成潜在偏倚；
后续研究可联合其他地区、不同级别医院对指标体系进行验证，以消除偏倚，明确指标体系在临床护理中的应用效果，为其改进或完善提供参考。
综上所述，德尔菲法构建的并发症预防护理质量敏感指标体系结构完整且科学性强，其在老年重症病人并发症预防护理中应用，能强化并发症预防护理干预效果，降低并发症发生率，促进康复进程。
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